1、高血压和糖尿病患者健康管理服务规范及考核方法解读工作要点与工作要点与 服务要求服务要求 高血压和糖尿病患者健康管理服务规范高血压和糖尿病患者健康管理服务规范 工作要点与服务要求工作要点与服务要求1怎么做怎么做怎么考核怎么考核规规范范2 高血压患者健康 管理服务规范解读一一3一、服务对象一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者4个别指导个别指导二、服务内容二、服务内容随随访访评评估估分分级级管管理理高高血血压压筛筛查查阶段阶段1阶段阶段2阶段阶段 3健健康康体体检检分分类类干干预预5阶段1. 高血压筛查n目的目的: :识别高危人群，检出高血压患者识别高危人群，检出高血压患者n筛查途径：筛查
2、途径： l首诊测血压首诊测血压: :辖区辖区3535岁常住居民岁常住居民l利用各种途径检出（建档、体检、家访等）利用各种途径检出（建档、体检、家访等）l 高危人群建议每半年测量一次血压高危人群建议每半年测量一次血压n筛查主要有四类人群：筛查主要有四类人群：高高血血压压筛筛查查一般人群一般人群高危人群高危人群疑似患者疑似患者确诊患者确诊患者6浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段阶段1.1.高血压筛查流程高血压筛查流程7高血压筛查高血压筛查-注意问题注意问题责任意识规范测量血压明确高血压诊断标准高危人群纳入高危管理8 提高提高新建或更新、添加健康档案新建或更新、添加健康档案完整填写高血压档案与评估完
3、整填写高血压档案与评估资料资料高血压患者随访高血压患者随访服务记录表服务记录表对确诊的高血压、对确诊的高血压、高危人群高危人群阶段阶段2.2.分级管理、随访评估、分类干预分级管理、随访评估、分类干预9注意：健康档案建立与更新技巧注意：健康档案建立与更新技巧 关键是如何提高团队与居民- 说服居民 当你患有急病或慢性病当你患有急病或慢性病- 快速掌握你健康问题的发生、发展和变化；快速掌握你健康问题的发生、发展和变化； 尤其对独居老人尤其对独居老人-通过健康在线与互动平台通过健康在线与互动平台 提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程加强责任意识、加强责任意识、明
4、确工作职责与明确工作职责与任务，相互合作任务，相互合作配合。配合。目的：方便你了解自己的病史和目的：方便你了解自己的病史和 健康的变动趋势健康的变动趋势医护团队医护团队10完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息化进行分层，以确定分级管理要求化进行分层，以确定分级管理要求11分分级级管管理理随随访访评评估估分分类类干干预预一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理紧急情况紧急情况一般情况一般情况控制满意控制满意 第一次不满意第一次不满意连续两次不满意连续两次不满意 所有健康教育所有健康教育确诊患者确诊患者阶段阶段2.2.分级管理、随访评估、
5、分类干预分级管理、随访评估、分类干预12质量管理质量管理心血管危险分层定义心血管危险分层定义影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并在的临床疾患高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。3低危低危中危中危高危高危很高危很高危15%30% 30% 10浙江省基本公共卫生服务项目培训心血管危险分层评估心血管危险分层评估其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压（血压（mmHgmmHg） 1 1级级SBP 140159SBP 140159或或DBP 9099 DBP 909
6、9 2 2级级SBP 160179SBP 160179或或DBP 100109DBP 100109 3 3级级SBP180SBP180或或BP110BP110无无低危低危中危中危高危高危1-21-2个其他危险个其他危险因素因素中危中危中危中危很很高危高危33个危险因素或靶个危险因素或靶器官损害器官损害高危高危高危高危很高危很高危临床并发症或合并临床并发症或合并糖糖尿病尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危11其他危险因素和病史12阶段阶段2 2-1-1. .分级管理分级管理-注意问题注意问题要求每年至少4次面对面的随访一： 心血管危险分层评估u浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进
7、，也是考核规范管理的重点内容 分级管理的内容u与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗16阶段阶段2 2-1-1. .分级管理分级管理-注意问题注意问题二 掌握高血压、糖尿病防治指南 及时收集病人信息 信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分析，为分级管理、随访评估、分类干预提供帮助，提高管理效果，降低心血管病事件的发生 17阶段阶段2.2.随访评估、分类干预随访评估、分类干预每次随访要进行全面评估，根据评估决定分类干预措施评估内容：症状与并存临床疾病、危险因素变化、辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。测量血压并评估是否存在危急情况： 紧急情况评估 非紧急情况评估18浙
8、江省基本公共卫生服务项目培训阶段阶段2-3.2-3. 分类干预分类干预根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预根据分级管理，进行按期随访血压控制血压控制情况情况和和/ /或或药物治疗情况药物治疗情况（不良反应、依（不良反应、依从性）从性）和和/ /或或新发并发新发并发症或并发症或并发症加重症加重干预措施干预措施满意满意和和稳定稳定和和无无按分级管理随访频按分级管理随访频率和内容随访率和内容随访一 次 不一 次 不达标达标或或有不良反应有不良反应或依从性差或依从性差和和无无调整降压药物，调整降压药物，2 2周内随访一次周内随访一次连续二次连续二次不达标不达标或或连续
9、两次药物不连续两次药物不良反应没有改善良反应没有改善或或有新发并有新发并发症发症/ /并发并发症加重症加重紧急处理并转诊，紧急处理并转诊，2 2周内主动随访转诊周内主动随访转诊情况情况19阶段阶段2.2.随访评估、分类干预需注意问题随访评估、分类干预需注意问题所有患者 明确控制目标 进行患者自我管理教育 与患者一起制定生活方式改进目标并实施 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊20阶段阶段2.2.随访评估、分类干预需注意问题随访评估、分类干预需注意问题 明确高血压及其合并危险因素的控制目标 提高非药物干预技能 规范降压治疗、药物常见不良反应及处理 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理
10、和双向转诊全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、提高诊治水平。212013年5月浙江省基本公共卫生服务项目培训23阶段2-3. 分类干预薄弱环节 随访频率不达标 药物治疗不规范 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊n随访方式：包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段阶段3. 3. 健康体检健康体检对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容： 城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容） 有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇
11、、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗22 糖尿病患者健康 管理服务项目规范23掌握掌握2 2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征药物治疗路径、控制目标和转诊指征掌握掌握2 2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容分类型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法熟悉熟悉2 2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标型糖尿病筛查
12、途径、服务流程、服务要求和考核指标熟悉熟悉2 2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求2 2型糖尿病管理型糖尿病管理-重点提示重点提示24浙江省基本公共卫生服务项目培训服务对象辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民25二、服务内容二、服务内容随随访访评评估估随随访访管管理理2 2型型糖尿糖尿病病筛筛查查阶段阶段1阶段阶段2阶段阶段 3健健康康体体检检分分类类干干预预262 2型糖尿病筛查型糖尿病筛查筛查对象：1、辖区内35岁及以上常住
13、居民-每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率2、2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有针对性干预，每年至少测量1次空腹和1次餐后2小时血糖3、对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理筛查目的：272 2型型糖尿糖尿病病筛筛查查一般人群一般人群高危人群高危人群首次发现异常首次发现异常2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状随机血糖有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或空腹血糖或空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl
14、）或）或葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.lmmol/L11.lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒、视力模糊视力模糊等急性代谢紊乱表现等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少空腹：至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以葡萄糖负荷：以7575克无
15、水葡萄糖（如含克无水葡萄糖（如含1 1分子水的葡萄糖则为分子水的葡萄糖则为82.582.5克）为负克）为负荷量，溶于水内口服荷量，溶于水内口服28 4 3 2 1采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖对首次发现空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L和和( (或或) )负荷后负荷后2 2小时小时/ /随机血糖随机血糖11.1moml/L11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定并做糖化血红蛋白测定不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上不具备糖尿病诊断条件
16、的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，级医院检查确诊，2 2周内随访转诊结果周内随访转诊结果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病为糖尿病 。对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症症/ /合并症筛查合并症筛查糖尿病诊断要点糖尿病诊断要点二、服务内容二、服务内容随随访访评评估估随随访访管管理理阶段阶段2阶段阶段 3健健康康体体检检分分类类干干预预强化管理强化管理常规管理常规管理满意满意初次初次第二次第二次危急危急30确诊糖尿病确诊糖尿病血糖不达标、有并发症血糖
17、不达标、有并发症或合并症，每月一次。或合并症，每月一次。管理内容：严密监测病管理内容：严密监测病情控制情况情控制情况对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患型糖尿病患者进行病情评估，每者进行病情评估，每年提供至少年提供至少4 4次面对面次面对面的随访的随访有条件的地区应根据有条件的地区应根据患者患者血糖控制和并发血糖控制和并发症症/ /合并症情况进行分合并症情况进行分级管理级管理 31随访评估随访评估每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面评估监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测首先测量空腹血糖首先测量空腹血糖和血压，评估是否和血压，评估是否存在危
18、急情况存在危急情况出现危险情况出现危险情况或不能处理的或不能处理的其他疾病其他疾病处理后紧急转处理后紧急转诊，诊，2 2周内主动周内主动随访转诊情况随访转诊情况不需紧不需紧急转诊急转诊继续常规继续常规随访评估随访评估32糖尿病高危人群判定标准糖尿病高危人群判定标准静态生活方式、静态生活方式、年龄年龄4545周岁、周岁、体重指数体重指数28kg/m28kg/m2 2的多的多囊卵巢综合征囊卵巢综合征患者等患者等33糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症/ /合并症合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症糖尿病相关合发症微血管并发症微血管并发症l 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l 糖尿病肾
19、病糖尿病肾病l 神经病变：感觉性包括足部损伤，神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等瘫等 高 血 压 ： 血 压高 血 压 ： 血 压130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊乱血脂紊乱 代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l 心血管病心血管病l 脑血管病脑血管病l 外周动脉疾病：下肢血管病变包外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡括缺血性溃疡34浙江省基本公共卫生服务项目培训服务流程35转诊指征转诊指征空腹血糖16.7mmol/L怀疑酮症或酮症酸中毒血糖3.9mmol/L怀疑低血糖收缩压180mmH
20、g和/或舒张压110mmHg怀疑高血压危象有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100次/分钟）怀疑糖尿病急性并发症体温超过39摄氏度有其他突发异常情况，如视力突然骤降怀疑新的并发症妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能处理的其他疾病362 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标项目项目目标值目标值 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）* * 空空 腹腹3.93.97.2 7.2 非空腹非空腹 10.0 10.0 HbAHbA1C1C（% %） 7.0 7.0 血压（血压（mmHgmmHg） 130
21、/80 1.0 1.0 女女 性性 1.3 1.3 TGTG（mmol/lmmol/l） 1.71.7LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.62.6合并冠心病合并冠心病 2.072.07 体重指数体重指数(BMI(BMI，kg/mkg/m2 2) )24 24 尿 白 蛋 白尿 白 蛋 白 / / 肌 酐 比 值肌 酐 比 值(mg/mmol)(mg/mmol)男男 性性2.5 (22mg/g)2.5 (22mg/g) 女女 性性 3.5 (31mg/g)3.5 (31mg/g)或尿白蛋白排泄率或尿白蛋白排泄率 20g/min (30mg/d)20g/
22、min (30mg/d) 主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/ /周）周） 150 150 37浙江省基本公共卫生服务项目培训健康体检对2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检基本体检项目(必需检查项目)p 常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等p 血糖检查p 对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表38（四）考核中发现的问题（四）考核中发现的问题高血压、糖尿病筛查责任心
23、不够分层评估资料信息化资料更新不及时随访中两次血糖控制不满意的没有转诊建议健康体检项目不规范：缺少足背动脉搏动电话随访中关键信息如血压等缺失档案的基本信息如电话号码等缺失随访频率不达标药物治疗不规范39二、 考核方法解读考核方法解读40高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率指标涵义指标涵义：考核本地区筛查发现并管理高血压患者的工作情况指标要求指标要求：东、中、西部地区高血压管理率的目标值分别为35%、33%和30%计算方法计算方法：高血压患者管理率=县（区）校正的高血压患者管理人数/县（区）辖区内高血压患者总人数100%。县（区）校正的高血压患者管理人数高血压患者管理人数=县（区）报送的辖区
24、内高血压患者管理人数（抽查两个机构核实的高血压患者管理人数/报送的高血压患者管理人数）辖区内高血压患者总人数辖区内高血压患者总人数=辖区内常住成年人口数成年人高血压患病率。患病率以全国患病率（18.8%）为主：如果省级有流行病学调查获得的5年以内的患病率，则使用全省患病率计分方法计分方法（3分分）：）：现场考核得分（2分）=高血压患者健康管理率/高血压健康管理率目标值2分。复合得分（1分）=1（5%/误差）；误差=地方自查考核高血压患者健康管理率-国家级现场考核高血压患者健康管理率；充许误差范围为5% 抽样方式抽样方式：社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供高血压患者健康管理档案记录、高血压患者健康
25、管理档案41高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率指标涵义指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开展高血压患者健康管理的工作情况考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开展高血压患者健康管理的工作情况指标要求指标要求：抽查的规范管理率60%计算方法计算方法：抽查的档案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的年内管理高血压患者人数100%。 （规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施分级管理、随访评估和分类干预、其中每年提供至少4次面对面随访和1次全面健康体检）和档案填写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）计分方法计分方法（5分分）：）：现场考核得分（3分）=抽
26、查的高血压患者规范管理率/60%3分-（不真实档案数1分），抽查的规范管理率60%，按规范管理率=60%计算，不真实档案数3，现场考核不得分。复合得分（2分）=2（5%/误差）；误差=地方自查考核高血压患者规范管理率-国家级现场考核高血压患者规范管理率；误差范围为5% 。抽样方式抽样方式：考核的每县（区）随机抽查20份高血压患者健康管理档案，不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查2014年档案补足。其中，满足抽查到10份不失访档案，通过电话、上门访视等形式，核对抽查档案的真实性，不真实档案按比例扣分。42抽查的高血压患者血压控制率抽查的高血压患者血压控制率指标涵义指标涵义：考核本地区通过实施高血
27、压管理的各项措施，管理人群血压控制的总体情况考核本地区通过实施高血压管理的各项措施，管理人群血压控制的总体情况。指标要求指标要求：血压控制达标值为140/90mmHg（收缩压140且舒张压90mmHg） 公式：公式：抽查的最近一次年内随访血压达标人数/抽查的年内已管理高血压人数100%。计分方法计分方法（5分分）：）：得分=抽查的高血压患者血压控制率/40%5分）。抽查的高血压患者血压控制率40%，按控制率40%计算，得5分。抽样方式：抽样方式： 核查不失访的真实档案中核查不失访的真实档案中2013年最后一次随访记录的血压控制情况。年最后一次随访记录的血压控制情况。 考核的每县（区），考核的每
28、县（区），采用随机入户测量和门诊测量相结合的方法采用随机入户测量和门诊测量相结合的方法，从辖区内已管理的，从辖区内已管理的高血压患者中随机抽查高血压患者中随机抽查10名，统一测量血压并记录。名，统一测量血压并记录。431、失访判断：、失访判断：未联系上、电话未接、电话错号、电话不存在；不知道自己/核查对象的患病情况；不知道/不记得自己/核查对象随访或体检情况；2、真实性核查、真实性核查：没有体检，与记录不符；没有随访，与记录不符；最后一次随访测量血压、询问用药情况、提供生活方式指导有意向与记录不符；3、规范性核查，判为不规范的几种情况：、规范性核查，判为不规范的几种情况：随访表、体检表不齐全、
29、不符合规范要求；体检记录中有未测量血压、现存主要健康问题空缺、健康评价错误、或危险因素不正确随访次数未达规范要求；最后一次随访记录中2项及以上空项、缺项、漏项或无血压值；连续两次血压控制不满意未按要求建议转诊；4、血压控制达标的判断、血压控制达标的判断最近一次随访空腹血压值140/90mmHg；高血压考核评分细则高血压考核评分细则44高血压健康管理核查表45真实性核查真实性核查失访情况核查失访情况核查46控制情况核查控制情况核查规范性核查规范性核查47糖尿病糖尿病患者健康管理率患者健康管理率指标涵义指标涵义：考核本地区筛查发现并管理2型糖尿病患者的工作情况指标要求指标要求：东、中、西部地区糖尿
30、病管理率的目标值分别为22%、20%和18% 计算方法计算方法：糖尿病患者管理率=县（区）校正的糖尿病患者管理人数/县（区）辖区内糖尿病患者总人数100%。 。县（区）校正的糖尿病患者管理人数糖尿病患者管理人数=县（区）报送的辖区内糖尿病患者管理人数（抽查机构核实的糖尿病患者管理人数/报送的糖尿病患者管理人数）辖区内高血压辖区内糖尿病患者总人数糖尿病患者总人数=辖区内常住成年人口数成年人糖尿病患病率。患病率以全国患病率（9.73%）为主：如果省级有流行病学调查获得的5年以内的患病率，则使用全省患病率 。 计分方法计分方法（3分分）：）：现场考核得分（2分）=糖尿病患者健康管理率/糖尿病健康管理
31、率目标值2分。 。复合得分(1分）=1（5%/误差）；误差=地方自查考核糖尿病患者健康管理率-国家级现场考核糖尿病患者健康管理率；充许误差范围为5%。 抽样方式抽样方式：社区卫生服务中心、乡镇卫生院提供的糖尿病患者健康管理档案记录、糖尿病患者健康管理档案 。48糖尿病糖尿病患者规范管理率患者规范管理率指标涵义指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照健康管理要求规范开展高血压患者健康管理的工作情况指标要求指标要求：抽查的规范管理率60%计算方法计算方法：抽查的档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的年内管理糖尿病患者人数100%（规范管理的含义：建档、定期随访管理（实施贵方评估和分类干预
32、，其中每年至少提供4次面对面随访、4次免费空腹血糖检测和1次全面的健康体检）和档案填写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）计分方法计分方法（5分分）：）：现场考核得分（3分）=抽查的糖尿病患者规范管理率/60%3分-（不真实档案数1分），抽查的规范管理率60%，按规范管理率=60%计算，不真实档案数3，现场考核不得分。复合得分（2分）=2（5%/误差）；误差=地方自查考核糖尿病患者规范管理率-国家级现场考核糖尿病患者规范管理率；误差范围为5%。抽样方式抽样方式：考核的每县（区）随机抽查20份糖尿病患者健康管理档案，不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查2014年档案补足。根据档案记录，其中
33、，满足抽查到10份不失访档案，通过电话、上门访视等形式，核对抽查档案的真实性，不真实档案按比例扣分。49糖尿病糖尿病患者血压控制率患者血压控制率指标涵义指标涵义：考核本地区通过实施考核本地区通过实施2型糖尿病管理的各项措施，管理人群血压控制的总体情况型糖尿病管理的各项措施，管理人群血压控制的总体情况。指标要求指标要求：空腹血糖控制达标值为7.0mmol/l，随机血糖控制达标值为10.0mmol/l公式：公式：抽查的最近一次年内随访空腹血糖（或随机血糖）达标人数/抽查的年内已管理糖尿病人数100%。 计分方法计分方法（5分分）：）：得分得分=抽查的糖尿病患者血糖控制率抽查的糖尿病患者血糖控制率/
34、35%5分），抽查的糖尿病患者分），抽查的糖尿病患者血糖控制率血糖控制率35%，按控制率，按控制率35%计算，得计算，得5分分 。抽样方式：抽样方式： 核查不失访的真实档案中核查不失访的真实档案中2013年最后一次随访记录的血糖控制情况。年最后一次随访记录的血糖控制情况。 考核的每县（区），采用随机入户测量和门诊测量相结合的方法，从辖区内已管理的考核的每县（区），采用随机入户测量和门诊测量相结合的方法，从辖区内已管理的糖尿病患者中糖尿病患者中随机抽查随机抽查10名名，统一测量血糖并记录。，统一测量血糖并记录。50糖尿病考核评分细则糖尿病考核评分细则1、失访判断：、失访判断：未联系上、电话未接、
35、电话错号、电话不存在；不知道自己/核查对象的患病情况；不知道/不记得自己/核查对象随访或体检情况；2、真实性核查：、真实性核查：没有体检，与记录不符；没有随访，与记录不符；最后一次随访评估4项目服务与记录不符；3、规范性核查，判为不规范的几种情况：、规范性核查，判为不规范的几种情况：随访表、体检表不齐全、不符合规范要求；体检记录中未测量血压、未测量血糖、足背动脉搏动、现存主要健康问题空缺、健康评价错误、或危险因素不正确随访次数未达规范要求；最后一次随访记录中3项及以上空项、缺项、漏项或无血糖值；连续两次血糖控制不满意未按要求建议转诊；4、血糖控制达标的判断、血糖控制达标的判断最近一次随访空腹血糖值7.0mmol/l；最近一次随机空腹血糖值10.0mmol/l；51糖尿病健康管理核查表52失访情况核查失访情况核查真实性核查真实性核查53达标情况核查达标情况核查规范性核查规范性核查54浙江省基本公共卫生服务项目培训
