1、ERCPERCP并发症及防治并发症及防治u内镜逆行胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP) 是一项融诊断和治疗于一体的微创内镜介入技术，是目前临床上对胰胆管疾病不可或缺的重要诊治手段uERCP属侵入性微创诊断及治疗技术u不可避免会带来一定的并发症，甚至严重并发症还会危及生命ERCP并发症u Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40国内ERCP并发症发生率并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）急性胰腺炎急性胰腺炎1164.31出出 血血461.71穿穿 孔孔70.26急性胆管炎急
2、性胆管炎381.41急性胆囊炎急性胆囊炎60.22结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿40.15其其 他他50.19诊断性诊断性2/623.23治疗性治疗性211/26298.03总总 计计213/26917.922006.52007.4. 全国全国14个中心，个中心，2691例患者，前瞻性研究并发症发生率例患者，前瞻性研究并发症发生率7.92%，胰腺炎，胰腺炎4.31%ERCP并发症u Am J Gastroenterol 2009, 104: 31-40国内ERCP并发症危险因素的多变量分析ERCP并发症的独立危险因素：女性、乳头旁憩室、并发症的独立危险因素：女性、乳头旁憩室、插管时间插管时间
3、10分钟、胰管进入导丝分钟、胰管进入导丝1次、针状刀预切开次、针状刀预切开危险因素危险因素校正校正OR值值95%CIP值值女性女性1.521.142.020.004乳头旁憩室乳头旁憩室2.021.492.7310分钟分钟1.511.082.100.016胰管进入导丝胰管进入导丝1次次1.801.332.420.001针状刀预切开针状刀预切开2.701.425.140.002ERCPERCP常见并发症常见并发症u近期并发症u PEP、出血、穿孔、胆道感染、心肺并发症u远期并发症u 结石复发、置入支架移位、支架阻塞一、一、ERCPERCP术后胰腺炎术后胰腺炎u最常见的并发症u胰腺炎的发生率：平均4
4、%5u 高淀粉酶血症的发生率可达50%u多数轻型，个别重症可导致死亡术后胰腺炎危险因素术后胰腺炎危险因素 确定因素确定因素（经多数研究证实）（经多数研究证实）可能因素可能因素（仅少数研究证实）（仅少数研究证实）无关因素无关因素（全部研究均排除）（全部研究均排除）年轻患者女性有ERCP术后胰腺炎史复发性胰腺炎Oddi括约肌功能紊乱胰管括约肌切开乳头括约肌气囊扩张胰管显影困难插管预切开胆管未发现结石胆红素正常胰腺腺泡显影胰管细胞刷检操作中患者疼痛明显 内镜医生技术术前胆总管无扩张胆管括约肌切开乳头周围憩室胰腺分裂造影剂过敏Martin L Freeman.Gastrointestinsl endo
5、scopyu尽可能减少反复插管损伤乳头u 乳头切开刀不宜大面积接触乳头，乳头切开使用切割电流，少应用电凝，局部出血时可使用电凝u适当的乳头大切开u 有报道，不施行EST，单纯气囊扩张，PEP发生率高u 推荐：小切开气囊扩张u减少内镜操作的时间（20-25 min）术后胰腺炎预防方法术后胰腺炎预防方法术后胰腺炎预防方法术后胰腺炎预防方法u不能深插或向右侧行走，进行方向调整u如插管仍不成功，不能盲目注射造影剂，而改用导丝探路引导插管u 容易造成乳头水肿u X线下视野模糊不清u 胰管显影u术后鼻胆管引流u 有效地引流胆汁，减轻ERCP术后胆管、胰管内的压力，有利于胆汁、胰液的正常引流u 减少ERCP
6、术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症的发生ERCP并发症药物预防ERCP术后胰腺炎的Meta分析NSAIDs直肠内给药可降低直肠内给药可降低ERCP术后胰腺炎发生率术后胰腺炎发生率ERCP并发症药物预防ERCP术后胰腺炎的Meta分析预防性使用奥曲肽不能降低预防性使用奥曲肽不能降低ERCP术后胰腺炎发生率术后胰腺炎发生率预防性使用预防性使用糖皮质激素糖皮质激素不能降低不能降低ERCP术后胰腺炎发生率术后胰腺炎发生率质疑质疑uNSAIDS药物在预防PEP中的临床应用，其研究还存在一定的局限性，至今尚无预防性使用任何一种药物被列为共识u严控适应症、改进器械、熟练操作才是最大限度降低PEP发生的重要因素ER
7、CPERCP术后胰腺炎的处理术后胰腺炎的处理u轻型一周左右可恢复u重症需ICU监护，器官功能支持二、二、ERCPERCP术后出血术后出血u即刻性出血u 插镜损伤上消化道，EST术中出血，易于发现并及时处理u迟发性出血u EST时无出血或有出血已经内镜止住，EST术后24h，数天甚至数周又发生的出血u技术因素：插镜技巧不当、 切速失控、切缘凝固不足等u疾病因素：严重的黄疸、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体药物应用者等u机械因素：操作粗暴、有重复较大结石取出、机械碎石、切缘焦痂过早脱落等ERCPERCP术后出血的危险因素术后出血的危险因素ESTEST后出血后出血u大出血u 球囊
8、压迫止血、电凝止血、钛夹止血u DSA、手术u中度出血u 应先完成乳头肌切开术，大多数病人出血可自行止血 u迟发性出血u 十二指肠镜下止血ERCPERCP术后出血防治措施术后出血防治措施u进镜要点u 食管平直进镜，充分暴露贲门；u 胃腔内充分抬大钮，充分注气，将侧视镜转变成“直视”镜，沿小弯进镜；u 胃窦、幽门处呈落日征u 球降部循腔进镜，UP、右旋、拉镜，X线显示倒“ 7 ”字形ERCPERCP术后出血防治措施术后出血防治措施u乳头切开时应保证切开方向的准确性u对于术前严重内科疾患的，应纠正至最佳状态 u结石拖出胆总管下段时应避免暴力造成乳头二次损伤撕裂组织出血u术前准备好局部喷洒1：100
9、00肾上腺素溶液，电凝器，金属钛夹等止血措施，以免出血时错过最佳止血时间u术后禁食24 h，必要时应用止血药插乳头的技巧插乳头的技巧选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管乳头切开的范围乳头切开的范围出血出血止血止血乳头区血供乳头区血供止血夹止血止血夹止血三、三、ERCPERCP术后穿孔术后穿孔u严重并发症，死亡率16% 18%u发生率0.4% 1%u穿孔类型u 后腹膜穿孔（乳头）u 腹腔内穿孔（贲门、球部等）乳头区解剖乳头区解剖穿孔原因穿孔原因u十二指肠侧壁穿孔：粗暴的内镜操作u十二指肠乳头周围穿孔：不恰当的乳头插管和切开u 胆总管远端穿孔：导丝等器械操作引起u穿孔的解剖因素有乳头狭窄、扁平
10、乳头、乳头旁憩室、毕式胃切除术后等ERCPERCP术后穿孔的诊断术后穿孔的诊断u术中异常发现u逐渐加重的腹痛、腰背部疼痛和发热 uCT示后腹膜积气u腹平片隔下游离气体穿孔穿孔膈下游离气体膈下游离气体后腹膜积气后腹膜积气穿孔预防穿孔预防u插镜、插管时手法轻柔，遇有阻力时，应仔细观察后再进行下一步操作uEST注意事项u 沿十二指肠乳头壁内段1112点方向切开u 电切时电流不宜过高，脚踏电切开关以秒计算，逐渐多次切开u助手与术者密切配合，接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧，避免过快切开，避免“拉链式”切开u 浅插入，轻拉弓u 严防乳头切开超过冠状带，若是憩室旁乳头不宜大切开u及时发现和诊断，建立通畅的
11、胆道和胃肠引流是治疗成功的关键切开11-12点方向 切开至皱襞 切开成功切开的配合治疗治疗u立即停止操作u立即放置鼻胆管引流u立即放置胃管行胃肠减压u广谱抗生素预防感染u如出现持续发热、白细胞升高应及时转外科手术四、胆道感染四、胆道感染u急性化脓性胆管炎u急性胆囊炎u发生率1% 5%u严重着导致死亡u造影方法、消毒不严格uEST未能将胆管胰管段完全切开、切口过于水肿、胆管内结石未完全取尽甚至嵌顿u恶性梗阻者，支架引流不畅或鼻胆管引流不畅u胆管支架引流范围小于全肝的40u未能及时置放引流管uENBD引流失败或引流不畅可能原因可能原因防治措施防治措施u乳头括约肌适度的“大”切开，保证EST取石术后
12、胆道的通畅u结石一次不能取尽的应放置鼻胆管引流u胆管内不要注入过多的造影剂，尤其是胆管结石合并感染的患者 u术前和术后使用抗生素四、其他少见并发症四、其他少见并发症u胆管粘膜穿透u 导丝穿过胆管粘膜层，在粘膜层与肌层间沿胆总管方向上行u结石嵌顿u 网篮取石中，由于网篮套取结石过大或者十二指肠乳头切开过小，导致套取结石引起胆管内嵌顿u导丝或器械折断滞留胆管u 出现该种并发症的机率很小，主要原因是器械的重复使用ERCPERCP并发症的预防并发症的预防u严格掌握适应症，尽量避免诊断性ERCPu严格掌握手术时机，非急诊手术应完善术前检查ERCPERCP并发症的预防并发症的预防u完善术前讨论与谈话u ERCP不是简单的内镜检查u ERCP的风险不比手术小操作预防操作预防u术前充分评估患者状况，对高危患者如不能很快完成操作应及时终止u一旦开始插管应尽量减小对乳头的损伤u尽量避免胰管显影u严格掌握预切开指征ERCPERCP并发症预防并发症预防u病例选择病例选择（严格掌握适应症）（严格掌握适应症） 避免不必要的避免不必要的ERCPERCP是减少是减少ERCPERCP并发症发并发症发生的最有效的方法生的最有效的方法uERCPERCP名言名言-最不能从最不能从ERCPERCP中获益者，最中获益者，最容易发生胰腺炎容易发生胰腺炎Prof.P .B. Cotton
