1、恶 性 肿 瘤 的 防 治 恶性肿瘤在世界各国都是一个严重的公共卫生问题，虽说肿瘤的诊断、手术、放疗、化疗等都有较强的专业特点，应有肿瘤专业医生处理，但肿瘤更需要重视预防和早期发现；需要综合治疗和康复治疗；需要得到心理和社会层面的关怀；这些都是全科医学的内容。基层医师在肿瘤的一级预防和二级预防中的作用无可替代；而善终服务则必有赖于基层医师。基层医师可以说是肿瘤专科医疗的先导和后盾。引引 言言一、肿瘤严重危害人们的生命健康恶性肿瘤是一种严重危害人类生命与健康的常见病，其发病与死亡呈逐年上升的趋势。肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾 这8种癌症死亡人数约占全国癌症总死亡人数的80
2、以上，为我国癌症防治重点！肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾一、肿瘤严重危害人们的生命健康 据统计，我国每年新发恶性肿瘤约200万，死亡约140万例，现有恶性肿瘤患者约700万人，估计2010年癌症患者将达到1000万例。无论从发病人数、死亡人数、现症病人数来说。恶性肿瘤对社会而言是一个严重的公共卫生问题，而对民众而言是一个严重的社会问题。二、肿瘤病人需要的医学照顾是多方面的肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾 恶性肿瘤是一个严重危害人民健康的疾病，故诊断必须明确，为选择方案、估计预后，尚需做出明确的关于分期的判断，因此常需要借助于实验室检查，甚至一些侵入性检
3、查。当然都应有专科医生完成，恶性肿瘤的治疗，无论是手术治疗、放疗治疗、化学治疗、生物治疗同样亦需要专科医师实施。 但是专科医疗事实上决不能涵盖肿瘤病人及其家庭、乃至社会所需要的全面的医疗照顾。二、肿瘤病人需要的医学照顾是多方面的肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾 恶性肿瘤严重威胁大众的身体健康，除专科治疗之外，大量的肿瘤防止工作、持续的医疗照顾，皆有赖于全科医疗服务。在这方面对基层医师而言，至少有以下十件事情要做：1.对病人身心的全面照顾 2.肿瘤的一级预防3.早发现、早诊断、早治疗 4.对癌前疾病与癌前病变的治疗与随访5.将病人导入有效的专科治疗，作为病人与专科医师沟通的桥
4、梁6.作为专科治疗的后盾 7.对康复期病人的指导8.关心病人的定期检查 9.促成康复病人回归社会10.对晚期病人的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾三、肿瘤病人需要身心两方面的照顾 由于现今肿瘤治疗的效果不尽如人意，许多病人发现过晚，治疗乏策，或是治疗后复发、转移，并常常导致病人丧失生命。更兼恶性肿瘤后期常有许多严重的症状如疼痛、出血等等，常使人们不寒而栗。许多病人 一旦得知患了肿瘤、甚至是被疑有肿瘤，便以感到巨大压力，甚至精神全面崩溃。于是身心不定、体力全无、饮食乏味、夜不能寐。或是焦虑烦躁、或郁郁不乐，甚至心灰意冷、更有因之而轻生的。肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤
5、病人需要身心两方面的照顾 中年人肩负着社会和家庭的责任，常表 现为精神危机感，心理状态以焦虑、忧郁为 主，并表现出强烈的求生欲望。癌症对病人的含义癌症癌症失去生命的危险失去生命的危险疾病影响疾病影响他人关系他人关系失去独立性工作失去独立性工作职业恐惧职业恐惧机体组成和功能不完整机体组成和功能不完整生命威胁生命威胁生活质量下降生活质量下降肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾三、肿瘤病人需要身心两方面的照顾癌症与家庭癌症癌症子女子女婚姻婚姻亲戚亲戚肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾三、肿瘤病人需要身心两方面的照顾肿瘤病人的心理变化否认否认疑惑疑惑决择决择正确对待正
6、确对待积极治疗积极治疗绝望消沉绝望消沉盲目自慰盲目自慰挫折挫折心理治疗心理治疗正确正确引导引导错误错误引导引导3-5d7-14d肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾三、肿瘤病人需要身心两方面的照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾三、肿瘤病人需要身心两方面的照顾心理变化1.希望：患者明知不可能但对治愈仍抱有希望。2.否认：显然已临终但不少病人仍对自己及别人否认这一事实。这对病人有好处。3.生气及敌视：常对医护人员发脾气，医护人员应劝说安慰病人，但医护人员自己千万不能发脾气，耐心十分重要。心理变化4.计价还价：病人为自己建立一个小目标，虽然体力不支，也还要努力去
7、做，病人从中也许能得到一点自我慰籍。5.压抑：常因体力日益恶化，治疗不见好转，与家庭隔绝以及经济拮据等原因所致。6.接受：经过一个或数个阶段的工作，一些病人接受了将要死去的现实，表现为淡漠、少言、只要不痛，将平静地走向死亡。这时要尽力做好医疗工作，加倍关心病人，努力维护病人“死的尊严”，直到最后。肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾三、肿瘤病人需要身心两方面的照顾 肿瘤病人需要的不仅仅是躯体的治疗，还需要心理上的安慰与治疗，及身心两方面的照顾 医生通常需要向病人介绍肿瘤的防治知识，向病人说明如今科技的进步，肿瘤可以治疗，有的病人甚至可望治愈，给病人以希望。尚可分析病人的病情、病
8、期，指出其对肿瘤治疗的有利条件等，以鼓励病人接受积极的治疗和争取最好的疗效。此外病人的家属、亲友给病人以精神上的支持，营造良好的治疗环境。当然亦须积极为病人安排转诊，给病人以减症治疗，对焦虑、抑郁的病人亦可给予一定的抗焦虑、抗抑郁的药物治疗。肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾三、肿瘤病人需要身心两方面的照顾病程不同阶段的心理照顾 1）诊断早期阶段：重在对病人的体贴、关怀和安慰，多做解释工作，循序渐进地让病人接受现实，配合治疗。 2）治疗阶段：医务人员给病人做解释、安慰工作，解除病人对治疗的恐惧心理，帮助病人解决遇到的困难，对治疗中的病人要细致观察，及时发现不良反应或病情变化予
9、以处理。 3）晚期阶段：更多的是解除病人的痛苦，关照、帮助病人，减轻病人对死亡的恐惧。肿瘤病人需要全面的医学照顾肿瘤病人需要全面的医学照顾三、肿瘤病人需要身心两方面的照顾 世界卫生组织癌症专家咨询委员会的报告称：三分之一的癌症可以预防亚健康慢性疾病癌肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先 恶性肿瘤的发生发展过程分为癌前期、原位癌、及浸润癌三个阶段。一般情况下，致癌因素作用，经过10年左右的癌前期恶变为原位癌，原位癌可历时3-5年，在促癌因素作用下发展为浸润癌。随着肿瘤的浸润生长和转移，对器官和机体功能造成越来越大的影响，最终危及生命。肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治
10、应以预防为先一、肿瘤的一级预防病因预防一级预防措施是搞清病因，提高机体防癌能力，防患于未然。 “病因” 一级预防措施是针对致癌因素的。据目前所知，除了要防止空气、饮水、食物和工作场所的致癌剂外，改变生活方式中的吸烟，饮酒以及其他不良习惯等都是一级预防的重要内容。肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先一、肿瘤的一级预防消除致癌因素可以从以下三方面着手:1、控制致癌因子 对一些已经比较明确的致癌因素，如吸烟、职业暴露应采取各种措施进行控制。 2、对可疑致癌剂检测 对一些可疑的致癌剂进行检测。 一些致癌剂如黄曲霉素、芥子气、亚硝胺及亚硝酰胺类化合物、煤焦油、重油、煤焦油沥青、石油沥青等。 3、
11、寻找致癌剂 还有一些致癌剂很难一时搞清，但根据流行病学调查可以采取相应措施。如 1）饮水与肝癌已有充分流行病学的证据， 但迄今仍未获得水中何种致癌剂的证据。 2）乳腺癌与第一次足月产年龄有关， 3）低纤维摄取量与肠癌有关等， 可以先给予预防措施，去除危险因素，获得 流行病学证据，再寻找致癌剂 。肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先一、肿瘤的一级预防一些已知的致癌因素及其预防措施： 1）吸烟与肺癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、膀胱 癌有关。 预防措施： 戒烟 2）饮水污染和食物污染与食管癌、肝癌、胃癌有关。 预防措施：防止水源和食物污染，严格控制 和监测食物添加剂，提倡饮用优质 足量饮用水，改
12、变嗜吃盐腌、烟熏 食品的嗜好。 一、肿瘤的一级预防肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先3）乳腺癌和结肠癌与不良饮食习惯（高脂肪 高蛋白少纤维）有关。 预防措施：提倡多吃食物纤维，防止过多 摄入脂肪，控制肥胖。提倡食 用谷类、水果和蔬菜。 4）接触石棉、放射引起肺癌。苯可能与白血 病相关。 预防措施：避免接触石棉、放射物和苯等。5）病毒感染 乙型肝炎病毒与肝癌 人类乳头状瘤病毒（HPV）与宫颈癌 EB病毒与鼻咽癌 预防措施：疫苗接种一、肿瘤的一级预防肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先我国几种主要癌症一级预防措施： 1.肺癌 不吸烟、防污染、去氡砷和石棉2.肝癌 管水、改粮、防肝
13、炎3.胃癌 减盐、保鲜、戒酒、饮茶4.食管癌 饮水去胺、防霉去毒、戒除烟酒、 辅施钼锌肥、治疗增生5.乳腺癌 少脂肪、多锻炼、多吃蔬菜和豆制 品。 肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先一、肿瘤的一级预防职业性致癌物无机物类：砷及化合物、铬的6价化合物、石棉（滑石粉）；有机物类：苯、沥青、烟焦油等。芳香胺类：联苯胺烷化剂：芥子气、二氯甲醚煤液化、炼焦、炼铝、染料、橡胶、硬木家俱、靴鞋、钢铁造业等。肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先一、肿瘤的一级预防在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗（三早），以控制疾病的发展和恶化，防止疾病的复发或转化为慢性。肿瘤的防治应以预防为先
14、肿瘤的防治应以预防为先二、肿瘤的二级预防发病学预防二级预防 -是指致癌因子虽已侵入人体，但采取措施使其失去活性，丧失致癌作用，从而阻断肿瘤的发生。主要是早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现肿瘤病例主要依靠：（1）高危人群的筛检和普查 （2）健康体检肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先二、肿瘤的二级预防筛检要求筛检要求发病率、死亡率高，危害严重具有有效手段发现早期病变具有有效的手段根治病变于早期阶段，远期预后明显优于中晚期治疗符合低成本高效益的原则肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先二、肿瘤的二级预防 表1 1991年美国癌症协会推荐对无症状人群癌筛检建议 人群 检测方法 性别
15、年龄 频度乙状结肠镜 男和女 50岁以上 每35年， 根据医生建议大便隐血试验 男和女 50岁以上 每年肛门指诊 男和女 40岁以上 每年阴道涂片或 女 有性生活或 每年，如3次 附件检查 或18岁以上 阴性则按医嘱 不定期检查宫内膜组织 女 高危妇女* 取样肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先二、肿瘤的二级预防乳腺自我检查 女 20岁以上 每月乳腺物理学检查 女 2040 每3年 40以上 每年乳腺图 女 3539 基础调查 4049 每12年 50以上 每年胸部X线检查 不推荐痰细胞 不推荐健康咨询 男和女 20以上 每3年癌症检查* 男和女 20以上 每年 * * 未生育、肥胖、
16、不排卵、不正常阴道流血、雌激素治疗者。未生育、肥胖、不排卵、不正常阴道流血、雌激素治疗者。* * * 检查甲状腺、睾丸、前列腺检查甲状腺、睾丸、前列腺 、卵巢、淋巴结、口腔和皮肤、卵巢、淋巴结、口腔和皮肤。肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先二、肿瘤的二级预防警惕癌症的早期“危险信号”三、在日常诊疗活动中发现肿瘤的蛛丝马迹肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先身体任何部位的肿块身体任何部位的非外伤性溃疡，特别是经久不愈的不正常的出血或分泌物久治不愈的干咳、声音嘶哑和痰中带血长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦等而原因不明者大便习惯改变或有便血鼻塞、鼻忸，单侧头痛或伴有复视者黑痣突然
17、增大或有破溃出血者无痛性血尿 肿瘤名称癌前病变(状态)口腔癌口腔白斑、红斑食管癌食管重度增生、Barretts食管胃癌萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡乳腺癌 良性乳腺病、乳腺管内乳头瘤宫颈癌宫颈上皮非典型增生外阴癌外阴白斑大肠癌腺瘤样息肉皮肤癌日光性(光化性)角化病表表2 2 常见的恶性肿瘤的癌前病变常见的恶性肿瘤的癌前病变三、在日常诊疗活动中发现肿瘤的蛛丝马迹肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先肿瘤的防治应以预防为先三、在日常诊疗活动中发现肿瘤的蛛丝马迹性别性别年龄年龄推荐方针推荐方针男性男性20-3920-39每每3 3年进行有关癌症监测年进行有关癌症监测1 1次，
18、包括健康咨询及检查口腔、甲状腺、淋巴结、次，包括健康咨询及检查口腔、甲状腺、淋巴结、睾丸及前裂腺睾丸及前裂腺40-4940-49每年进行有关癌症监测每年进行有关癌症监测1 1次，除上述内容外，还应作直肠指检并检查前裂腺次，除上述内容外，还应作直肠指检并检查前裂腺5050岁以岁以上上同上述外，还应每年作大变潜血同上述外，还应每年作大变潜血1 1次，每次，每3-53-5年作乙状结肠镜检年作乙状结肠镜检1 1次次女性女性20-3920-39每每3 3年进行有关癌症监测年进行有关癌症监测1 1次，包括健康咨询及检查口腔、甲状腺、淋巴结及次，包括健康咨询及检查口腔、甲状腺、淋巴结及卵巢，另加乳腺自检每月
19、卵巢，另加乳腺自检每月1 1次，每次，每3 3年乳腺体检年乳腺体检1 1次，作乳腺次，作乳腺X X线摄片基础检查线摄片基础检查（35-3935-39岁），每年作宫颈涂片及盆腔检查岁），每年作宫颈涂片及盆腔检查1 1次，对次，对1818岁以上或有性生活的妇岁以上或有性生活的妇女，在连续检查女，在连续检查3 3年后，可由医生斟酌减少刮片检查的频度。年后，可由医生斟酌减少刮片检查的频度。40-4940-49每年进行有关癌症监测每年进行有关癌症监测1 1次，除包括上述内容外，还应增加：每年直肠指检次，除包括上述内容外，还应增加：每年直肠指检1 1次，每月乳腺自检次，每月乳腺自检1 1次，每次，每1-2
20、1-2年乳腺摄片年乳腺摄片1 1次，绝经期的高危妇女作子宫内膜次，绝经期的高危妇女作子宫内膜活检。活检。5050岁以岁以上上每年进行有关癌症监测每年进行有关癌症监测1 1次，除包括上述内容外，还应增加：每年大便潜血试次，除包括上述内容外，还应增加：每年大便潜血试验验1 1次，每次，每3-53-5年乙状结肠镜检年乙状结肠镜检1 1次，每年乳腺摄片次，每年乳腺摄片1 1次次表表3 3 不同性别无症状人群的癌症早期发现推荐方案（不同性别无症状人群的癌症早期发现推荐方案（ACS）肿瘤治疗过程中全面的持续的医疗照顾肿瘤治疗过程中全面的持续的医疗照顾一、转入有效地专科诊疗是基层医师的职责 当一个病人被怀疑
21、得了恶性肿瘤时，多数病人及其家属希望到专科医生那里去进一步检查。但基层医生可以利用自己掌握的信息，将病人推荐给对该病有经验的、技术与服务良好的、足资信任的专科医生，并为之联系。 当患者一时不能确诊时，可由基层医生应制定随诊计划，告诉家属继续检查的必要性，并监督执行。 肿瘤治疗过程中全面的持续的医疗照顾肿瘤治疗过程中全面的持续的医疗照顾二、全科医疗是专科医疗的后盾 肿瘤的治疗手段很多，当患者在第一阶段的治疗结束后，常出院回家，需要基层医生负责后续治疗 有些在家中可以做的后续治疗，基层医生应应及时发现诊疗中的问题向专科医生反应，争取专科医生的指导取得处理指导。 基层医生需处理一些治疗后的毒、副反应
22、。基层医师在肿瘤康复中的作用基层医师在肿瘤康复中的作用一、对肿瘤病人生活上的指导1.关心肿瘤康复期病人的饮食问题2.关于某些嗜好3.关于体育锻炼4.关于工作5.关于性生活问题基层医师在肿瘤康复中的作用基层医师在肿瘤康复中的作用二、对肿瘤康复期的病人仍应给予心理上的支持 肿瘤病人在初诊时多呈焦虑状态、十分紧张。基层医生应多予理解，并将肿瘤诊断与治疗的情况向病人详细说明，使病人树立信心、配合治疗。 一些确诊时已较晚，已无法根治的病人，大多呈抑郁状态，基层医师要实事求是的分析病情，将诊疗计划告诉患者以取得配合，必要时予抗抑郁治疗。 在对肿瘤病人进行心理疏导的同时还需为病人建立一个良好的心理支持环境，
23、此点至为重要。基层医师在肿瘤康复中的作用基层医师在肿瘤康复中的作用三、关心康复期病人的定期复查 肿瘤手术治疗、放射治疗或化学治疗后器官的功能常受到一定的影响，例如：1.胃癌术后 倾倒综合症2.肺癌术后 肺功能不全3.乳腺癌术后上肢淋巴水肿4.盆腔放疗 放射性肠炎5.化疗后 骨髓抑制6.鼻烟癌放疗涎腺萎缩 基层医师在肿瘤康复中的作用相当大的一部分病人治疗后可能复发或转移，需要定期复查，以便及早发现，给予干预。肿瘤病人治疗后的随访检查可由全科医师与专科医师结合进行，以便向病人做出全面的解释和指导。通常的近期检查2-3月复查，两年以后4-5月复查一次，即使5年以后我们仍建议半年或一年复查一次。三、关
24、心康复期病人的定期复查基层医师在肿瘤康复中的作用基层医师在肿瘤康复中的作用四、对晚期肿瘤病人的医学关怀 对这些病人的医学照顾的地方很多，而这些医学照顾也只能由基层医师进行，主要的方面有： 1.营养照顾 保证起码的热量供应及配比合理 2.注意病人的水电解质平衡紊乱 3.止痛 4.并发症的防治 5.整合家庭和社会的资源予以帮助 6.临终关怀基层医师在肿瘤康复中的作用五、对晚期肿瘤病人的疼痛治疗定时用药，不管病人是否疼痛镇痛药物三阶梯用药方案：第一阶梯：轻度疼痛，选用非阿片类止痛药物。第二阶梯：轻度至中度疼痛，选用非阿片类 止疼药+弱阿片类药物。第三阶梯：中度至重度疼痛 ，选用强阿片类止疼物物。谢谢！谢谢！
