1、 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理1 疾病概述 冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）或冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。 本病多发生于40岁以后，男性多于女性，脑力劳力者多见2 二、动脉粥样硬化病因1、血脂异常 7、家族史2、高血压 8、其他：年龄、性别、3、吸烟 饮食、性格等4、糖尿病5、肥胖6、缺少活动3 三、临床分型无症状型（隐匿型冠心病）心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型4 一、心绞痛 定义：是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。分稳 定型和不稳定型。 （一）病
2、因及发病机制 1、病因 最基本的是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和（或）痉挛 2、诱因 常因劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟等 3、发病机制 5 （二）临床表现 1、症状 以发作性胸痛为主要临床表现 （1）部位 位于胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指，或至咽、颈、下颌部。 （2）性质 压迫性或紧缩性、发闷，也可有烧灼感 （3）诱因 常因劳累、情绪激动而诱发 （4）持续时间 35分钟内渐消失 （5）缓解方式 休息或舌下含服硝酸甘油后数分钟内渐缓解 （6 6）发作时心电图：）发作时心电图：S-TS-T段压低或段压低或T T波低平、倒置波低平、倒置
3、 2、体征 平时无异常发作时自动停止原先的活动表情痛苦，出汗，心率、血压、心尖区出现S3、S4、SM。678 （三）辅助检查 1、心电图检查1)静息时EKG2)心绞痛发作时EKG：ST段下移或上抬3)心电图负荷试验：活动平板，踏车试验，阳性：ST段水平型或下斜型压 0.1mV持续2分钟。4)心电图连续监测（Holter） 2、放射性核素检查 3、超声心动图检查 4、冠状动脑造影910（四）治疗原则原则：改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗氧，治疗动脉粥样硬化。1、发作时的治疗： 休息 快作用的硝酸酯制剂-硝酸甘油2、缓解期治疗： 避免诱发因素。 抗心绞痛药物：硝酸酯制剂，受体阻滞剂， 钙通 道阻滞
4、剂，冠状动脉扩张剂， 右旋糖酐，中药， 其他：体外反搏，高压氧治疗 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA） 外科手术治疗：搭桥 运动锻炼疗法： 不稳定型心绞痛的处理： 住院治疗。11 二、心肌梗死 定义：是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。12 （一）病因和诱因 1、病因 冠状动脉粥样硬化，造成血管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立 。心肌严重而持久地缺血达2030mim以上冠状动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化引起相应部位心肌梗死的病理过程： 闭塞后20-30分钟 心肌少数坏死 1-2小时候 心肌凝固性坏死 2小时以后
5、肌溶肉芽组织形成 1-2周后 坏死组织吸收 6-8周 心肌纤维化 瘢痕愈合 根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化 2、诱因13 （二）临床表现 1、症状 （1）先兆症状 心绞痛，发作频繁，时间久，服硝酸甘油效果差 （2）疼痛 最早出现症状 静态下发生 与心绞痛类似，诱因不明显，范围大，难以忍受。 （3）全身症状 发热（疼痛发生后2048h,坏死物质吸收引起）、心动过速等 （4）胃肠道症状 （5）心律失常 室性心律失常最多 （6）低血压和休克 （7）心力衰竭 主要为急性左心衰竭 2、体征 心脏体征：心率快、心尖区S1，心尖区SM、心律失常、可有S4、S3奔马律、心包摩擦音.其他：血压
6、降低、肺部罗音14 （三）辅助检查 1、心电图1) 有特征性改变 坏死性异常深而宽的Q波、 损伤性ST弓背向上抬高 缺血性T波倒置2) 急性者有动态衍变3) 有定位和定范围的价值 2、实验室检查 1）血液检查：血白细胞、血尿肌红蛋白、血沉 2）肌钙蛋白I或T；心肌酶谱异常：CPK及其同功酶CPK-MB，AST， LDH及其同功酶LDH1/LDH21 3、放射性核素检查 4、超声心动图检查1516 （四）治疗原则及早诊治极为重要。1.原则：保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理严重的心律失常 泵衰竭和各种并发症 2.目的：保存生命，保护心功能17 病人护理
7、一、护理评估 （一）健康史 病因和诱因；既往史和现病史；个人史； （二）身体状况 （三）心理、社会状况 （四）辅助检查 二、护理诊断及合作性问题 三、护理目标18 四、护理措施 （一）一般护理 1、休息与活动 休息 环境安静，少刺激 心梗病人发病12h内绝对卧床休息 ，24h后在床上肢体活动，第3日在室内走动，第45日逐渐增加活动量，以不感到疲劳为限 2、饮食 低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、清淡易消化饮食。多吃蔬菜、水果，少量多餐，不宜过饱。禁酒、烟。避免茶、咖啡及过冷、过热、辛辣刺激性食物 3、给氧 25L/min 4、保持大便通畅19 （二）病情观察 （三）用药护理 1、硝酸甘油
8、片应用及护理 含用硝酸甘油护理注意点含用硝酸甘油护理注意点：1 1、使用前要注意硝酸甘油是否过期失效，备用药品最好半年、使用前要注意硝酸甘油是否过期失效，备用药品最好半年更换一次。更换一次。2 2、本药置于舌下含服，含服过程中若不断将含有硝酸甘油的、本药置于舌下含服，含服过程中若不断将含有硝酸甘油的唾液下咽将影响疗效。唾液下咽将影响疗效。3 3、观察疗效：、观察疗效：无效原因无效原因 长期使用产生耐药性长期使用产生耐药性 病情已发展成不稳定型心绞痛病情已发展成不稳定型心绞痛 疼痛为其他原因疼痛为其他原因 硝酸甘油过期失效硝酸甘油过期失效 4 4、观察副作用、观察副作用5 5、指导病人掌握发病规
9、律，在可能发作心绞痛之前数分钟用、指导病人掌握发病规律，在可能发作心绞痛之前数分钟用药，可以预防心绞痛发作。药，可以预防心绞痛发作。20 2、溶栓治疗及护理 在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注。 时间：时间：起病6小时内使用：溶栓治疗成功与否最关键的是要及早开始，越早越好，一般认为如心肌梗塞已超过6小时，则效果较差。 常用药：常用药：常用药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK） 用药途径用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种 缺点：缺点：溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血。此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常，但这种心
10、律失常发生时间较短，只要及时处理，不会危及生命。 21护理 1、迅速建立静脉通疲乏，保持输液通畅 2、心梗6h,50% 3、2h内出现再灌注性心律失常 4、血清CKMB（肌酸激酶同工酶 ）酶峰值提前出现（14h以内），或根据冠状动脉造影直接判断冠状动脉是否再通23（四）疼痛护理（五）心理护理 冠心病与冠心病与A型行为类型型行为类型（冠心病易患行（冠心病易患行为模式）有关为模式）有关24 行为医学将人的行为类型分为A、B、C、D四类，又称为性格类型，并已发现某些疾病的发展与特定行为类型有关，如有A型行为的人容易患心脏病，有C型行为的人则易患癌症。 “人属于哪种行为类型和血型无关，与遗传因素有关，
11、但后天是可以改变的。”25A型行为模式（type A behavioral pattern,TABP）是一种与冠心病的发生密切相关的行为模式。A型行为又叫“冠心病易发性行为”，其行为表现为做事动作快，想在尽可能短的时间内完成尽可能多的工作（具有时间紧迫感），大声和爆发性的讲话，喜欢竞争，对人怀有潜在的敌意和戒心。其核心行为表现为不耐烦和敌意。 在现实生活中，有这么一种人，做一件事总想一下子干完，不干完不踏实。他总觉得时间紧张，不够用；走起路来风风火火，上楼梯也是三步并两步；坐公共汽车，遇到交通拥挤车开得慢，他坐立不安，恨不得把司机换下来，自己开；若要排长队买东西，他宁可不买;做工作总要尽善尽美
12、，比别人好，让领导说不出什么；也不喜欢别人插手的工作，总觉得不如自己干得好；他有很强的竞争欲，也有很强的嫉妒心，人际关系也比较紧张。这种行为方式被称为：“A 型行为”。与之相对的行为方式则被称为 “B型行为”。26 B型行为是人中的极端型，是与A型行为相反的一种类型，缺乏竞争性，喜欢不紧张的工作，喜欢过松散的生活，无时间紧迫感，有耐心，无主动的敌意。 B型的人表现为没有大志，随波逐流、小心谨慎、甘居下游，在人群中最不爱发言、出头露面的多属于B型。27C型行为类型又称“肿瘤性格”，这种类型的人受过心理创伤和打击，常常压抑自己的悲哀，强作欢笑，因而容易罹患肿瘤。重病患者的配偶容易出现C型行为。28 D型行为则表现为个性孤僻、不爱与人交往，但也容易一时冲动。D型人免疫功能差，容易早衰，三十多岁的人长得好像四五十岁。这一类型者容易患精神疾病29（六）康复护理住院期、恢复期、维持期五、护理评价30 健康教育 1、指导病人养成良好的生活方式 2、指导病人合理饮食 （1）控制摄入总热量 （2）低脂 （3）低盐饮食 不超过4g/d （4）限制含糖食物的摄入 （5）三餐规律，避免暴饮暴食 （6）多吃新鲜蔬菜和水果。戒烟限酒。 3、指导病人的治疗 4、避免诱发因素 5、教会病人和家属紧急自救方法31
