1、创伤高级生命支持2创伤高级生命支持什么是什么是ATLS？ ATLS是一门如何快速安全有效的救治创伤病人的课程，此课程包括以下创伤救治的基本知识 快速准确的评价病人的基本状况 对病人进行生命复苏和稳定病情 合理安排病人转科转院（包括时机、方式、内容等） 确保向病人提供最佳的救护措施，并且在对病人进行基本状况评价、生命复苏以及转科转院的过程中保证这些措施实施的质量3创伤高级生命支持学习掌握学习掌握ATLS的必要性的必要性 随着社会的发展，创伤已成为年轻人群的第一随着社会的发展，创伤已成为年轻人群的第一死因，严重影响了社会生产力和社会经济的发死因，严重影响了社会生产力和社会经济的发展。所以，如何预防
2、创伤的发生和提高创伤的展。所以，如何预防创伤的发生和提高创伤的救治水平，是我们面临的艰巨任务救治水平，是我们面临的艰巨任务4创伤高级生命支持学习掌握学习掌握ATLS的必要性的必要性创伤后死亡高峰期创伤后死亡高峰期 第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤 第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多见于硬膜外、第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多见于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血 第三个高峰：创
3、伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、染、器官功能衰竭、MODSMODS等严重并发症等严重并发症5创伤高级生命支持学习掌握学习掌握ATLS的必要性的必要性创伤后抢救黄金时间创伤后抢救黄金时间 创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合合 强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低低6创伤高级生命支持ATLS的起源及发展的起源及发展 ATLS起源于起源于
4、19761976年年 19801980年年ATLSATLS课程在美国医师协会（课程在美国医师协会（ACSACS）的资助下第）的资助下第一次面向世界授课一次面向世界授课 现在全球每年有现在全球每年有24,00024,000名医生接受名医生接受ATLS课程的培训。课程的培训。ATLSATLS课程内容大概每课程内容大概每4 4年修订一次，并且增加一些实年修订一次，并且增加一些实际可行的新的评估治疗方案际可行的新的评估治疗方案 基于基于 ATLSATLS培训计划的基本概念培训计划的基本概念 ，又开创了，又开创了“Pre HospPre Hospital Trauma Life Support ”ita
5、l Trauma Life Support ”（PHTLSPHTLS），及针对护士的），及针对护士的“Advanced Trauma Care for Nurses ”(ATCN) Advanced Trauma Care for Nurses ”(ATCN) 7创伤高级生命支持ATLS原则原则创伤处理必须掌握三个原则：创伤处理必须掌握三个原则： 优先处理原则优先处理原则 不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则不必因诊断不明确而延误有效的治疗的原则 详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始时是不必需的时是不必需的 8创伤高级生命支持ATLS必须掌握的抢救技术
6、必须掌握的抢救技术对多发创伤的病人进行初级和二级评估对多发创伤的病人进行初级和二级评估建立病人的通气道并实施人工呼吸建立病人的通气道并实施人工呼吸成人和婴儿的经口腔成人和婴儿的经口腔/ /鼻腔气管插管鼻腔气管插管脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定脉搏血氧定量和呼气二氧化碳测定环甲膜切开术环甲膜切开术对休克病人的评估和处理，特别是威胁生命的出血对休克病人的评估和处理，特别是威胁生命的出血的识别的识别深静脉穿刺术深静脉穿刺术/ /静脉切开术静脉切开术胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔减压心包填塞的识别和心包穿刺心包填塞的识别和心包穿刺9创伤高级生命支持ATLS必须掌握的抢救技术必须掌
7、握的抢救技术 胸外伤在临床和影像学上的识别胸外伤在临床和影像学上的识别 腹腔灌洗、超声和腹腔灌洗、超声和CTCT对腹部病变的评价对腹部病变的评价 合并颅脑损伤病人的评估和治疗，包括合并颅脑损伤病人的评估和治疗，包括GlasgowGlasgow昏迷昏迷指数的使用和指数的使用和CTCT在颅脑损伤中的应用在颅脑损伤中的应用 头颅和面部外伤的体格检查头颅和面部外伤的体格检查 脊髓保护，以及脊髓损伤的临床和影像学评估脊髓保护，以及脊髓损伤的临床和影像学评估 骨骼肌肉系统损伤的评估和处理骨骼肌肉系统损伤的评估和处理 烧伤面积和深度的评估和容量复苏烧伤面积和深度的评估和容量复苏10创伤高级生命支持ATLS基
8、本程序基本程序 准备准备 分类与首次评估分类与首次评估 复苏复苏 首次评估及复苏相关辅助检查首次评估及复苏相关辅助检查 二次评估二次评估 二次评估相关辅助检查二次评估相关辅助检查 复苏后处理及生命体征监测复苏后处理及生命体征监测 专科治疗专科治疗11创伤高级生命支持ATLS基本程序基本程序-准备准备准备原则：在院内准备阶段，所有准备都必须准备原则：在院内准备阶段，所有准备都必须适用于创伤病人的快速复苏治疗适用于创伤病人的快速复苏治疗 设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备；设备：专门的复苏的区域；合适的气道设备；加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好加温的静脉用晶体液；合适的监护设备；良好的
9、防护设施的防护设施 人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协人员：快速启动创伤救护组；呼叫其他医疗协助部门；实验室和影像科的快速应答助部门；实验室和影像科的快速应答 协调：和创伤中心，协调：和创伤中心，110110及其他医院之间完善及其他医院之间完善的转运机制的转运机制12创伤高级生命支持有组织的团队工作有组织的团队工作 队长：协调, 指挥复苏、评估患者, 对所需程序/ 研究进行序监控患者的病程 其他医师为团队成员 护士13创伤高级生命支持治疗和复苏程序的优先顺序治疗和复苏程序的优先顺序即刻/潜在的生命威胁1. 高优先顺序的领域 气道/ 呼吸 休克/ 外出血 脑出血 颈椎创伤14创伤高级生命支
10、持反复再评估反复再评估 动态过程 一些损伤需要时间才能表现出来 在诊疗过程中患者任何情况的突发恶化，都必须使程序转入 “ABCDEs”15创伤高级生命支持监测监测 生命体征 脉搏氧含量 出入量 实验室: 动脉血气 HCT 中心静脉压 16创伤高级生命支持ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估分类：分类：多发伤多发伤 有无生命危险？休克？大出血？有无生命危险？休克？大出血？立刻手术？立刻手术？群体伤群体伤伤情分类及标志伤情分类及标志 不同救治不同救治区域区域17创伤高级生命支持ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估分类分类: : I I级创伤：严重创伤病人，伴有生
11、理紊乱或脏器部级创伤：严重创伤病人，伴有生理紊乱或脏器部位损伤，需要急诊手术或救命处理位损伤，需要急诊手术或救命处理 II II级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险级创伤：中度创伤病人，伴有潜在的生命危险或肢体威胁或肢体威胁 非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个非创伤服务收治：医院收治的无生命危险的、个别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术别器官创伤性损伤。病人不存在常规的外科手术需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能）需求，只是常规处理（但可能存在创伤升级可能）18创伤高级生命支持ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估I级创伤级创伤SBP90SBP90和和/
12、 /或在送往医院途中接受输血或在送往医院途中接受输血GCS12GCS12或进一步恶化的或进一步恶化的GCSGCSRR30308RTSRTS（校正的创伤积分（校正的创伤积分 ）1111头部枪伤头部枪伤开放性骨盆骨折开放性骨盆骨折邻近膝盖邻近膝盖/ /肘关节的穿透性损伤肘关节的穿透性损伤肢端无脉搏肢端无脉搏创伤性瘫痪创伤性瘫痪气道异常或气管插管病人气道异常或气管插管病人连枷胸连枷胸19创伤高级生命支持ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估II II级创伤级创伤11GCS14112020英尺英尺汽车对行人创伤、驾驶室内的创伤汽车对行人创伤、驾驶室内的创伤邻近手腕邻近手腕/ /踝关节切
13、割伤踝关节切割伤创伤伴随烧伤创伤伴随烧伤多处骨折多处骨折/ /开放性骨折开放性骨折骨盆骨折骨盆骨折/ /挤压受伤挤压受伤出现喷出出现喷出/ /倾翻性呕吐倾翻性呕吐医院之间转诊，创伤发生医院之间转诊，创伤发生2424小时小时使用华法令的创伤病人使用华法令的创伤病人/ /妊娠的创伤病人妊娠的创伤病人20创伤高级生命支持ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估 分类分类与首次评估与首次评估的的“ABCDE”ABCDE”：A A 气道维持及颈髓保护气道维持及颈髓保护B B 呼吸和通气呼吸和通气C C 包括循环维持及出血控制包括循环维持及出血控制D D 残疾评估：神经系统状况残疾评估：神经
14、系统状况E E 暴露暴露/ /环境控制：将病人衣服完全脱去，环境控制：将病人衣服完全脱去，但要避免低体温但要避免低体温21创伤高级生命支持ATLS基本程序基本程序-分类分类与首次评估与首次评估首次评估分类中应注意首次评估分类中应注意特殊人群优先处理特殊人群优先处理 儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大对体表面积大 孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变 老人：生理功能的储备减少。存在老人：生理功能的储备减少。存在DMDM，CHFCHF，CADCAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾，限制性或阻塞性肺病，肝病
15、，出凝血疾病，周围血管疾病及合并用药史病，周围血管疾病及合并用药史22创伤高级生命支持初次检测初次检测 A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸呼吸 和通气C 循环循环 和出血控制D 残疾残疾 神经状态E 暴露暴露/ 环境控制 23创伤高级生命支持A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 24创伤高级生命支持 Q : 什么原因导致了呼吸道的伤害什么原因导致了呼吸道的伤害 ? Q : 什么是明确的气道控制适应症什么是明确的气道控制适应症 ?25创伤高级生命支持需要气道保护需要气道保护需要通气需要通气 意识丧失 GCS 8 呼吸暂停 神经肌肉麻
16、痹 意识丧失 严重的颌面部骨折 呼吸肌力不足 呼吸急促 缺氧 高碳酸血症 发绀 吸引的危险 出血 呕吐严重闭合性头部外伤伴有过度通气 气道梗阻的危险26创伤高级生命支持评估评估 确定开放气道 对气道梗阻的快速评估 异物, 颜面的/ 下颌骨的 / 气管的 /咽喉部的撕裂及骨折27创伤高级生命支持治疗治疗 抬起下颌/ 推下巴 清除呼吸道异物 插入口咽管 / 鼻咽管 建立确定的人工气道 1.经口气管/ 鼻咽气管内插管 2.手术环甲软骨切开28创伤高级生命支持保护颈椎保护颈椎 当建立呼吸通道时 手法固定颈椎于一个适合的位 置是十分必要的 29创伤高级生命支持重要的注意事项重要的注意事项 颈部检查不能除
17、外颈椎损伤 假定在多系统损伤的患者中存在颈椎的损伤, 特别是在锁骨以上钝性损伤并伴有意识水平的改变30创伤高级生命支持缺陷缺陷 设备损坏 麻醉后不能插管伴有外科手术通气困难 未知的喉部骨折 /气道的横断面不完全 31创伤高级生命支持A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 32创伤高级生命支持Q : 在最初的检查时什么损伤会引在最初的检查时什么损伤会引起急性的通气障碍起急性的通气障碍? 33创伤高级生命支持损伤可以在初次检测中得到鉴别损伤可以在初次检测中得到鉴别 1. 张力性气胸 2. 连枷胸伴有肺部挫伤 3. 大量胸腔积血 4. 开
18、放性气胸34创伤高级生命支持评估评估 视诊视诊 / / 触诊触诊 / /听诊听诊 / / 叩诊叩诊 暴露颈部和胸部 呼吸节律和深度 视诊和触诊: 气管偏斜? 对称？胸部运动 ?辅助呼吸肌肉? 损伤的征象 ? 皮下气肿? 发绀 ? 胸部听诊 叩诊: 浊音? 过清音?35创伤高级生命支持治疗治疗 给予高浓度氧 使肺泡通气 缓和张力性气胸: 针刺减压 / 放置胸导管 开胸术的适应症 封闭开放性气胸 脉搏血氧饱合度36创伤高级生命支持重要的注意事项重要的注意事项 胸导管需要经常检查 应该进行胸部X光片检查 37创伤高级生命支持缺陷缺陷 如果通气问题是由于气胸导致, 在 MV引导下进行插管会导致病情恶化
19、 这个过程本身会导致气胸38创伤高级生命支持A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 39创伤高级生命支持Q : Q : 什么因素提供了受伤患者的什么因素提供了受伤患者的血液动力学改变的证据？血液动力学改变的证据？ 40创伤高级生命支持这些因素包括这些因素包括 1. 意识水平 2. 皮肤颜色 3. 脉搏 (质量, 频率, 节律)41创伤高级生命支持 颈动脉搏动存在 SBP 60 mmHg 股动脉搏动存在 SBP 70 mmHg 桡动脉搏动存在 SBP 80 mmHg外出血外出血 在初检中检出并给于控制手术干预手术干预 控制内出血42创
20、伤高级生命支持Q : Q : 什么损伤可能造成急性循环障碍什么损伤可能造成急性循环障碍? ? 43创伤高级生命支持这些损伤包括这些损伤包括 外/内出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包填塞 44创伤高级生命支持评估评估 鉴别外出血的来源 鉴别内出血的潜在来源 脉搏/ 皮肤颜色,毛细血管再灌注/ 血压45创伤高级生命支持治疗治疗 在外出血部位采用直接加压法. 内出血是否需要手术干涉? 建立静脉通路/ 中央/ IO 液体复苏 / 输血46创伤高级生命支持重要的注意事项重要的注意事项 损伤后的低血压必须在得到了其他方面的证明才能被认为是原发性低血容量47创伤高级生命支持缺陷缺陷 老年人儿童 运动员和
21、其他慢性病患者 对容量丢失的反应与此不同 48创伤高级生命支持A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 49创伤高级生命支持评估评估 意识丧失分级意识丧失分级用AVPU标准 Alert灵敏的 Voice illicits response不正常的声音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反应 Unresponsive 无应答答 GCS 瞳孔大小, 等圆和反射 50创伤高级生命支持治疗治疗 插管并且允许轻度的过度通气 给予静脉甘露醇( 1.5-2.0g/kg ) 安排脑CT 51创伤高级生命支持重要注意事项重要注
22、意事项 患者的血液动力学情况不稳定的时候CT检查被禁忌 意识水平的丧失是由于以下情况: a.大脑的氧和作用下降 (A,B) b.脑灌注下降 (C) c.直接脑损伤(D) d.酒精 / 药物 首先应除外低氧血症和低血容量 重新评估52创伤高级生命支持缺陷缺陷 急性硬膜外出血的中间清醒期 重新评估是很重要的 53创伤高级生命支持A 气道气道 伴随颈椎保护B 呼吸 和通气C 循环 和出血控制D 残疾 神经状态E 暴露/ 环境控制 54创伤高级生命支持 暴露暴露 / /环境控制环境控制 完全脱掉患者的衣服. 防止体温过低 受伤患者可能处于体温过低的状态55创伤高级生命支持复苏复苏 逆转对患者声明威胁最
23、大的状况 最大程度提高患者的生存率56创伤高级生命支持 优先治疗优先治疗 必要的程序必要的程序 气道气道上推下巴上推下巴/抬起下巴抬起下巴/吸引吸引插管插管环甲膜切开术环甲膜切开术( 伴随颈椎保护伴随颈椎保护 ) 呼吸呼吸/换气换气/氧合作用氧合作用胸部针刺减压胸部针刺减压管状胸廓造口术管状胸廓造口术补充供氧补充供氧封闭开放性气胸封闭开放性气胸循环循环/出血控制出血控制静脉管静脉管/ 中央管中央管静脉切开静脉切开液体复苏液体复苏/输血输血Thorocostomy大量血胸大量血胸急性心包填塞使用心包开放术急性心包填塞使用心包开放术 残疾残疾发生小脑幕疝时钻孔发生小脑幕疝时钻孔静脉输入甘露醇静脉输
24、入甘露醇 暴露暴露/环境环境升温的晶体液升温的晶体液温度温度 57创伤高级生命支持关于初检和复苏的辅助检查关于初检和复苏的辅助检查 心电检测 导尿管 胃管 检测:动脉血气/脉搏血氧计/血压 X-线片:胸部X线片/骨盆/颈椎 诊断性腹腔灌洗 腹部超声波扫描58创伤高级生命支持次要检测次要检测 直到以下情况发生则开始次要检测直到以下情况发生则开始次要检测: : 完成主要监测完成主要监测 / /复苏成效已经很好的建立起来了复苏成效已经很好的建立起来了/ /患者显示出正常的患者显示出正常的生活机能生活机能 全身评估全身评估 完整的病史和物理检查完整的病史和物理检查 对所有生命体征的再评估对所有生命体征
25、的再评估 获得了具有指征的获得了具有指征的X X线片线片 每一个孔口的导管和指示区每一个孔口的导管和指示区 59创伤高级生命支持次要检测次要检测 病史病史: :详细的病史 过敏过敏 以往和现在的用药情况以往和现在的用药情况 既往疾病既往疾病/ 怀孕怀孕 末次进食末次进食 事件事件/ 与创伤相关的环境因素与创伤相关的环境因素 机械机械/ /钝伤钝伤/ /穿透伤穿透伤/ /烧伤烧伤/ /冻伤冻伤/ /危险环境危险环境 体格检查体格检查 60创伤高级生命支持缺陷缺陷 面部肿胀或面部损伤的患者或伴有昏迷的患者全面的眼部检查可能被忽视 颈部的顿挫伤其临床症状和体征往往要一段时间后才能表现出来(例如颈动脉
26、内膜的损伤) 对于昏睡的患者不能鉴别出颈神经根/臂丛的损伤 脊柱固定在坚硬的板或颈环上褥疮可能不被发现 儿童经常表现出明显的胸腔结构损伤的证据但没有明确的胸部骨骼损伤61创伤高级生命支持缺陷缺陷 最初腹部检查正常不能除外有明显的腹部损伤 继发于酒精/药物的大脑感觉中枢损伤有一定危险性 腹膜外器官损伤较难鉴别 女性尿道损伤较难发现 骨盆骨折导致的出血往往难于控制并可能导致危及生命的大出血 包括肢体骨的骨折难以诊断 多数诊断性和治疗性的操作可能升高 ICP 62创伤高级生命支持ATLS基本程序基本程序-复苏复苏复苏原则：复苏原则： 把抢救生命放在首位把抢救生命放在首位 尽可能保存或修复损伤的组织与
27、器官，并恢复其尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能功能 积极防治全身与局部各种并发症积极防治全身与局部各种并发症 63创伤高级生命支持ATLS基本程序基本程序-复苏复苏A：维持气道与颈椎保护 建立鼻建立鼻/ /口咽通气道能保持有意识病人的气道通畅口咽通气道能保持有意识病人的气道通畅 颅脑外伤昏迷或颅脑外伤昏迷或GCS=8GCS 2 29 9 6 6 9 9 1 1 5 5 0 0 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 8 89 9 7 76 6 8 89 9 5 50 0 7 75 5 1 1 4 49 9 0 0 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 76创伤高级生命支持 维持
28、循环功能维持循环功能 维持呼吸功能维持呼吸功能 维持水、电解质平衡及酸碱平衡维持水、电解质平衡及酸碱平衡 监测肾功能监测肾功能 胃肠系统保护胃肠系统保护 监测颅压监测颅压ATLS基本程序基本程序-复苏后处理及生命体征监复苏后处理及生命体征监测测 77创伤高级生命支持次要检测的附加因素次要检测的附加因素 直到患者的血液动力学情况稳定和全身检查完成的时候，可以进行这些特殊检查项目 脊柱和四肢骨的X线检查 头，胸，腰部，腹部的CT 对比泌尿系造影 血管造影术 支气管镜检查 食管镜检查 其他 78创伤高级生命支持重新评估重新评估 对受伤的患者必须不断的进行重新评估，以免忽略新出现的情况 高度的怀疑指数 不断的监测生命体征和尿量是十分必要的. 动脉血气 /心脏检测/ 脉搏血氧 疼痛再体检- 静脉麻醉剂/抗焦虑药 79创伤高级生命支持最后监护最后监护 将患者送至创伤中心！ 或者最近的适合的医院！80创伤高级生命支持ATLS基本程序基本程序-专科治疗专科治疗 专科手术处理原则专科手术处理原则 救命第一，保存器官、肢体救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三第二、维护功能第三 损伤控制（损伤控制（Damage controlDamage control）81创伤高级生命支持谢谢！
