1、概念概念 是指脊柱一段或多个阶段向侧方移位伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。 1相关讨论相关讨论 脊柱侧弯与船桅效应脊柱侧弯与船桅效应 骨盆旋移与脊柱侧弯骨盆旋移与脊柱侧弯 寰枢关节紊乱与脊柱侧弯寰枢关节紊乱与脊柱侧弯2船桅效应3骨盆旋移征 骨盆是由左右髋骨和骶尾骨三块骨组成。是颈、胸、腰椎共24节椎体的重要基座。 在现实生活中，骨盆完全正常的人，千人难寻其一（西园寺正幸）西园寺正幸）。几乎每个人都有不同程度的移位。那些表面看来健康的人其骨盆的位置可能是不正常的。即使他们现在还未出现任何的不适，然而，随着时间的推移，这种不正常的现象则逐渐加重，最终必然导致疾病。4骨盆是多病之源，骨盆是健康之源 骨盆
2、移位向上传导：可继发头痛颈项痛肩痛背痛或放射性臂丛神经痛。向下传导：可继发臀痛髋痛大腿根或放射性坐骨神经痛。向前传导：可继发腹内、胸内病症及基底动脉供血紊乱、植物、循环、呼吸、神经、消化、泌尿生殖、运动等系统功能紊乱5骨盆移位导致脊柱的改变6骨盆移位继发全身关节的移位骨骨 盆盆 移移 位位脊椎骨移位髋关节移位肩关节移位肘关节移位腕关节移位指关节移位膝关节移位踝关节移位趾关节移位肋小头的各关节也可发生移位7寰枢关节紊乱 寰椎形如环、枢椎为枢纽，寰枢关节主管着颈椎60%的旋转功能，以满足五官与外界交流而头部频繁活动的需要。枢椎是项肌力点集中的地方，以C2棘突为中心，向其他方向辐射分布，所以枢椎受到
3、上、下、侧方三个方面的力。寰枢关节的解剖结构和生理功能决定了它的易受损性。8环枢椎910被医学遗忘的角落 环枢椎发生病变时，不仅直接影响到两侧的椎动脉、颈交感神经，也可影响到前面的脊髓，前外侧的神经根和后面的项部肌群，会引起上至头面，下到肩背，内涉脏腑，远达四肢的全身性临床表现，是其它各型颈椎病发病的重要因素。 然而，多少年来，我们的教科书却漠视这个疾病的存在；一般放射科也常常忽略了开口位的意义；我们临床医生也未能对此病给予足够的重视，使得对寰枢关节错位的认识成了一种被医学遗忘的角落。11病因病机病因病机一、肌肉骨骼系统：langenskiold等认为，椎旁肌肉失衡是其病理过程中的一个重要过程
4、。二、生物力学因素：生物力学因素导致脊柱负荷不平衡可以影响脊柱的排列方向。在神经肌肉型侧凸中，骨盆倾斜是脊柱失稳的重要因素；关节松弛是脊柱侧凸进展的重要危险因素。三、中枢神经系统：脊柱侧凸患者脑电图较正常对照组有显著改变。一些学者认为大脑皮质可能是病因所在。四、营养及代谢因素五、内分泌因素六、遗传因素12 船帆效应学说认为，骨盆如基座、海平船帆效应学说认为，骨盆如基座、海平面，脊柱是桅杆，椎旁肌是绳索，三者可互面，脊柱是桅杆，椎旁肌是绳索，三者可互相影响。以骶髂关节损伤为主要病变的骨盆相影响。以骶髂关节损伤为主要病变的骨盆病可以引起腰胸颈椎疾病甚至影响到全身，病可以引起腰胸颈椎疾病甚至影响到全
5、身，此是由下而上的疾病发展模式；我们在临床此是由下而上的疾病发展模式；我们在临床上发现，寰枢关节紊乱可引起颈胸腰骨盆病上发现，寰枢关节紊乱可引起颈胸腰骨盆病变，此是病变由上而下发展的规律，并且寰变，此是病变由上而下发展的规律，并且寰枢关节紊乱发生的更早。有不少发病可追溯枢关节紊乱发生的更早。有不少发病可追溯到婴幼儿、儿童时的跌跤及游戏中的翻跟头到婴幼儿、儿童时的跌跤及游戏中的翻跟头等造成颈部扭伤，更有甚者，在胎儿通过母等造成颈部扭伤，更有甚者，在胎儿通过母亲的骨性通道、尤其是难产时，就已经发生亲的骨性通道、尤其是难产时，就已经发生了寰枢关节的错位。长大后学习、工作、生了寰枢关节的错位。长大后学
6、习、工作、生活时的累积性劳损，或有明显的外伤史，皆活时的累积性劳损，或有明显的外伤史，皆可引起寰枢关节紊乱。可引起寰枢关节紊乱。13 我们习惯于将骨盆比作基座，脊柱比作中轴，骨盆倾我们习惯于将骨盆比作基座，脊柱比作中轴，骨盆倾斜就会引起脊柱斜就会引起脊柱S状弯曲，以致影响到头项活动的枢纽而状弯曲，以致影响到头项活动的枢纽而出现寰枢关节紊乱。如果用逆向思维的形式来看问题，把出现寰枢关节紊乱。如果用逆向思维的形式来看问题，把虚空作为人的生存空间，人好比一棵树，那么头就是人体虚空作为人的生存空间，人好比一棵树，那么头就是人体的根本，头发是根须，脊柱是树干，四肢是树枝。所以，的根本，头发是根须，脊柱是
7、树干，四肢是树枝。所以，当寰枢关节发生错位时，同样会沿着脊柱传递到腰骶关节当寰枢关节发生错位时，同样会沿着脊柱传递到腰骶关节和骶髂关节而发生病变。当然，这只是逻辑现象上的推理，和骶髂关节而发生病变。当然，这只是逻辑现象上的推理，还需要从人体解剖结构、肌电生理、生物力学等多方面去还需要从人体解剖结构、肌电生理、生物力学等多方面去研究。港台整脊手法中的兄弟椎学说也可佐证这种理论的研究。港台整脊手法中的兄弟椎学说也可佐证这种理论的正确性，不过，我们更重视其临床上的实用价值，即有效正确性，不过，我们更重视其临床上的实用价值，即有效的重复性和操作的安全性。所以，我们在治疗骶髂关节损的重复性和操作的安全性
8、。所以，我们在治疗骶髂关节损伤的同时，应该将脊柱当作一个整体去调整，从整复骶髂伤的同时，应该将脊柱当作一个整体去调整，从整复骶髂关节开始，继而腰椎、胸椎、颈椎，直至寰枢关节，不少关节开始，继而腰椎、胸椎、颈椎，直至寰枢关节，不少病人术后立即疼痛消失、并有如释重负、神清气爽之感。病人术后立即疼痛消失、并有如释重负、神清气爽之感。而且，远期疗效也较为巩固。而且，远期疗效也较为巩固。14诊断诊断 一、病史：患者的健康、年龄、既往史、手术一、病史：患者的健康、年龄、既往史、手术 史、家族史及患者母亲妊娠时的状况史、家族史及患者母亲妊娠时的状况 二、体检：应注意畸形、病因及并发症。二、体检：应注意畸形、
9、病因及并发症。 1 1、两肩不等高。、两肩不等高。 2 2、“剃刀背症剃刀背症”。 3 3、脊柱偏离中线。、脊柱偏离中线。 4 4、肩胛一高一低。、肩胛一高一低。 5 5、一侧腰部皱褶皮纹。、一侧腰部皱褶皮纹。15 1、站立位时的全脊柱正、侧位相、站立位时的全脊柱正、侧位相 注：站立位注：站立位反应脊柱侧弯真实状况反应脊柱侧弯真实状况 正、侧位正、侧位以建立三维立体感以建立三维立体感 2、CT或或MRI检查：有助于了解椎体结构检查：有助于了解椎体结构和椎管内情况和椎管内情况 16 CobbCobb角测量法包括三个步骤：角测量法包括三个步骤： （1 1）确定上端椎）确定上端椎 （2 2）确定下端
10、椎）确定下端椎 （3 3）划出上端椎椎体上面和下端椎椎体下）划出上端椎椎体上面和下端椎椎体下面所引出的垂线，两条垂线的夹角即是侧弯的角面所引出的垂线，两条垂线的夹角即是侧弯的角度。如果终板不清楚，可用椎弓根替代。端椎是度。如果终板不清楚，可用椎弓根替代。端椎是指向所测量的侧弯凹侧倾斜角度最大的脊椎。指向所测量的侧弯凹侧倾斜角度最大的脊椎。1718四、骨盆旋移及寰枢关节紊乱的表现四、骨盆旋移及寰枢关节紊乱的表现 1. 面部表现面部表现19形体表现形体表现 头形不正、一眼就能看出单肩下垂、两臂不等长、水蛇腰、K型腿、D型腿、O型腿、X型腿、双脚不等大、腰带不呈水平、斜颈、只能脸朝下或侧卧睡觉、一眼
11、看去就发现走路不自然，总是同一腿或脚受伤、单侧乳房明显小、有难产史。在身体上和动作时出现以上特征，就可确定为骨盆移位。20姿势表现姿势表现 俯卧位 1髂嵴连线偏向右上。用双手拇指按压髂嵴，就能感到右侧偏高，按压时形成的皮肤皱纹亦偏向右上。21俯卧位 2因为右侧骨盆偏向上，右腿也随着向上，所以，当左右脚跟并拢时，就可看出右腿比左腿短。22俯卧位 3右侧骨盆移位时，右侧骨盆周围发生慢性血液循环不良，周围的肌肉出现紧张和僵硬，因此右髋关节难以张开。俯卧时，右臀部明显偏上。23仰卧位仰卧位时，右侧骨盆移位的患者习惯采取以下三种姿势；两脚交叠时，左腿在右腿上（如图A）；右腿伸直，左腿弯曲（如图B）；左脚
12、外展，脚尖接近于床板，而右脚尖与床板尚有一段距离（如图C）。 24坐姿A B C 坐椅子时，因为右腿不够长，所以上半身向右歪。为了维持上半身的平衡，头就会自然向左歪斜（如图A）。 由于右髋关节难以张开，双腿交叉时，右腿总是在后（如图B）。如有意识地把右腿放在左腿前，就有不自然的感觉；如把左腿放在右腿上，就有困难的感觉，而且易疲劳（如图C）。25站姿因为右腿变短，双脚站立时，则左侧骨盆变高，髂嵴连线左高右低。请注意，这与俯卧位时有所不同（如图A）。稍息时总是先以右脚为轴，左脚向外伸出，等疲劳后双脚才互相交换。这是因为左髋关节容易张开的缘故（如图B）。26五、针刀医学诊断要点（1）腰骶部疼痛：下腰
13、痛、骶髂关节局部疼痛或压痛。（2）下肢疼痛: 股外侧、腹股沟疼痛, 或坐骨神经痛。（3）盆腔脏器功能紊乱症状：如消化、泌尿、生殖等系统病症。（4）体征：歪臀跛行、骨盆脊柱倾斜、旋转，患侧骶棘肌痉挛。前错位：髂后上棘偏上、凹陷，患肢增长。后错位：髂后上棘偏下、突起，患肢缩短。（5）特殊检查：“4”字试验阳性，骶髂关节定位试验阳性，床边试验阳性，骨盆挤压试验阳性，骨盆分离试验阳性。（6）X线检查：患侧骶髂关节密度增高或降低，两侧关节间隙宽窄不等，两侧髂后上棘不在同一水平线上等。27针刀手法适应症针刀手法适应症 骨盆旋移征引起之脊柱侧弯 寰枢关节紊乱引起之脊柱侧弯28治疗治疗 小针刀 手法 牵引 功
14、能锻炼29小针刀 骨盆旋移的基本治疗点为髂腰韧带髂嵴点和髂后上棘压痛点,根据骶髂关节错位的不同类型在此基础上再采取相应的治疗方法。30骶髂关节错位的基本治疗点 髂后上棘和骶髂关节内侧的压痛点：是本病进行针刀松解的基本点，针刀与人体纵轴方向呈90进针，达骨面后松解、剥离骶棘肌在骶骨和髂骨背面的附着处的粘连点；然后倾斜针刀与人体纵轴方向呈45，松解骶髂关节后韧带的粘连点。31 髂腰韧带髂嵴点：以靠近痛点的髂骨边缘为进针点，使刀口线与进针点和L5横突的连线平行，使针体和进针部皮肤平面垂直刺入，深达骨面后，使刀锋滑至髂嵴边缘的内唇。然后使针体沿刀口线方向向L5横突方向倾斜，使针体与内侧皮肤平面成15角
15、，令刀锋紧扣髂嵴边缘内唇骨面，先纵行剥离，再横行剥离，然后将刀口线转动90，作切开剥离2、3刀出针。覆盖无菌纱布后，一手固定患侧髂嵴处，令患者向健侧过度侧屈2-3次即可。32配合手法 仰卧屈髋分膝法:患者仰卧，两膝分开，双足跟并齐，使鼻、脐、足跟保持在一条直线上，双手置于腹部、双目微闭、全身放松，深吸气后缓慢呼出，至呼气将尽时，医者将双膝下压，此时可闻及腰骶部复位的弹响声。此种手法适用于前错位及后错位。手法治疗，急性发病者，一般1次可愈，慢性反复发作者，一般2天1次，5次为一疗程。针刀及手法治疗完毕后，患者绝对卧床休息。33髂嵴左右倾斜型 髂嵴缘上压痛点：在髂嵴缘上的压痛点上进针刀，刀口线方向
16、和附着在髂嵴上的肌肉、筋膜、韧带走行方向一致，深度达髂骨面，针体和骨面垂直，先在髂嵴的外唇纵行疏通，再横行剥离；如针下感觉粘连较重者，则针刀向里深入到髂嵴内唇做小幅度切割松解，但要紧贴髂嵴内唇，不可离开骨面操作。34 高髂棘侧L3横突点 ：在L3横突尖部(即压痛点处)进针，刀口线和人体纵轴线平行刺入，当针刀刀口接触骨面时，用横行剥离法，重点松解横突尖部的外下方，感觉肌肉和骨尖之间有松动感就出针。35 高髂棘侧十二肋内侧痛点：在十二肋内侧痛点处作一记号,在肋下侧缘离记号最近部位进刀，深度达到骨面，刀口线和肋骨大约呈70角。刀锋达肋骨面后将刀锋滑至肋骨下缘痛点处。刀口线方向不变，将针体倾斜，与背平
17、面约呈70角，在肋下侧面下缘先纵行剥离，再横行剥离，出针。36配合手法 如患者的右侧髋嵴高于左侧，可让患者用左肘支撑在床上，施术者用双手重叠按在右侧的髋嵴上向下按压，助手双手握紧右侧踝关节上方配合术者同时用力向足侧下拉，注意用力不宜过猛。37髋骨旋前型 (骶髂关节前脱位) 针刀治疗 髂骨旋前松解髂前上棘缝匠肌、阔筋膜张肌起点、髂前下棘股直肌起点，针刀刺到骨面后先纵行疏通、横行剥离，有硬结处用切割松解法。38配合手法 髋骨旋前型采用单髋过屈复位法：患者仰卧，两下肢伸直，助手按压健侧下肢膝关节，医者一手握患者患侧踝部，另一手按患侧膝部，先屈曲患侧髋、膝关节，内收、外展35次，再向健侧肩部方向过屈髋
18、、膝关节，并用力下压，常可闻及关节复位响声。 39髋骨旋后型 (骶髂关节后脱位) 针刀治疗 髂骨旋后型松解坐骨结节之腘绳肌(股二头肌半腱肌半膜肌)起点,针刀刺到坐骨结节，先纵行疏通、横行剥离，然后井字型切开坐骨结节滑囊。 40配合手法 骶髂关节后脱位采用单髋过伸复位法:患者俯卧沿，医者站立于患者患侧，一手托患肢膝上部，另一手掌根按压患侧的骶髂关节，医者尽可能上提、过伸患肢，一手同时用力按压患侧骶髂关节，两手成相反方向搬按，此时可闻及关节复位响声。41骶骨前后移位型 针刀治疗骶骨前后错位者松解腰骶棘间韧带、骶髂关节后韧带。42配合手法 骶骨前移型：患者俯卧，施术者左右手交叉，用左手按在患者右侧的
19、骶髂关节处，用右手按在患者左侧的骶髂关节处，双手同时下压，利用骶髂韧带的弹性使骶骨的骨板复位。 骶骨后移型：患者俯卧，施术者站在患者的一侧，双手重叠按在骶骨上，在向下用力的同时摇动掌部，促使局部的肌组织和韧带在摇动中使上浮的骶骨板复位。43耻骨移位型 针刀治疗 在耻骨连合上、下缘寻找压痛点，用针刀纵行切割松解至耻骨骨面。44配合手法耻骨向下错位患者仰卧，如右侧耻骨错位，施术者站在患侧的右侧，将患者的右下肢抬起屈膝，向胸部推按，同时一助手固定住患者的左踝部，然后，一只手按在患者的膝关节部，另一只手按在右腿髋关节的下部向下推按，利用股四头肌的拉力，将向下错位的耻骨复位。 耻骨向上错位以右侧为例，患
20、者仰卧，双手交叉抱在胸前，以保证身体的稳定，将右下肢自然垂落在诊床的外侧，施术者站在患者右下肢侧，双手扶住患者的右足，利用右下肢的自重力和拉力使向上错位的耻骨复位。耻骨向后错位错位一侧的耻骨的骨面刺痛，对侧的耻骨骨面钝痛。以左侧耻骨骨面痛为例，患者仰卧，施术者将患者的左腿屈膝并向右侧斜压，然后放平双腿，用左右两手的掌部分别压在患者左右两侧髋骨上，同时向中间按压。仍然未能复位，可让患者仰卧，将一侧的下肢垂于诊床外侧，施术者扶住患者的踝部，保持30秒，然后其对侧下肢也如此操作。45寰枢关节紊乱的针刀治疗 寰枢关节紊乱是指寰椎与枢椎相对位置的改变而言。临床上，寰椎以前脱位为多见，枢椎以旋转移位为多见
21、。根据寰枢关节错位的类型，可选用不同的治疗方法。46九点法 对寰枢椎都有移位者，多用此法。 寰枕间隙3点，寰枢关节3点，C2/3（或C3/4）棘间、关节突关节点3点。 针刀松解寰枕间隙，有利于寰椎的复位；同理，松解C2/3有利于枢椎的复位。临床上常可见到C3与C2一起旋转的耦合现象，这时就需要松解C3/4而不是C2/3，手法矫正时也应将C2/3作为一个整体来调整。47六点法 C1/2棘间、C2棘突旁点。 C2/3棘间、关节突关节点。 寰枢椎之间的关节突关节位置靠近前侧，比C2、C3关节突关节约深2.5cm。所以针刀松解一般从后路很难到达关节突关节，如刺到则有可能进入关节突内侧的椎管和损伤外侧横
22、突孔中的椎动脉。48三点法 最常用于环齿关节错位型。 C1/2棘间、C2棘突外上角。 C2棘突外上角点，重在松解头下斜肌起点。但要注意：C1横突比C2横突约长11mm，椎动脉从C2横突孔几经曲折地斜向外上方进入到C1横突孔，其间裸露无骨性结构保护，所以针刀松解时，不可向外侧斜刺，以免损伤此段椎动脉。 在国外颈椎外科手术时，C1和C2之间椎动脉的显露通常是由血管外科医生来施行的。由此可见，寰枢关节治疗的风险性和重要性是同时存在的。49三角法 即松解枕下三角。以解除枕下三角诸肌的痉挛、粘连及其对三角内的椎动脉和枕大神经的嵌压。 C2棘突点：松解头后大直肌起点、头下斜肌起点。 C1横突点：头下斜肌止
23、点，头上斜肌起点，下项线上方。 下项线：头后头大直肌止点，在下项线外部；头上斜肌止点，在下项线上方外侧。 C2棘突较长，针刀松解时可适度深刺，但不可穿越棘间韧带。50两点法 松解寰椎两侧横突，以治疗寰椎一侧前脱位时的旋转或倾斜。C1横突上附着有颈长肌、头前直肌、头外侧直肌以及肩胛提肌等。寰椎在颈椎中具有最大的活动度，所以也是最不稳定的，如寰椎发生旋转时，左侧横突向上旋转，右侧横突向下旋转，这是左侧头上斜肌痉挛、右侧头下斜肌短缩，治疗时当松解左横突上斜肌起点和右横突下斜肌止点。再配合手法反向整复。如寰椎横突发生一侧旋前、另侧旋后时，则应松解旋前侧横突尖的前面，因为寰椎横突大而扁平、不分叉，前面附
24、着的肌肉众多而容易牵拉横突旋前。在松解时，刀锋始终不离骨面，切割范围在横突尖向里2-3mm，进入太深就会损伤横突孔中的椎动脉。51一点法 C2棘突颈部的伸肌多以C2为中心向上下两侧分布，C2棘突是项韧带和众多肌肉的附着点，如头后大直肌、头下斜肌、多裂肌、回旋肌，颈半棘肌大部分肌束止于C2棘突尖。寰枢椎紊乱较轻者，一般只松解C2棘突即可。枕大神经嵌压引起的枕后部头痛，有许多是可以通过松解C2棘突上头后大直肌和头下斜肌的起点治愈的。俯旋移位者，寰椎后结节和枢椎棘突间隙变小，当松解C2棘突上缘。仰旋移位者，C2、C3棘突间隙变小，则松解C2棘突下缘。52配合手法 （1）病人端坐靠背椅上（以C2棘突偏
25、左，头颈歪斜，下颏指向左侧为例），医生坐在病人身后，右手掌心扶持病人左面部，使其沿水平方向向右旋转；左手拇指顶推C2棘突沿水平方向向右伴随旋转用力顶推，至C2棘突已拨正，手法完毕。旋转术中嘱病人积极配合，不得在施手法时随意活动头颅，尤其禁忌头颈过屈。医生手法应稳、准、轻、巧。53 （2）患者端坐于凳上，医者站在患者身后，摸准其枢椎棘突(以第二颈椎棘突向右偏歪为例) (必可摸到隆、厚、痛之处)。用右手拇指轻轻按于第二颈椎棘突的右侧缘，屈左前臂用肘弯勾托于患者下颌，前臂及手部配合将患者头颈抱住，并稍向上提拉，带动患头在低头15向左旋转45，同时按于第二颈椎棘突右侧缘之手同时推向左面，此时即可 “哒
26、”一声，患椎即可复位。如为寰椎前脱位，则要加一个向上提拉的力，即在旋转的同时向上提拉。如为寰椎左侧横突向后下方旋移，医生的左手豌豆骨定在左横突尖的后下方，在做前屈旋转上提的同时，医生左手着力点向前上方推顶，手下可感觉到寰椎复位，并听到响声。54牵引 持续慢牵引改善力学失衡状态。55 较轻的脊柱侧弯经手法即可治愈；慢性软组织损伤者用针刀松解后手法整复；韧带松弛、肌肉无力的脊柱关节不稳者，应用支架或固定带是重要的治疗方法。而患者的功能锻炼对巩固疗效、预防复发也很重要。锻炼的重点应放在腰背肌、颈项肌、腘绳肌腱、股四头肌、臀大肌、背阔肌、腹肌和背伸肌等处，以提高自身支架系统的功能。功能锻炼56讨论讨论 骨盆旋移和环枢关节紊乱的原因 骨盆旋移与骶髂关节的关系 前脱位和后脱位的鉴别5799%的骨盆移位是先天性的： 是胎儿通过患有骨盆移位的母亲的畸形产道时或助产不当所造成的 后天性骨盆移位： 由于 高处坠地或冲撞等跌扑损伤，使骶骨和尾骨受到重击而造成（发病率相对较低）。包括下肢的伤残也可造成骨盆移位。体位性损伤： 由于长期姿势不正确，静力损伤使骨骼肌附着点的末梢神经疼痛痉挛，或因失治、误治进而继发为孪缩变性，导致骨盆骨连结力学的失衡 骨盆移位和环枢椎紊乱的原因58
