1、肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和治疗 兰溪人民医院 赵顺金肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。2主要分类 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism ,PTE) 脂肪栓塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞3肺血栓栓塞症（PTE） PTE是PE的常见类型，是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 PTE是临床常见的危重病症，为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，其支配区域的肺
2、组织因血流受阻或中断而发生坏死。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是PTE的主要病因，约有7090的PTE的血栓来源于下腔静脉系统，以股静脉及髂静脉多见。4PTE和/或DVT危险因素 DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式； DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE)，危险因素同VTE 。5血栓的形成因素 Virkows Triad (1847) 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。6危险因素分类 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C
3、缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征 应加强及时识别和预防DVT-PTE的意识7静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤中等易患因素（OR29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向弱易患因素（OR70岁恶性肿瘤、肿瘤化疗瘫痪重大创伤或下肢创伤、下肢骨科手术全身麻醉30分钟肝素诱导的血小板减少症抗磷脂抗体阳性次要危险因素遗传性
4、高凝状态肥胖妊娠或产褥期雌激素治疗长期制动多个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的风险 ESC20149临床表现一深静脉血栓形成时期，表现为DVT的症状和体征二栓子脱落栓塞肺动脉时期，为肺动脉栓塞期症状和体征 1. 肺通气和换气功能障碍症候群 2. 肺动脉高压和右心功能不全症候群 3. 体循环低灌注症候群：即循环性虚脱三栓塞后期，表现为梗塞期症状和体征10一 深静脉血栓形成时期表现为DVT的症状和体征 下肢近端DVT表现为：大腿部或腓肠肌不适，皮肤温度升高，水肿，皮肤红斑，沿受累静脉经路压痛，束状物，浅静脉扩张，浅表侧支静脉隆起。 小腿DVT表现为：腓肠肌疼痛或压痛，组织肿胀，水肿有或无，而束状物极
5、少见。约半数以上的下肢深静脉血栓患者无自觉症状和体征。11二 栓子脱落栓塞肺动脉时期1肺通气和换气功能障碍症候群：突发不能解释的呼吸困难，呼吸急促，RR20次/分，紫绀；2肺动脉高压和右心功能不全症候群：进行性呼吸困难，肝区胀痛；颈静脉充盈，怒张，搏动增强和压力升高，P2亢进，三尖瓣收缩期返流性杂音和下肢水肿；3体循环低灌注症候群：即循环性虚脱，表现为心跳骤停，休克，低血压，晕厥，心绞痛，大汗，恐惧，SBP 90mmHg(或15分钟内SBP下降20mmHg )，脉搏细弱，HR100次/分，胸骨左缘奔马律等。12三 栓塞后期栓塞面积 50 %的大块或多发性PTE，临床症状比较典型: 突发性呼吸困
6、难； 胸痛,吸气时加重,多呈胸膜炎样胸痛, 咯血, 多发生在栓塞后24h 内； 伴或不伴发热， 浅快呼吸，哮鸣音，局限性细湿罗音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。“胸痛、气急、咯血三联症”不足30%患者13须警惕PTE发生的情况一突发的原因不明的呼吸困难，同时伴以下四项之一者：1. 有一侧或双侧不对称性的下肢肿胀；2. 呼吸困难与肺部体征不相称，3. 难以用基础肺部疾病解释；4. 患者可以平卧；手术后突然出现。二突发的晕厥或休克。三突然出现的急性右心室负荷增加142000年ESC急性肺栓塞临床分型 大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mm
7、Hg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。15肺栓塞的严重程度及危险分层（ 2008ESC指南） 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。 “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。 因
8、此，目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。 危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。16急性肺栓塞危险分层主要指标2014ESC指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略。a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。临床特征临床特征 休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功
9、能不全 超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重 螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 RHC（右心导管插入术）示右心室压力增大（右心导管插入术）示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性b17基于肺栓塞早期死亡率危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标可能的治疗可能的治疗推荐推荐 临床表临床表（休克（休克/低血压）低血压）右心室功右心室功能不全能不全心肌损伤心肌损伤高危高危（15%）+溶栓溶栓/栓子切除术栓子切除术非非高高危危 中危中危（3-15%）+
10、 住院治疗住院治疗+低危低危（ 500g/L,但感染, 肿瘤, 外伤及其它炎症状态时也可使含量增高。 D-二聚体对急性PTE 有较大的排除诊断价值，500g/L是排除PTE的筛选指标之一。但是用血浆D-二聚体检查阴性来进行PTE的排除诊断只适用于临床可能性在中度以下或非高危的患者而言。21（二）心电图（ECG） 正常ECG不常见，仅占14%-30% 最常见ECG表现: ST段改变(42%-49%) T波改变(46%-68%) 其他常见的改变包括:新出现的SQT，SSS。ICRBBB和电轴右偏，假梗塞图形，窦性心动过速。 ECG改变是一过性的，短暂的，应动态观察22其他辅助检查（三）X线胸片（C
11、XR）（四）动脉血气分析（ABG）（五）超声心动图（ECHO）（六）双下肢静脉超声23确定诊断方法（一）通气/灌注扫描（Ventilationperfusionscanning, V/Q） 传统的一线诊断方法，安全，无创伤，敏感性高，特异性低，需密切结合临床进行判断。 阳性标准为出现两个或两个以上呈肺段分布的灌注缺损区，或出现呈亚段分布的灌注缺损；肺通气显像基本正常，灌注缺损区通气显像有明显的放射性充填，即V/Q不匹配；多数同时存在下肢深静脉显像异常。24（二）CT肺动脉造影（CT arteriography，CTPA） 最特征性的征象是与血管壁成锐角的充盈缺损。还可显示PTE的间接征象,如局
12、限性肺血管纹理纤细,与相对正常密度肺组织镶嵌形成“马赛克”征、肺梗塞、肺动脉高压改变,呈“残根征”，右心室增大、胸腔积液。252627（三）磁共振肺动脉造影（magneticresonancepulmonary angiography，MRPA） MRPA是另一种无创性检查方法，其诊断价值与CTPA相似。因无放射性损害, 很少引起对比剂过敏反应, 适用于碘过敏患者。（四）肺动脉造影(pulmanaryarteriography, PAG) PAG是诊断PTE的金标准，但随着CT 和MR 技术的发展，有创性的导管法肺动脉造影技术在诊断PTE 方面的地位正不断削弱。目前主要用于肺血管病鉴别诊断及获
13、取血流动力学资料。2829诊断思路为降低肺栓塞误诊漏诊率, 提高诊断正确率，必须完善规范肺栓塞的诊断方法：对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需要有较强的诊断意识；临床症状、体征，特别是高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等,对诊断具有重要提示意义；结合心电图、X 线胸片、血气分析、超声心动图、血浆D2二聚体等可初步诊断PTE 或排除其他疾病。303132333435简易肺栓塞严重程度指数（ sPESI） 2014欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞指南采用 患者年龄 80 岁 是+1 癌症病史 是+1 慢性心肺疾病史 是+1 心率 1
14、10 bpm 是+1 收缩压 100 mmHg 是+1 血氧饱和度=1分），10.9.%3637肺血栓栓塞症的治疗 内科抗凝溶栓治疗对大和/或致命性PTE 是确定的标准疗法。 外科治疗有肺动脉血栓内膜剥脱术；经皮导管介入治疗有经导管肺动脉溶栓和和经导管栓子祛除。 治疗应遵循个体化原则，需要综合考虑：栓塞面积，血流动力学状态，基础疾病，心肺基础功能状态，年龄，并发症、合并症，治疗方法的适应症、禁忌症。38一般处理 监测； 安静，绝对卧床23周，有效抗凝者卧床时间可适当缩短； 吸氧； 止痛； 抗生素（预防肺栓塞合并感染，治疗下肢血栓性静脉炎）； 纠正心律失常； 抗休克：维持平均动脉压 80 mmH
15、g ，心脏指数2.5L/min/m2，尿量50ml/h。39溶栓治疗溶栓治疗的目的： 迅速溶解部分或全部血栓，度过危急期，减少病死率，改 善病程和降低复发率； 恢复肺组织再灌注； 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能； 改善体循环血流动力学； 改善机体氧合40溶栓适应症 2个肺叶以上的大块PTE者； 不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者； 肺栓塞并发休克或体循环低灌注（如低血压、乳酸性酸中毒和/或心排血量下降）者； 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者； 有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的PTE患者； PTE后出现窦性心动过速的患者。41
16、溶栓禁忌证绝对禁忌证： 1.活动性出血。2.有自发性颅内出血或有出血性卒中病史；相对禁忌证： 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性卒中；10d内的胃肠道出血；15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg,舒张压 110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100 x109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病；动脉瘤左心房血栓；年龄75岁。42溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采
17、用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。43溶栓治疗时间窗 一般定为2周以内，越早越好（国内1周疗效达90%）； 同时鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定，2周以上也可能有效，但显效率下降； 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。44已证实可用于肺栓塞的溶栓药物尿激酶尿激酶250 000IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以100000IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时链激酶链激酶4400IU/Kg静脉负荷量10m
18、in，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA重组人组织型纤溶酶原激活物100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）45溶栓治疗并发症 出血：最重要的并发症，最严重的出血是颅内出血，腹膜后出血症状比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。另外较重要的出血是肺动脉造影静脉穿刺部位，多形成血肿。少量出血可不处理；严重出血应立即停药，输冷沉淀或新鲜冷冻血浆，并给对羧基苄胺或6氨基乙酸。 其它并发症：发热；过敏反应，链激酶多见；胃肠道反应；肌痛、头痛；复栓；DVT脱落。46抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发
19、栓塞事件。 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。47抗凝治疗适应症 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。48禁忌症 活动性内脏出血； 凝血机制障碍； 血小板减少征（100109/L）； 严重的未控制的高血压（180/110mmHg）； 亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤； 严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史； 妊娠头3个月，产前6周； 消化道溃疡。但须注意，当PTE确诊时，以上即均为相对禁忌症49常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素
20、口服抗凝药：华法林、利伐沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。治疗方案： 开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令； 开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令； 整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。50（1）普通肝素SH 用药原则：快速、足量和个体化。 用药方案： 持续静脉泵入，首剂负荷量80u/kg（或5000-10000u静推），继之以18u/kg/h速度泵入；然后根据APTT调整剂量（1.5倍为起效剂量，1.52.5倍为抗凝的适当范围，APTT 每6小时监测1次）； 间隙静脉滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h静脉滴注 间隙皮下注射：一般先静注30005
21、000u，然后按250u/kg，q12h皮下注射。（2）低分子肝素（low molecular weightheparin，LMWH） 特点：药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高，T1/2较长， 较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标，故适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。用量：175U/KG。51（3）维生素K拮抗剂 用SH/LMWH37天后或达到治疗性APTT水平后都应口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发。 不适用于血栓形成的急性期。 常用维生素K拮抗剂方案： 华法令：首剂3-5mg 口服，维持量1.5-3.0mg /日； 双香豆素或新双香豆素：第一
22、天200mg、第二天100mg，维持量25-75mg/日。特点：口服5天后效果最明显，最初35天内有促凝血可能，应在使用肝素稍后（第3天）开始给药并与肝素合用4-5天，避免冲击剂量。调节剂量使国际标准化比值（intertional normalizedraio, INR）达2.0-3.0（抗磷脂综合征者INR2.5-3.5），连续两天达2.0-3.0后可停用肝素。52（4）新型口服抗凝药1、新型口服抗凝药在APE中有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。2、4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（B），但均不能用于严重肾功能损害者（A）。利伐沙班和阿哌沙班可
23、作为单药治疗（无须合用低分子量肝素），达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。3、新指南推荐利伐沙班、阿哌沙班和达比加群可替代华法林用于长期抗凝治疗（aB）。此外，还提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（bB）。53口服抗凝药疗程低危人群，危险因素一过性（如手术创伤）：危险因素去除后继续抗凝3个月；中危人群，存在手术以外的危险因素或初次发病且找不到明确危险因素：治疗6个月以上；高危人群，复发或危险因素不能去除的病例：包括恶性肿瘤、易栓症、抗磷脂抗体综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、复发性VTE、放置下腔静脉滤器等。应长期甚
24、至终生抗凝。54抗凝治疗并发症 出血 肝素导致的血小板减低（HIT） 其他并发症：皮肤坏死，肝素纯度不够所致过敏反应，骨质疏松可迅速终止出血55抗凝药紧急终止 肝素：半衰期16小时，平均1.5小时，停药后凝血功能很快恢复；或使用硫酸鱼精蛋白，1mg可中和肝素100u。 LMWH：半衰期6小时，停药后凝血功能很快恢复；可用0.6ml鱼精蛋白拮抗速避凝0.1ml。 华法令：半衰期42小时，停药2天凝血功能可恢复；VitK1 10mg 注射612小时内可终止抗凝作用；紧急情况下用新鲜冷冻血浆或浓缩凝血因子补充VitK依赖性凝血因子。56结语 PTE的发病率和病死率均很高，严重危害人民健康。目前国内外对PTE 的漏诊误诊率高。 降低肺栓塞误诊漏诊率, 提高诊断正确率, 需要广大临床医生增强基本诊断意识，摆脱“呼吸困难、胸痛、咯血”三联征的束缚； 从PTE病理生理角度，认识DVT-栓塞期- 梗塞期“三步曲”；采用简化的临床可能预测评分联合D-dimer结果，初步评估和诊断PTE；合理选择确定诊断方法。 与介入治疗和外科手术相比，内科治疗PTE创伤小、起效快、病死率低,因此,急性肺动脉栓塞的内科治疗仍然是确定的标准疗法。57THANKS58
