1、胸腔积液诊治及护理胸腔积液诊治及护理1ppt课件胸膜腔胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。之间的潜在腔隙。胸液胸液胸膜腔内的少量液体胸膜腔内的少量液体正常：正常：1315ml 润滑作用润滑作用胸膜腔示意图胸膜腔示意图2ppt课件3ppt课件胸腔积液的病因胸腔积液的病因胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高漏出液漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降胸膜毛细血管内胶体渗透压下降漏出液漏出液 如肝硬化低蛋白血症如肝硬化低蛋白血症胸膜渗透性增高胸膜渗透性增高渗出液渗出液 如胸膜炎症如胸膜炎症壁层胸
2、膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤胸膜损伤血液、乳糜液、脓液血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂如外伤引起血管、食管或胸导管破裂4ppt课件临床表现临床表现症状症状 ：取决于积液量和原发病：取决于积液量和原发病 呼吸困难呼吸困难 程度与积液量程度与积液量成正比成正比胸痛胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：伴随症状： 发热、咳嗽结核性胸膜炎发热、咳嗽结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛
3、、发热肝脓肿5ppt课件临床表现临床表现体征体征少量积液少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液中大量积液 视：视：患侧患侧呼吸运动受限，呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧胸廓饱满，气管偏向健侧触：触：语颤减弱或消失语颤减弱或消失叩：叩：积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音听：听：积液区呼吸音减弱或消失积液区呼吸音减弱或消失6ppt课件 鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液细胞计数细胞计数 500106/L淋巴淋巴/间皮细胞间皮细胞 中性粒中性粒/淋巴细胞淋巴细胞糖含量糖含量 血糖血糖 血糖血糖鉴别渗出液与漏出液鉴别渗出液与漏出液7ppt课件实验室和其
4、他检查实验室和其他检查X线检查发现积液线检查发现积液超声检查积液定量、定位，协助胸穿超声检查积液定量、定位，协助胸穿胸水检查确定积液性质胸水检查确定积液性质胸膜活检进一步明确病因胸膜活检进一步明确病因支气管镜检明确病因支气管镜检明确病因8ppt课件o乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH） 在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值3时，可考虑为恶性胸腔积液。o腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA)ADA) 如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。9ppt课件 细胞学检查细胞学检查v 依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸腔积液，唯一明确的证据是找到恶性肿瘤细胞
5、。胸水中恶性癌细胞的检出率在38%82%之间。v假阴性的原因： 1.送检标本量少； 2.放置时间过长； 3.送检次数太少； 4.以往胸腔用过化疗； 5.送检的标本中肿瘤细胞过少； 10ppt课件病因病因结核性胸膜炎结核性胸膜炎（最常见病因）（最常见病因）类肺炎胸腔积类肺炎胸腔积液、脓胸液、脓胸恶性胸腔积液恶性胸腔积液主要表现主要表现青壮年多见青壮年多见有结核中毒症状有结核中毒症状PPD试验强阳性试验强阳性抗结核药物治疗有效抗结核药物治疗有效感染表现感染表现有高热、寒战、有高热、寒战、胸痛等胸痛等恶性肿瘤局部或恶性肿瘤局部或全身表现全身表现如如消瘦、胸痛消瘦、胸痛积液特点积液特点渗出液、渗出液、
6、淋巴细胞为主淋巴细胞为主蛋白含量高，易粘连蛋白含量高，易粘连渗出液渗出液外观浑浊外观浑浊培养见细菌生长培养见细菌生长多为血性液多为血性液积液生成多积液生成多生成速度快生成速度快治疗治疗1.抗结核药物抗结核药物2.大量积液糖皮质激素大量积液糖皮质激素3.胸腔抽液胸腔抽液 首次排液首次排液700ml 以后每次以后每次1000ml 大量积液抽液大量积液抽液23次次/w1.抗感染抗感染 选敏感抗生素选敏感抗生素2.促使肺复张促使肺复张 穿刺抽液药穿刺抽液药物灌洗物灌洗3.对症支持对症支持1.治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤2.积液严重时积液严重时 间断抽液，注入间断抽液，注入化疗药物或免疫化疗药物或免疫调节剂
7、调节剂3.对症支持对症支持常见胸腔积液的治疗常见胸腔积液的治疗11ppt课件胸腔置管持续引流胸腔置管持续引流v其优点是：引流通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生；在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存；缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。穿刺部位不宜出现肿瘤种植。12ppt课件胸腔置管持续引流胸腔置管持续引流v拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。13ppt课件双路化疗双路化疗 即胸腔和静脉双途径化疗；胸腔内用药多为顺铂；静脉用药：NVB、
8、CTX、IFO、VDS等；有效率：68.290%。14ppt课件胸腔局部用药可有高浓度，比全身用药要高2.58倍。血浆药物半衰期延长9倍，可较好的发挥杀伤癌细胞的作用。化学刺激作用，使胸膜发生粘连，胸膜强闭塞。15ppt课件向胸腔内注入的药物主要有四大类：抗癌药物硬化剂免疫制剂其他类的药物16ppt课件抗癌药物抗癌药物 1. DDP：是目前临床上应用最多的一般用量4080mg/次亦可用大剂量80100mg/m2，但应水化和利尿双路化疗DDP胸腔内注射与局部放疗相结合17ppt课件 胸膜硬化剂胸膜硬化剂 1.四环素四环素 1972年始用于临床。年始用于临床。报告的有效率为42%95%。可预防胸腔
9、内感染，使用方便又经济。主要副作用为轻度发热和胸痛。 该药具有刺激和破坏胸膜腔壁层及脏层胸膜的间皮细胞的作用，增加胸膜毛细血管渗透性，使胸膜纤维化，用量为7mg35mg/Kg/次。 18ppt课件 免疫制剂免疫制剂 11.IL-2: 1987年首先用于治疗恶性胸腔积液。每次用量各作者报导悬殊很大，一般认为较大计量效果较好。有效率多在80%95.8%左右。 主要副作用为发热，多为一过性的，体温一般不超过38。19ppt课件护理措施护理措施评估评估生命体征生命体征 重点评估呼吸重点评估呼吸 观察缺氧的程度（观察缺氧的程度（体位、面色、血气分析等）体位、面色、血气分析等）胸痛及相关因素胸痛及相关因素
10、 如表情，加重或缓解疼痛的因素如表情，加重或缓解疼痛的因素心理状态心理状态 20ppt课件护理措施护理措施措施措施 帮助患者取半卧位或患侧卧位帮助患者取半卧位或患侧卧位 氧疗观察疗效和不良反应氧疗观察疗效和不良反应协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量 同时注意观察同时注意观察胸膜反应胸膜反应 （头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）21ppt课件护理措施护理措施措施措施胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维
11、饮食避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂做好心理护理，消除紧张状态。做好心理护理，消除紧张状态。22ppt课件健康指导健康指导向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合治疗，向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合治疗，定期复查的重要性定期复查的重要性指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力23ppt课件胸腔穿刺护理24ppt课件胸腔穿刺术适应症：不明胸腔积液者，协助诊断适应症：不明胸腔积液者，协助诊断 大量积液积气者，排
12、气排液缓解症状大量积液积气者，排气排液缓解症状 注入药物或灌洗治疗注入药物或灌洗治疗禁忌症：有出血倾向的者禁忌症：有出血倾向的者 对麻醉药物过敏的者对麻醉药物过敏的者 胸腔穿刺部位有炎症溃疡胸腔穿刺部位有炎症溃疡 躁狂或精神病不能配合躁狂或精神病不能配合 病情危重不能耐受胸腔穿刺的病情危重不能耐受胸腔穿刺的25ppt课件胸腔穿刺术物品准备物品准备 胸腔穿刺包胸腔穿刺包 2%利多卡因利多卡因 2%碘酊碘酊 棉签，胶布棉签，胶布 口罩、帽子口罩、帽子26ppt课件胸腔穿刺术术前准备：术前准备： 1.向患者解释操作目的，术中配合向患者解释操作目的，术中配合 2.术前用药术前用药 3.协助取适宜体位协
13、助取适宜体位 4.穿刺点定位穿刺点定位27ppt课件胸腔穿刺点定位胸腔穿刺点定位目的目的部位部位排气排气患侧锁骨中线患侧锁骨中线2 2肋间或腋前线肋间或腋前线4-54-5肋间肋间排液排液患侧腋中线患侧腋中线6-76-7肋间或肩胛线肋间或肩胛线7-97-9肋间肋间排脓排脓脓液积聚的最低位脓液积聚的最低位28ppt课件胸腔穿刺术术后护理术后护理 1.协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项 2.密切观察病人反应，如有异常通知医生密切观察病人反应，如有异常通知医生 3.做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检 4.观察穿刺部位有无渗血渗液观察穿刺部位有无渗血渗液29ppt课件预预 后后恶性胸腔积液的预后取决于患者的年龄、一般状况、肿瘤病理类型、转移方式与瘤负荷。不同病理类型肿瘤并发胸腔积液，平均生存期相差很大。30ppt课件预预 后后文献上大批资料综合报道，恶性胸腔积液患者中的50%在一个月内死亡，84%在6个月内死亡。总的平均生存期为3.1个月。31ppt课件预预 后后恶性胸腔积液较恶性腹腔积液预后较好；除胸腔或腹腔外，有无其他远处转移对预后似无明显影响。32ppt课件
