1、社区获得性支原体肺炎由一例青年病例想到的姜轶飞CAP严重威胁人类健康 肺炎有时又称为“被遗忘的杀手”。据世界卫生组织估计，下呼吸道感染是世界上最常见的感染性死亡原因(在全部死因中为第三大最常见死因)，每年导致近3500万人死亡11.Wunderink RG,et al. N Engl J Med.2014;370(6):543-5512.何礼贤等 中国实用内科杂志,2007;23.Polverino E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-211.4.Timothy L,et al.Semin Respir Crit Care Med 2012;33:2
2、13219.CAP：社区获得性肺炎 在美国，CAP是造成死亡的第6位疾病。每年CAP患者超过4百万人，其中需住院的患者超过1百万3 在我国，呼吸系统疾病在城市死亡顺位中居第4位，农村居第1位2 在欧洲，总体人群的CAP每年发病率约为1.6%4 CAP中致病菌检出情况Torres A,et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(7):1065-1079. 致病菌队列研究(n)研究(n)范围(%)革兰阳性菌肺炎链球菌511912.085.0金黄色酿脓葡萄球菌39120.820.0绿色链球菌111.7革兰阴性菌G-肠道杆菌3910流感嗜血杆菌451
3、51.129.4绿脓假单胞菌14100.916.8假单胞菌属 1910.23.2肺炎克雷伯菌550.35.0卡他莫拉菌2850.32.3粘质沙雷氏菌112.3大肠杆菌530.62.1非典型病原体肺炎支原体39100.761.3军团菌19121.720.1军团菌属2735.420.0肺炎衣原体2990.19.9贝纳柯克斯体 960.83.4病毒38101.428.6筛选发表于2005年1月到2012年7月的3331篇文章，共33篇符合标准。包括丹麦(n=1)，法国(n=3)，德国(n=3)，希腊(n=1)，意大利(n=4)，西班牙(n=20)，英国(n=1)肺炎链球菌是CAP主要致病菌，在19项
4、CAP研究中，其检出率范围为12.0-85.0%非典型病原体同样是CAP中常见致病菌肺炎支原体在CAP中最高检出率为61.3%；军团菌在在CAP中最高检出率为20.1%；肺炎衣原体在CAP中最高检出率为9.9% 面对病人，我们知道什么是支原体肺炎吗？如何选择并解读各项实验室检查？选择何种药物，有啥注意点？疗程多长？探讨：我们真的了解支原体肺炎吗？主要内容12341例青年支原体肺炎病例支原体肺炎的影像学和实验室检查支原体肺炎的治疗5小结支原体肺炎概述病例 主诉：女性，27岁，因发热咳嗽6天入院。 现病史：患者6天前出现发热，最高39.6，干咳，咳剧时右上胸部疼痛，全身乏力，肌肉酸痛，去当地医院，
5、抗感染（药物不详）治疗4天，症状无缓解。再来我院，诊断为“右肺感染”，予抗感染（头孢唑肟2.0g vd bid）治疗2天，无缓解，以“肺部感染”2015.5.30日收住院。查体 T:38.2，BP87/58mmHg，R:19次/分，P：110次/分。 神清，气平，急性病容，口唇无紫绀，气管居中，胸廓无畸形，肋间隙无增宽，语音震颤无增强或减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律齐。辅助检查 2015.5.25外院血常规示：CRP10.96mg/L； 2015.5.28我院胸片示：右上肺少量炎症； 血常规示：CRP20.72mg/L； 05月30日 呼吸道核酸检测：肺炎支原体DNA
6、阳性； 支原体抗体1:40。主要内容1234青年支原体肺炎1例支原体肺炎的影像学和实验室检查支原体肺炎的治疗5小结支原体肺炎概述柔膜体纲柔膜体纲支原体目支原体目肺炎支原体，人型支肺炎支原体，人型支原体，生殖支原体，原体，生殖支原体，穿透支原体，发酵支穿透支原体，发酵支原体，梨支原体等原体，梨支原体等解脲脲原体解脲脲原体u分类分类支原体科支原体科无胆甾原体科无胆甾原体科螺原体科螺原体科支原体属支原体属脲原体属脲原体属“荷包蛋”样菌落（“fried egg” colony）3-4 h繁殖一代。在固体培养基中培养48-96 h 形成菌落。MP感染的概念 MP感染分为以下类型 隐性感染 初次感染,近期
7、感染 既往感染 再感染（持续感染，或称反复感染） 混合感染（二重感染） 临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查潜伏期潜伏期1-3周周起病形式多样，多数患者起病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏起病仅以低热、疲乏起病部分患者可以突发高热并部分患者可以突发高热并伴有明显的头痛、肌痛、伴有明显的头痛、肌痛、恶心等全身中毒症状恶心等全身中毒症状呼吸道症状呼吸道症状以干咳最突以干咳最突出，常持续出，常持续4周以上，多周以上，多伴有显著咽痛，偶有胸伴有显著咽痛，偶有胸痛、痰中带血；痛、痰中带血；呼吸道以外的症状中，呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见热样皮疹较多见阳性
8、体征以显著的咽部充阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见血和耳鼓膜充血较多见外周血白细胞总数和中性外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些粒细胞比例多正常，有些患者可升高患者可升高自然病程自数日至自然病程自数日至2-4周不等，大多数在周不等，大多数在8-12日退热，日退热，恢复期需恢复期需1-2周周，X线阴影完全消失比症状更延长线阴影完全消失比症状更延长2-3周周之久。偶可见复发之久。偶可见复发。主要内容1234青年支原体肺炎1例支原体肺炎的影像学和实验室检查支原体肺炎的治疗5影响CAP预后的风险因素支原体肺炎概述间质病变为主肺泡浸润为主胸部X 线表现小叶中心性结节树芽征以及支气管管壁
9、增厚肺不张渗出浸润影 支原体肺炎的影像学诊断临床实践中，常规胸部X射线及胸部CT通常足以提示支原体肺炎，但应考虑各种影像学表现的多态性。需要结合其他表现综合判断 病因确诊的相关技术相关技术要点血清冷凝集实验曾经是重要方法，阳性率曾经是重要方法，阳性率50%，呼吸道合胞病毒，腺病毒，肺炎，呼吸道合胞病毒，腺病毒，肺炎克雷伯菌，巨细胞病毒也可诱导，不再做为肺炎支原体感染的诊克雷伯菌，巨细胞病毒也可诱导，不再做为肺炎支原体感染的诊断参考断参考MP培养金标准培养条件要求苛刻，生长缓慢，一般为培养条件要求苛刻，生长缓慢，一般为7-10天，作出判定需天，作出判定需3-4周。周。可用于科研，对临床诊断、治疗
10、的指导意义不大。可用于科研，对临床诊断、治疗的指导意义不大。 酶联免疫试验(ELISA)检测可分别检测可分别检测IgG/IgM，对临床较为实用，因特异性、敏感性比较，对临床较为实用，因特异性、敏感性比较强，操作简便等优点，急性期恢复期滴度强，操作简便等优点，急性期恢复期滴度4倍以上增高或减低，是倍以上增高或减低，是国际公认的方法，目前广泛应用于临床诊断。国际公认的方法，目前广泛应用于临床诊断。PCR 技术敏感性、特异性高，可用于早期诊断，但操作复杂，假阳性的问敏感性、特异性高，可用于早期诊断，但操作复杂，假阳性的问题（感染后支原体持续存在，携带者）限制了推广和使用，题（感染后支原体持续存在，携
11、带者）限制了推广和使用，PCR实验条件要求严格，只限于实验研究。实验条件要求严格，只限于实验研究。 液体培养基：液体培养基：清亮，用颜色变化单位（清亮，用颜色变化单位（CCUCCU）表示）表示。肺炎支原体培养结果肺炎支原体培养结果 1. 1. 培养基对照；培养基对照；25. 25. 肺炎支原体培养第肺炎支原体培养第2 25 5天天 1 2 3 4 51 2 3 4 5 特异性抗体应注意的问题特异性抗体应注意的问题采血时间：最早采血时间应在起病后的7-10天，这样才能确定是否MP感染。结果判定：抗体滴度1:80为阳性。MP-IgM阳性代表着近期感染。MP-IgG阳性一般代表着既往感染。MP抗体产
12、生的情况：MP感染后MP-IgM是机体出现较早的特异性抗体，它在7-10天产生，第3-4周达高峰，以后逐渐下降，2-4月消失。MP-IgG在MP-IgM产生之后出现，效价在1个月左右达高峰，持续时间长达6个月之久，MP-IgG抗体阳性对早期诊断意义不大，但可用于回顾性诊断及流行病学调查。主要内容1234青年支原体肺炎1例支原体肺炎的影像学和实验室检查支原体肺炎的治疗5小结支原体肺炎概述 2007年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数据库CAP患者数据LouisvilleLouisville大学感染性疾病数据库 1996-20041996-2004年，43374337例CAPOCAPO（社区获
13、得性肺炎组织） 2001-20062001-2006年，28782878例 对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分析Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93CAPCAP初始治疗是应覆盖非典型病原体初始治疗是应覆盖非典型病原体未覆盖非典型病原体，将显著增加患者住院时间及死亡率时间时间(天天)住院时间住院时间获得临床稳定用时间获得临床稳定用时间P 0.001P 0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间者住院时间及获得临床稳定时间百分比百分比(%)CAP相关死亡率相关死亡率总体
14、死亡率总体死亡率P 0.01P = 0.05不覆盖非典型病原体将显著增加不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率患者死亡率Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93覆盖覆盖 未覆盖未覆盖 肺炎支原体无细胞壁，作用于核糖体的大环内酯类、四环素类和干扰蛋白质合成的喹诺酮类 阿奇霉素在细胞内的有效药物浓度是红霉素的50-100倍，而细胞外的药物浓度仅是红霉素的1/10。 添加药可能改变血pH值，影响红霉素、阿奇霉素的疗效，这些药物均在偏碱性条件下活性增强。抗感染治疗的疗程通常需要10-14天，部分难治性病例的疗程可延长至3周左右不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗
15、菌药物的指征 药物治疗和疗程我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重 我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%肺炎支原体耐药率%德国德国 法国法国 日本日本 上海上海 北京北京Diagn Microb Infect Dis，2010(in press)/AAC 2009; 53: 21582159 / AAC 2008;52: 348350 Clin Microbiol Infect. 2009 Sep 17. Epub ahead of print /J Clin Microbiol.2007; 45:35343539 肺炎支原体对于大环内
16、酯类的耐药率高达69% 356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体： CAP患者肺炎支原体的分离率显著高于急性上呼吸道感染患者 69%(46株) 肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值32 g/mL)63/2154/141CAP患者患者急性上呼吸急性上呼吸道感染患者道感染患者Clin Infect Dis 2010;51:189194 大环内酯类耐药(红霉素)肺炎支原体感染患者的发热时间长于敏感肺炎支原体感染患者初始使用抗菌药物后发热时间初始使用抗菌药物后发热时间(天天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(2-5)(1.75-4)P=0
17、.043大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长患者发热时间显著延长患者发热时间Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000 大环内酯类耐药肺炎支原体感染的抗菌治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间抗菌药物使用时间抗菌药物使用时间(天天)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(7-12)(6-11)P=0.032大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体显著延长抗菌药物使用时间显著延长抗菌药物使用时间Bin Cao et al. Cl
18、inical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000 大环内酯类耐药肺炎支原体感染较敏感肺炎支原体感染使患者治疗费用增加$19.1患者的治疗费用患者的治疗费用($)大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类敏感肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大环内酯类耐药肺炎支原体大环内酯类耐药肺炎支原体增加患者治疗费用增加患者治疗费用Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000 初始大环内酯类治疗的1010例肺支
19、感染患者多数需要换药 10例初始使用大环内酯类治疗患者，9例红霉素耐药者7例72h、2例48h后体温不退，需要换药，换药后1248 h 热退；1例敏感者热退 S抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较 所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000 对于大环内酯抗生素治疗72小时仍无明显改善的肺炎支原体肺炎患者，应考虑大环内酯耐药菌株感染的可能 建议换用建议换用呼吸喹诺酮类药物呼吸喹诺酮类药物或四环素类抗生素或四环素类抗生素氟喹诺酮类药物特点比较莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星是治疗肺炎
20、支原体肺炎的理想选择氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗菌药物抗菌药物特点特点莫西沙星、左氧氟沙莫西沙星、左氧氟沙星、吉米沙星星、吉米沙星对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿对肺炎支原体的体外抗菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度，透性和较高的吞噬细胞内浓度，是治疗肺炎支原体肺炎的理想是治疗肺炎支原体肺炎的理想选择选择诺氟沙星和依诺沙星诺氟沙星和依诺沙星对肺炎支原体的抗菌活性较差，对肺炎支原体的抗菌活性较差，不宜做为不宜做为肺炎支原体肺炎的常肺炎支原体肺炎的常规治疗药物规治疗药物环丙沙星环丙沙星虽然对肺炎支原体也有较好的抗菌活性，但考虑到部分支原体虽然对肺炎支原体也
21、有较好的抗菌活性，但考虑到部分支原体肺炎可能合并肺炎链球菌感染，且其肺组织穿透性和吞噬细胞肺炎可能合并肺炎链球菌感染，且其肺组织穿透性和吞噬细胞内浓度与呼吸喹诺酮类药物相比也没有优势，因此，内浓度与呼吸喹诺酮类药物相比也没有优势，因此，不推荐不推荐常常规用于肺炎支原体肺炎的治疗规用于肺炎支原体肺炎的治疗IDSA/ATS和ERS/ESCMID指南推荐：呼吸喹诺酮类药物经验治疗CAP指南人群初始经验性治疗的抗菌药物选择2007年IDSA/ATS1门诊患者大环内酯类或四环素类呼吸喹诺酮类莫西沙星,吉米沙星或左氧氟沙星(750mg)-内酰胺类联合大环内酯类住院，非ICU患者呼吸喹诺酮类-内酰胺类联合大
22、环内酯类住院 ，ICU患者-内酰胺类联合阿奇霉素或呼吸喹诺酮类2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染指南2住院CAP氨苄青霉素大环内酯类a,b氨苄青霉素/-内酰胺酶抑制剂a大环内酯类b铜绿假单胞菌耐药头孢菌素头孢噻肟/头孢曲松大环内酯类b或左氧氟沙星a莫西沙星a,c青霉素大环内酯类SCAP患者(ICU)(无铜绿假单胞菌感染危险因素)非抗假单胞菌三代头孢菌素大环内酯莫西沙星或左氧氟沙星非抗假单胞菌三代头孢菌素1.Mandell LA, et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 2.Woodhead M. et al.Clin M
23、icrobiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124 备注：a :可应用于连续使用同一种药物治疗；b :新大环内酯类抗生素首选红霉素；c:氟喹诺酮中，莫西沙星抗菌活性最高药物治疗过程中注意事项药物治疗过程中注意事项1、红霉素治疗支原体感染时应注意：药物浓度不要过高，应小于1mg/mL，防止刺激血管壁致血管疼痛或静脉炎；速度不易过快，防止出现恶心、呕吐、腹痛、胃部不适等胃肠道症状；疗程不易过长，防止出现肝脏损害。静滴红霉素前20分钟用思密达口服，可明显减轻胃肠道的副反应。 2、人体感染MP后，不仅在急性期、恢复期，而是在感染后5个月甚至1年内血中均能测出MP抗体存在，因此切勿只看检测结果，不问病程，不看是否有临床症状，即静滴红霉素，导致过度治疗。 3、诊断MP感染后，静滴大环内酯类药物2-3天后，发热消退，即停药，这样的短期疗程导致治疗不足，可能在几天后又出现发热，不得不再次给药。4、在MP感染后，有继发细菌感染或病毒感染者，应给予其它抗菌药与抗病毒药物联合治疗。小结在世界各地，CAP仍是重要死因，支原体肺炎占非典型菌的63%1例青年支原体肺炎的介绍支原体肺炎概述支原体肺炎的影像学和实验室检查及注意要点，各项血清学检查的区别和特点支原体肺炎的治疗：大环内酯类药物的注意事项和耐药性；喹诺酮类的使用。Thank you!
