1、急腹症临床诊断思维及程序Diagnostic Thoughts and Procedure of Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute AbdomenAcute Abdomen急 腹 症 定 义概念：腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生急剧病理变化，急性腹痛为主要表现，常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病特点：起病急、进展快、变化多和病情重要求：早期诊断，紧急处理急 腹 症 常 规 的 诊 断 流 程 1.迅速、细致的询问病史、详细的体迅速、细致的询问病史、详细的体格检查格检查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR） 2.选择作一些辅
2、助检查选择作一些辅助检查 3.综合全面的材料分析综合全面的材料分析 4.动态观察病情变化，及时扑捉新的动态观察病情变化，及时扑捉新的信息信息急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手： 所有诊断、鉴别诊断均建立在： 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上。 （一） 操 作 方 法 遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 1. 1.病史病史 2. 2.体格检查体格检查 3.3.辅助检查辅助检查4. 4. 综合分析综合分析 急急 腹腹 症症 的的 诊诊 断断 （一）病史（一）病史腹痛与年龄、性别
3、、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系 婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。 儿童儿童 ：蛔虫或嵌顿疝。：蛔虫或嵌顿疝。 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。为主。 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。胆石症多见。 男性男性 ：胃十二指肠
4、穿孔多见。：胃十二指肠穿孔多见。急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史起病方式和诱因 -胆囊炎，胆石症 -胰腺炎 -肠扭转 -消化性溃疡穿孔 -肠梗阻急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史体位 如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取侧卧屈曲位，厌动 胆道蛔虫，胆绞痛病人：常常辗转移反侧抱腹，常伏卧呼喊，发作间期又如常人 胰腺疾病的病人：抱腹蹲坐位，膝胸位急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔。 壁层腹膜 含-纤维、C纤维，对痛刺激定位明确，疼痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁
5、层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者 定位模糊，范围较弥散，常辗转反侧、痛 不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、 肠系膜缺血、消化道穿孔）。急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有暴食史 暴力作用常是肝脾胰腺破裂急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史伴随情况恶心、呕吐恶心、呕吐v阑尾炎：腹痛34小时后出现呕吐v急性胃肠炎：发病早期频繁呕吐v高位小肠梗阻：呕吐早且频繁v低位肠梗阻：呕吐晚，有粪臭味v幽门梗阻：呕吐物为隔夜
6、宿食不含胆汁v胆道蛔虫：可呕吐出蛔虫v上消化道出血：呕血或咖啡样物v急性胃扩张：呕吐物为咖啡色伴有腥臭味腹痛后停止排便排气机械肠梗阻腹泻或里急后重-肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史伴随情况小儿果酱样便肠套叠绞痛伴有尿频尿急及尿痛泌尿系感染或结石伴寒战高热急性化脓性胆道炎症、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔
7、内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史既往史 应重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等。 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。胃十二指肠穿孔多有溃疡史。月经史 是否正常？末次月经时间？阴道流血？白带情况？（二）体格检查（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+ +表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。腹腹 部
8、部 检检 查查蠕动波蠕动波肠型、胃型肠型、胃型腹部对称与否，腹部对称与否，腹胀、体位腹胀、体位呼吸呼吸包块包块压痛部位与症状压痛部位与症状是否相符是否相符腹肌紧张度腹肌紧张度腹膜刺激征腹膜刺激征腹胀腹胀移动性浊音移动性浊音肠鸣音肠鸣音血管杂音血管杂音视视听听叩叩触触 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助。肛 直肠、子宫直肠陷窝殖 阴道（宫体、宫颈、附件）量 肝/脾/腹围穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗腹腹 部部 检检 查查（三）辅助检查（三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规 例行检查
9、。 尿潜血/尿糖X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺：出血、化脓性病变 外科急腹症特点外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有其他部位阳性体征 内科急性腹痛特点内科急性腹痛特点临床表
10、现外科内科起病急骤不定先驱症状一般无有腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、含糊而固定全身中毒反应后于腹痛出现先于腹痛出现腹 膜刺 激征压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征演变持续、进展片断、减轻或消失其他部位体征无常有 急腹症与急性腹痛鉴别急腹症与急性腹痛鉴别（1）胸部疾病：如：肺炎、心绞痛、心梗（2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、关节型、腹型、肾型（3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（6）中毒性疾病：如：铅中毒（7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。常见内科急腹症常见内科急腹症这是什么？
11、带状疱疹！腹痛性质（腹痛性质（“定性定性”） 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键 持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血； 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存急腹症的定性诊断急腹症的定性诊断炎症性急腹症炎症性急腹症炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、一般起病较急，腹痛为持续性。 3、炎性病变所在处症状、体征最明显。常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。 4、全身中毒反应在腹痛后明
12、显， T、P、白血球升高等。(1)急性阑尾炎病史：a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占70-80%；b . 胃 肠 道 症 状 ： 可 有 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 ，c. 全身症状：发热、乏力、精神差。 体征：a . 右 下 腹 压 痛 ， 典 型 的 是 麦 氏 点 压 痛 或 伴 有 肌紧张、反跳痛； b . 结 肠 充 气 试 验 、 腰 大 肌 试 验 、 闭 孔 内 肌 试 验 ： 有 助 于 诊 断 ， 但 主 要 是 用 来 术 前 阑尾定位。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. 器械检查：可行阑尾B超 或稀钡灌肠。急腹症的定
13、性诊断急腹症的定性诊断炎症性急腹症炎症性急腹症阑尾结石阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿（2）急性胆囊炎病史：a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）；b . 胃 肠 道 症 状 ： 可 有 恶 心 、 呕 吐 ；c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 体检：a.右上腹压痛，Murphy sign(+)， 或伴肌紧张，压痛、反跳痛；b. 有时可触及肿大胆囊；辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于确诊。急腹症的定性诊断急腹症的定性诊断炎症性急腹症炎症性急腹症 急性胆囊炎 急性胆囊炎伴周围脓肿形成，胆囊结石 胆囊炎伴出血 气肿性胆囊炎
14、 液气面（3）急性胰腺炎病史：a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。 体检：a . 上 腹 （ 胰 区 ） 压 痛 或 伴 有 肌 卫 、 反 跳 痛 ；b. 可有黄疸、移浊（+）。辅助检查：a . 实 验 室 ： 血 R T W B C N ， 血 、 尿 淀 粉 酶 ；b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。急腹症的定性诊断急腹症的定性诊断炎症性急腹症炎症性急腹症急性胰腺炎急性胰腺炎（4）急性盆腔炎（女性） 病史：a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、流产、手术、不洁性交
15、史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；d. 全身症状：畏寒、发热。 体检：a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。辅助检查：a. 实验室：血RT WBCN；b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。急腹症的定性诊断急腹症的定性诊断炎症性急腹症炎症性急腹症急腹症的定性诊断急腹症的定性诊断穿孔性急腹症穿孔性急腹症穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。 腹痛特点 1、发病突然，呈突然持续性腹痛 2、腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹 3、出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛 4、肠
16、鸣音减弱或消失（“安静腹”） 5、腹部X线检查可见膈下游离气体 6、诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物（1）胃十二指肠溃疡穿孔 病史：a . 多 有 “ 胃 病 ” 史 ， 中 青 年 男 性 多 见 ；b . 突 发 上 腹 部 刀 割 样 疼 痛 ， 持 续 性 ， 短 期 内 迅速扩散至全腹；c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. 全身症状：早期少，后期：发热 体检： a. 全腹压痛、肌紧张，尤以右上腹为甚。 b. 肝浊音界缩小或消失。 c. 肠鸣音减弱或消失。 辅助检查 a. X线片及腹部透视见膈下游离气体 b. 腹腔穿刺抽得黄色混浊液体 急腹症的定性诊断急腹症的定性诊断穿孔性急腹症穿孔性
17、急腹症延误诊断原因延误诊断原因过分强调溃疡病史过分强调游离气体过分强调“板状腹”穿孔小或穿孔被堵塞穿孔小或穿孔被堵塞年老体弱或多次妊娠年老体弱或多次妊娠肥胖、脂肪过厚肥胖、脂肪过厚注射强有力止痛药注射强有力止痛药腹腔大量渗出腹腔大量渗出腹肌过度收缩而疲劳腹肌过度收缩而疲劳胃穿孔胆囊炎伴穿孔急腹症的定性诊断急腹症的定性诊断梗阻性性急腹症梗阻性性急腹症梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、起病急骤，开始症状即剧烈 2、腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 3、多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：l如肠梗阻时，可有肠鸣音亢进或气过水声。 4、化验室检查、X线(肠管扩
18、张积气，肠管 内有液平)及B超检查可提供诊断依据。单纯性小肠梗阻单纯性小肠梗阻不同肠段的肠扩张闭袢性肠梗阻Closed-loop intestinal obstruction闭袢性肠梗阻的X线、CT征M/90，腹胀4d，乙状结肠扭转绞窄性 肠梗阻腹外疝 external herniasexternal hernias漩涡征漩涡征whirlpool粪石性肠梗阻急腹症的定性诊断急腹症的定性诊断缺血性急腹症缺血性急腹症缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹外疝嵌顿 腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时
19、与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现肠系膜静脉充盈缺损SMASMV正常肠系膜动脉小肠MIP外伤性（肝破裂、脾破裂） 自发性（肝癌、异位妊娠、黄体） 消化道异物及损伤急腹症的定性诊断破裂性急腹症急腹症的定性诊断急腹症的定性诊断破裂性急腹症破裂性急腹症内脏破裂 腹痛特点 1、 有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史； 2、为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； 3、并可出现出血性休克征象和移动性浊音； 4、红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降； 5、诊断性腹腔穿刺（阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝血液。腹部开放性损伤腹部开放性损伤肝破裂肝破裂肝癌自发性破裂肝癌自发性破裂急腹症的定位诊断急腹症的定位
20、诊断腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。腹痛起始和最明显的部位往往是病变所在的部位腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2） 腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）急腹症的定位诊断急腹症的定位诊断腹 痛 部 位 腹内 病 变 腹外 病 变 上 腹部 右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎 中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉
21、挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛 下 腹部 右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 右输尿管结石 下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等 左输尿
22、管结石 急腹症的定位诊断急腹症的定位诊断内脏器官感应(牵涉、放射痛) 胃、十二指肠背部 胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子宫、附件腹股沟、大腿内侧 膀胱腹股沟 输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸脐部 心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下 对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠 ）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原发？继发 ？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？） 初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学 ）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因。 急诊稀钡灌肠造影；腹平片；腹穿；血
23、/尿糖、淀粉酶；CT；CTA.急腹症的定因诊断急腹症的定因诊断急腹症的经验体会急腹症的经验体会持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。 当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠穿孔或梗阻的明确证据。无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞。黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Ch
24、arcot三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化脓性胆管炎。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。急腹症的经验体会急腹症的经验体会首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意义（责任） 。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。急腹症的经验体会急腹症的经验体会急腹症的经验体会急腹症的经验体会无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有先驱症状；其他部位阳性体征；牢记诊断急腹症 / 急性腹痛的“一元化”解释原则；培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维；谢谢 谢谢
