1、血栓性疾病的诊治1血栓形成4血栓形成 循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。4血栓类型 静脉血栓 动脉血栓 混合血栓2动脉血栓形成4常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。4主要诱因 血管壁异常(动脉硬化) 有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病)。 血液高凝状态：起着相对较小作用。 与血流淤滞和制动无明显关系。3静脉血栓栓塞（VTE）4下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。 4静脉血栓形成： 与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。 高凝状态、血
2、液淤滞和制动是其重要的危险因素。 而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。4Coagulation and Fibrinolysis SystemContact Factor PathwayTissue Factor Pathway (Intrinsic Pathway) (Extrinsic Pathway) Kallikrein Prekallikrein “Tissue Damage” HK HKTissue Factor XII XIIaC-I Inhibitor (VIIa)Ca+XI XIa TFPI Xa IXCa+ (VIIa) VIIa VII IXaXCa+ II
3、a PLVIIIVIIIaXaAntithrombinProtein SIICa+IIaHeparin Cofactor IIAPCPLFibrinolysis IIa VVaPlasminogenProtein C InhibitorIIaFibrinogenFibrin MonomerThrombomodulin UK, SKFibrin Polymer tPAProtein CXIIIaCa+PAI-1Fibrin ClotPlasmin FDPInhibitors in Black-2 Antiplasmin5BleedingThrombosisBalance6VTE发病率4美国VTE
4、发生率20万/年（1/1000），其中25%在发病1周内死亡。4国内无准确统计，但在DVT患者中，男：女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢DVT 94%7外科手术中DVT发生率手术类型DVT 发生率（%）普通手术19（17-21）腹/盆腔肿瘤手术29（25-33）全髋关节置换51（47-55）全膝置换61（52-70）髋部骨折手术48（43-53）神经外科手术24（20-28）复合外伤患者53（49-57）8获得性危险因素41、年龄2、血栓史43、手术/创伤4、制动45、恶性肿瘤6、妊娠47、口服避孕药物8、雌激素替代治疗49、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA)410、E
5、T11、PV412、 PNH13、肾病综合征414、肥胖15、吸烟9遗传性危险因素4APC抵抗症：多属因子V Leiden突变 (A506G)4凝血酶原G20210A突变4蛋白C（PC）缺乏4蛋白S（PS）缺乏4抗凝血酶（AT-III）缺乏4纤溶酶原缺乏4异常纤维蛋白原血症10复合/未知因素4高半胱氨酸血症 遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏 获得性：由于叶酸、Vit B6和/或Vit B12摄入减少4FVIII水平增加4非FV Leiden的APC抵抗4FIX水平增加4FXI水平增加4TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加11APC抵抗症4APC抵抗试验结果以APC敏感比率（APC-SR）表示
6、： APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。 正常APC-SR2.2，2.0诊断为APC抵抗，FV Leiden杂合子时1.5-1.8，纯合子时 90次/分；严重时右心衰竭4胸膜摩擦音；4血氧饱和度 92%。4ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒置，肺型P波。21肺栓塞的诊断4肺血管造影：腔内充盈缺损。4螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气-灌注扫描检查。4肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注缺损者为PE患者。22除外PE4肺血管造影：正常。4肺灌注扫描：正常。4D-dim
7、er：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值99%。4螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于发现其它肺内病变。23VTE患者治疗方法的选择治疗适应症抗凝治疗多数 VTE 患者溶栓治疗巨大肺栓塞伴血流动力学改变；有较大髂股静脉血栓。腔内滤器有出血倾向；有抗凝禁忌；给予适当抗凝治疗仍发生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受更多栓子出现。静脉血栓切除术复发率高，基本弃用。急性肺栓塞切除巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治疗失败。肺动脉内膜切除术慢性大血管血栓栓塞性肺动脉高压患者。24VTE初始抗凝治疗4肝素 静脉、足量应用。 首剂75 U/kg静推，继之10 - 25 U/kg.h泵入，4 - 6 h后测aPTT并调
8、整给药速度。 肝素水平：0.2 - 0.4 U/ml，达0.3 - 0.7抗FXa U/ml ，aPTT较正常对照延长1.5 - 2.5倍。 用药至少5天（5 - 10天），口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上。25VTE初始抗凝治疗4LMWH： 分子量小（平均6000左右），半寿命较长（6 - 8 h）。 皮下注射易吸收，使用方便。 保留抗FXa特性，但不延长aPTT、勿需监测aPTT。 出血并发症较少，较安全。HIT（肝素诱发的血小板减少）和骨质疏松亦少见。26VTE初始抗凝治疗4LMWH 依照体重大小，每日1 - 2次皮下注射给药。 治疗浓度为抗FXa 0.5 - 2U/ml。 LM
9、WH至少使用5天。 疗效与肝素相当。27VTE的长期治疗4抗凝治疗的期限： 伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静脉DVT需抗凝治疗6周 - 3个月、近端DVT则需治疗3个月。 复发性VTE或有持续存在的危险因素患者，需抗凝治疗至少6个月。 纯合子FV Leiden，AT-III、PC、PS缺乏，抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少12个月。28VTE的长期治疗4口服抗凝药物 - 华法令 停用肝素前3 - 4天开始给药； 监测PT，维持INR在 2 - 3。对于APS患者INR 3 - 4。4皮下注射肝素，6250 U、2次/日。4皮下注射LMWH，1 - 2次/日。29INR（国际正常化比值）4IN
10、R=PTRISI4PTR（凝血酶原时间比值）=患者PT/对照PT，正常对照1.000.05。4ISI为国际敏感度指数。ISI愈低，INR愈准确。30妊娠妇女VTE的治疗4普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女。4双香豆素类则能穿过胎盘，引起胎儿畸形、CNS异常、胎儿出血危险性，应禁用于妊娠VTE患者。4肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10天，继之2次/日皮下注射，监测aPTT。LMWH可以替代普通肝素。4胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当INR达治疗范围时停用肝素，继续使用华法令4 - 6周或用至抗凝治疗至少3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对于母乳喂养的新生儿
11、较安全。31溶栓治疗4溶栓治疗一般在急性期（3天-2周内发生）使用。4溶栓适应症：巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血症或有右心衰竭证据时；次巨大PE由于潜在的心脏或肺病引起临床危象时。4溶栓治疗的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆转右心功能不全。4tPA用法：100mg iv drip，2h完成（首剂10mg静推 - 50 mg iv drip1st小时 - 40 mg iv drip1 h）4UK用法：100 - 240万U iv泵入 / 24小时，以24h为宜，不超过72小时。32Factors synthesized by the liver.Factors synthesized b
12、y the liver.4Procoagulant proteins： Vitamin K-dependent: II, VII, IX, X Factors V, VIII, XI, fibrinogen4Anticoagulant proteins Antithrombin, protein C, protein S4Fibrinolytic proteins Plasminogen, plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1), alpha 2-antiplasmin4Miscellaneous Thrombopoietin, protein Z33后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用34主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！35致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求36The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field37
