1、糖尿病的诊断与分型本讲内容什么是糖尿病？定义、表现、危害及我国的现状糖尿病的发病机制是什么？徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科技出版社,2010年5月:12. 是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖导致各种脏器，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭糖尿病的定义v多数患者常无临床自觉症状v典型为“三多一少”v不典型有：中国2型糖尿病防治指南(科普版）2009年陆再英，钟南山主编.内科学(第七版).人民卫生出版社.搔痒视物不清饥饿疲倦皮肤干燥多尿多饮多食体重下降糖尿病的临床表现：因高血糖所致的代谢紊乱症候群糖尿病的危害：高血糖
2、危象和低血糖昏迷所致的急性并发症中国2型糖尿病防治指南2010年版中国2型糖尿病防治指南(基层版讨论稿）糖尿病的危害：慢性高血糖所致的各类慢性并发症微血管视网膜病变、肾脏病变、神经病变大血管心脑血管病变、下肢血管病变糖尿病足中国2型糖尿病防治指南2010年版中国2型糖尿病防治指南(基层版讨论稿）糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病终末期肾病的首要原因4中风心血管死亡和中风增加24倍2糖尿病神经病变非创伤性下肢截肢的第一位原因5心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件31.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl
3、1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 眼心脏，冠脉循环肾脑和脑循环外周神经系统下肢（外周血管疾病）糖尿病足慢性并发症致死致残率高Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 36
4、2:1090-101.中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人数0.92亿患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）我国糖尿病现状：高患病率，低诊断率60.7%的糖尿病患者 未被诊断本讲内容什么是糖尿病？定义、表现、危害及我国的现状糖尿病的发病机制是什么？糖尿病的发病机制 遗传与环境因素 基因突变：多基因、单基因 病毒感染、化学毒品；多食、少动，不健康生活方式胰岛素绝对/相对缺乏 胰岛细胞破坏/功能缺陷 免疫介导破坏胰岛细胞 细胞数量 、低出生体重、胰岛淀粉样变性、糖毒性、 脂毒性、肠促胰素（如GLP-1）分泌不足等葡萄糖摄取减少肝糖产生增加
5、 胰岛素抵抗 代谢异常阻碍胰岛素信号转导 TNF-、瘦素、抵抗素等细胞因子徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;67-85,87-104.胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍以高血糖为特征王海燕主编.内科学.北京大学出版社;1108.查锡良主编.生物化学(第7版);87-9.食物进入口中，胃肠道吸收入血糖原合成（肌肉、肝脏）转变成脂肪、非必须氨基酸等由尿液排出（血糖浓度180mg/dl时）转换为非糖物质和其它单糖有氧氧化功能肝糖原分解进入血液糖异生血糖的来源血糖的去路人体血糖的来龙去脉陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2011年8月;1062-5.正常人胰岛素
6、与血糖的关系促进脂肪酸合成血糖升高血糖下降始终保持血糖的动态平衡胰岛素血糖促进肝和肌糖原合成促进葡萄糖氧化和代谢胰岛素分泌减少胰岛细胞的胰岛素分泌增加胰岛素由胰岛细胞分泌胰腺许曼音主编.享受健康人生：糖尿病细说与图解.上海科学技术文献出版社.2010年8月:2.胰岛结构胰岛中的细胞 糖异生血糖下降糖 原蛋白质脂 肪 葡 萄 糖氨 基 酸游离脂肪酸（FFA）氧化分解合成潘长玉主译。Joslin 糖尿病学(第14版), 人民卫生出版社.2007年5月:150.胰岛素的生理作用胰岛素是体内唯一直接降低血糖的激素胰岛素（mu/L）802508162408864时钟时间（小时）进餐葡萄糖(mmol/L)
7、餐时胰岛素葡萄糖基础胰岛素Duckworth WC. Endocrine Rev 1988;9:319-45.生理性的胰岛素分泌模式糖负荷后胰岛素分泌的双时相许曼音主编.糖尿病学(第一版),上海科学技术出版社,2004;64-5.l第一时相： 快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降l第二时相： 延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右0204060801000306090第一时相第二时相时间 (分钟)血浆胰岛素 mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌v早相（第一时相）胰岛素分泌的生理意义v晚相（第二时相）
8、胰岛素分泌意义持续高糖负荷下出现的第2个分泌高峰晚相分泌依赖于血糖水平升降潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社,2007年5月;114-48. 餐后血糖升高幅度 血糖升高持续时间() 后期高胰岛素血症双时相胰岛素分泌的生理意义Polonsky KS, et al. N Engl J Med. 1996; 334: 777-83.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am时 间 餐时胰岛素基础胰岛素 健康对照 2型糖尿病患者胰岛素分泌速率(pmol/min)糖尿病患者的胰岛素分泌存在缺陷蛋白质代谢负平衡肝脏葡萄糖利用障碍外周组织葡萄糖利用
9、障碍高血糖与临床表现之间的联系 血糖 渗透性利尿脂肪分解多尿，继而口渴多饮乏力消瘦易饥多食胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍陆再英,钟南山主编.内科学.人民卫生出版社,2007年10月:774.皮肤瘙痒、干燥如何对糖尿病进行诊断？明确诊断后该怎样分型？# 糖尿病的诊断标准参考WHO(1999)标准；血糖值为静脉血浆葡萄糖值* 高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现 注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致高血糖是诊断糖尿病的重要依据中国2型糖尿病防治指南2010年版 随机血糖11.1mmol/L + 糖尿病症状* 空腹血糖7.0mmol/L 葡萄糖负荷后2h血糖 1
10、1.1mmol/L满足一条，即可诊断糖尿病#若无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断高血糖的检测指标中国2型糖尿病防治指南2010年版中国2型糖尿病防治指南(基层版讨论稿）随机血糖：一天中任何时间的血糖值空腹血糖：至少禁食过夜8h所测葡萄糖负荷后2h血糖：OGTT负荷后2h所测提供诊断依据空腹血糖餐后2h血糖：从吃第一口饭开始计时，2h后所测糖化血红蛋白(HbA1C)：检测时间无限定提供治疗依据高血糖的检测方法中国2型糖尿病防治指南2010年版中国2型糖尿病防治指南(基层版讨论稿）1. 血浆血糖是诊断糖尿病的依据，而尿糖检测不能作为诊断依据2. 指血血糖可监测患者的血糖水平3. OGTT用于糖
11、尿病和糖尿病前期的诊断OGTT,口服葡萄糖耐量试验糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷* 后2h血糖 (2hPPG)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受损(IFG)6.17.07.8糖耐量减低(IGT）7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1vIFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）中国2型糖尿病防治指南2010年版OGTT是诊断糖尿病及前期的重要方法糖代谢状态的分类(WHO 1999)*糖负荷指OGTT试验中国2 型糖尿病防治指南2010年版v常用两点法空腹810小时于晨79点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉， 5分钟内饮完，在
12、前臂的采血时间如下：时间(min)03060120OGTT试验的方法注意事项血标本尽早送检前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动OGTT,口服葡萄糖耐量试验180无法测血糖时可采用进行自我监测对发现低血糖没有帮助控制目标：阴性肾糖阈增高(如老年人)或降低(妊娠)时，没有意义尿糖仅作为检测血糖的补充中国2 型糖尿病防治指南2010年版中国2 型糖尿病防治指南2010年版 长期血糖控制最重要的评估指标 指导临床调整治疗方案的重要依据之一反映近23月体内的平均血糖水平正常值46%，达标值7%治疗之
13、初至少每3个月一次；治疗达标后可每6个月一次多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定HbA1C的检测和意义中国血糖监测临床应用指南2011年版SMBG和CGMS的临床意义血糖水平很高，或有低血糖风险时；需调整下一餐胰岛素剂量时餐前血糖空腹血糖已达标，但HbA1C仍不达标；需了解饮食和运动对血糖的影响时餐后2h血糖SMBG,自我血糖监测; CGMS,动态血糖监测怀疑夜间低血糖或清晨空腹高血糖时睡前和夜间（凌晨3点）血糖血糖波动大，低血糖频发，需了解血糖波动幅度和漂移情况进行CGMS，以指导临床治疗本讲内容如何对糖尿病进行诊断？明确诊断后该怎样分型？临床分型特 点临床常见1型糖尿病细胞数量显著减少或消
14、失所致胰岛素分泌显著下降或缺失2型糖尿病 胰岛素抵抗和/或胰岛细胞功能缺陷所致胰岛素分泌减少妊娠糖尿病在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠临床不常见其他特殊类型糖尿病病因学相对明确一些的高血糖状态，如胰岛细胞功能/胰岛素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、内分泌病等中国2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病的分型采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月;44-55.常用糖尿病分型的实验室检查方法 针对胰岛细胞功能 血浆胰岛素/C肽释放试验：判断胰岛细胞功能，辅助判断分型 针对病因和发病机制 胰岛自身抗体（ICA/IAA/
15、GAD）：辅助判断分型 胰岛素敏感性、基因分析：辅助判断分型廖二元等主编.内分泌学(第二版).人民卫生出版社,2010年6月图：胰岛素释放试验中正常人、T1DM与T2DM肥胖者 的血浆胰岛素浓度对比0 15 30 45 6090120150180 min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(u / ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病时间血浆胰岛素和C肽测定反映胰岛素储备和反映能力;根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗血浆胰岛素放免法：5-20U/ml0.8-3.0 ng/ml（空腹）血浆C肽意义迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫
16、生出版社;2010年3月:110-7.胰岛相关自身抗体测定1.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）2.刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.2004年;1254.鉴别点1型糖尿病2型糖尿病临床特点发病年龄多30岁多 40岁起病体重正常或消瘦超重或肥胖起病情况急，症状典型缓慢，症状不典型急性代谢紊乱并发症易发生酮症酸中毒酮症倾向小实验室分型辅助检查胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，释放峰值延迟抗体(ICA、GAD、ICA512等)阳性阴性1型与2型糖尿病的鉴别要点徐曼音主编.糖尿病学,上海科学技术出版社;2010年2月第2版;14-5. 诊断标准： 30岁起病 有一种以上的胰
17、岛自身抗体（+） 诊断糖尿病后至少6个月无需胰岛素治疗 临床特点： 起病缓慢，早期通常多无自觉症状 可伴肥胖，也存在胰岛素抵抗 急性并发症如酮症酸中毒的发生率早期都很低 ICA、GAD抗体阳性 胰岛细胞功能减退比2型快，最终需胰岛素替代治疗LADA属于迟发型1型糖尿病LADA,成人隐匿性自身免疫性糖尿病妊娠期糖尿病诊断. 中华人民卫生部.2011年糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后妊娠者妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病75gOGTT试验，任意一点血糖值异常即可诊断： 空腹血糖5.1 mmol/L 1 h血糖 10.0 mmol/L 2 h血糖 8.5 mmol/
18、L妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠中国2型糖尿病防治指南2010年版老年糖尿病 定义： 年龄60岁的糖尿病患者 临床特点： 起病缓慢，“三多一少”典型症状较少见 部分以并发症为首发；部分有潜在伴随疾病 少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、认知减退 急性并发症的死亡率高；慢性并发症多且严重 我国患病率达20%以上，绝大多数为T2DM小结 糖尿病是一组临床上以高血糖为特征的代谢紊乱症候群，其急性并发症凶险，而慢性并发症致残致死率高 糖尿病的发病机制复杂，目前已知与遗传、环境、胰岛细胞破坏或功能缺陷、胰岛素抵抗、肥胖等因素相关；这些因素导致胰岛素分泌缺陷和/或作用障碍，从而引发高血糖小结诊断糖尿病需要依据静脉血浆血糖值，满足以下1条即可诊断：空腹7.0mmol/L糖负荷后2h血糖11.1mmol/L随机血糖11.1mmol/L并伴有糖尿病症状糖尿病的分型需结合患者起病时的临床特点及胰岛素/C肽释放试验、胰岛相关自身抗体等辅助检查来明确T1DM多年轻、起病急、易伴酮症，C肽低下或缺乏，对胰岛素治疗敏感，自身抗体多阳性T2DM多中年、起病缓慢，部分以并发症首发，C肽可正常或偏高，自身抗体多阴性LADA早期易当做T2DM来治疗，随着病程进展，最终需胰岛素替代治疗谢 谢！
