1、 1、掌握肺炎的分类 2、掌握支气管肺炎的病理生理 3、掌握支气管肺炎的临床表现、诊断、治疗 4、熟悉支气管肺炎的病因、病理、预防 5、熟悉几种不同病原体肺炎的特点 肺炎（pneumonia)是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等引起的肺部炎症。 肺炎是儿科的一种常见疾病 肺炎是我国住院小儿死亡的第一位原因 肺炎是卫生部四病防治之一。 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现典型性与否分类 发生肺炎的地区进行分类 支气管肺炎（Bronchopneumonia） 大叶性肺炎（Lobar or Lobular Pneumonia） 间质性肺炎（Interstitial P
2、neumonia） 感染性肺炎 非感染性肺炎 病毒性肺炎 吸入性肺炎 细菌性肺炎 坠积性肺炎 支原体肺炎 嗜酸性粒细胞性肺炎 衣原体肺炎 （过敏性肺炎） 原虫性肺炎 真菌性肺炎 急性肺炎（Acute Pneumonia）：1月 迁延性肺炎（Prolonged Pneumonia）：1-3月 慢性肺炎（Chronic Pneumonia）：3月 轻症肺炎（mild pneumonia）： 呼吸系统症状 重症肺炎（severe pneumonia）： 呼吸衰竭 心力衰竭 缺氧中毒性脑病 缺氧中毒性肠麻痹 酸碱平衡失调、水电解质紊乱 全身中毒症状 典型肺炎（typical pneumonia）： 非
3、典型肺炎（atypical pneumonia）： 肺炎支原体、衣原体、 嗜肺团菌、汉坦病毒、 新型冠状病毒CoV（SARS)、 禽流感病毒 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP） 院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）3周至3月龄 沙眼衣原体； 呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型； 肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球菌。 4月龄至5岁 呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、鼻病毒 肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌； 肺炎支原体； 结核分枝杆菌。5岁至青少年 肺炎支原体； 肺炎衣原体； 肺炎链球菌； 结核分
4、枝杆菌。 患儿男，5岁，发热咳嗽5天来院就诊，每天体温最高38，为刺激性干咳。查体:咽部充血，右肺呼吸音低。 胸片：右下肺有大片状阴影。 血常规:WBC7.4109/l,N0.64,L0.35. CRP3mg/L。支原体抗体阳性。请问：1、对该患儿的肺炎是如何分类的？ 2、最后的诊断是什么？ （bronchopneumonia) 易感因素：2岁内多发，解剖生理特点、免疫功能特点 诱因： 气候突变、护理不当、通风不良 某些疾病因素（先天性心脏病、佝偻病、营养不 良、低出生体重儿、免疫缺陷者) 病原体：最常为细菌和病毒，也可病毒细菌混合感染 发达国家病毒为主：RSV、ADV、流感病毒、副流感病毒、
5、 鼻病毒 发展中国家细菌为主：肺炎链球菌多见，近年支原体、 衣原体、流感嗜血杆菌增加 传播途径：多由呼吸道入侵，少数经血入肺 整体-肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主 肺泡炎症-充满渗出物,经Kohn孔向周围组织蔓延， 呈点片状炎症病灶；若病变融合成片， 可累及多个肺小叶或更为广泛 管腔炎症部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张 不同病原肺炎的病理改变不同： 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎以间质受累为主，也累及肺泡 临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时存在 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。 呼吸系统-低氧血症、CO2潴留、呼
6、吸衰竭、紫绀 酸碱平衡-代酸、呼酸、呼碱、水钠潴留、低钠血症 循环系统-心肌炎、心衰、DIC 神经系统-颅内压升高、脑水肿 消化系统-胃肠功能紊乱、消化道出血 主 要 症 状 发热（fever） 咳嗽（cough） 气促（tachypnea） 全身症状 呼吸增快，鼻翼扇动和吸气性凹陷 发绀 肺部罗音、肺部叩诊 呼吸系统：呼吸衰竭 循环系统：中毒性心肌炎、心力衰竭 消化系统：中毒性肠麻痹、消化道出血 神经系统：中毒性脑病 SIADH: DIC: 按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变 按血气分析： 型呼衰 型呼衰 1、呼吸加快：60次/分 2、心率增快：180次/分 3、突然烦
7、躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。以上3项不能用发热、肺炎本身或其他合并症解释者 4、心音低钝、奔马律、颈静脉怒张 5、肝脏进行性增大 6、尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿 1、烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视 2、球结膜水肿、前囟隆起 3、昏睡、昏迷、惊厥 4、瞳孔改变：对光反应迟钝或消失 5、呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳无呼吸） 6、有脑膜刺激征，脑脊液检查只有压力增高 中毒性肠麻痹：频繁呕吐、严重腹胀、 呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失 重症患儿可呕吐咖啡样物、大便潜血阳性或柏油样便 1、血钠130mmol/L,血渗透压275mmol/L 2、肾脏排钠增加，尿钠2
8、0mmol/L 3、临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 4、尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度 5、肾功能正常 6、肾上腺皮质功能正常 7、ADH升高 血压下降 四肢凉 脉速而弱 皮肤、粘膜、胃肠道出血 脓胸（empyema） 脓气胸（pyopneumothorax） 肺大疱（pneumatocele） 表现为高热不退、呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限；语颤减弱；叩浊；听诊呼吸音减弱，上方有时听到管状呼吸音。 积脓较多，患侧肋间隙饱满，纵膈和气管向健侧移位 X线示患侧肋膈角变钝，或呈抛物线状阴影。 穿刺可抽出脓液 表现为呼吸困难突然加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀。叩诊积液上方呈鼓音，听诊呼吸音减
9、弱或消失 X线可见液气面 体积小的无症状，体积大的可引起呼吸困难 X线可见薄壁空洞1、外周血检查： 白细胞检查： 细菌性肺炎：WBC增高、N增高、核左移、包浆有 中毒颗粒 病毒性肺炎：WBC多正常或降低，时有淋巴升高或 出现异型淋巴L C反应蛋白（CRP):细菌感染多上升 前降钙素（PCT）：细菌感染可升高，抗生素有效 治疗可迅速下降。2、病原学检查 细菌学检查：细菌培养 细菌涂片 细菌抗体检测 病毒学检查：病毒分离 病毒抗体检测 病毒抗原检测 病毒特异性基因检测 肺炎支原体：冷凝集试验(1:32为阳性，初筛） 特异性诊断（MP分离培养、IgM、IgG） 衣原体： CT、CP 嗜肺军团菌：血清
10、特异性抗体测定LP最常用的。 早期肺纹理增强，透光度减低 两肺下野、中内带大小不等的点状或小斑片状影 融合成大片状阴影，甚至波及节段 肺气肿、肺不张 脓胸：早期肋膈角变钝，积液较多呈反抛物线状 阴影，纵膈心脏向健侧移位 脓气胸：患侧胸腔见液平 肺大疱：完整壁薄、无液平的大疱症状：发热、咳嗽、呼吸急促体征：肺部听到中细湿罗音辅检：和或X线有肺炎的改变 急性支气管炎（acute bronchitis ） 支气管异物（foreign body inspiration） 支气管哮喘（asthma） 肺结核（tuberculosis） 治疗原则：改善通气 控制炎症 对症治疗 防止和治疗并发症 室内空气要
11、流通 温度18-20 湿度60%为宜 给予营养丰富的饮食 经常变换体位 注意隔离 水和电解质的补充1、选择抗菌药物的原则： 有效和安全是选择抗菌药物的首要原则。 使用前做细菌培养和药敏，未获结果前根据经验选择。 应在肺组织有较高的浓度。 轻症患者口服抗菌药物有效且安全，重症肺炎或呕吐等口服 难以吸收的考虑胃肠道外抗菌药物。 适宜剂量、合适疗程。 重症患儿宜静脉联合用药。2、根据不同病原选择抗菌药物： 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌、 流感嗜血杆菌、 大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌、 铜绿假单胞菌、 卡他莫拉菌、 肺炎支原体和衣原体3、用药时间：体温正常后5-7天，症状消失后3天停药。 支原体肺炎2-3
12、周。 葡萄球菌肺炎在体温正常后2-3周停药，一般总疗程 6周 利巴韦林：口服、静脉，抑制多DNA,RNA病毒 -干扰素：5-7天1疗程，可雾化 磷酸奥司他韦：适于流感病毒 中药制剂： 氧疗：鼻导管、面罩、 气道管理：清理呼吸道、气道湿化、雾化 吸入、气管插管、机械通气 腹胀：低钾血症、中毒性肠麻痹 其他：高热、烦躁不安适用症： 严重喘憋或呼衰 全身中毒症状明显 合并感染中毒性休克 出现脑水肿 胸腔短期有大量渗出用法：（3-5天） 甲泼尼松龙：1-2mg/kg.d 琥珀酸氢化可的松：5-10mg/kg.d 地塞米松：0.1-0.3mg/kg.d 肺炎合并心衰的治疗- 吸氧 镇静 利尿 强心 血管
13、活性药物 脱水疗法:甘露醇0.25-1.0g/kg,每6小时一次 改善通气: 扩血管: 止痉: 糖皮质激素: 促进脑细胞恢复的药物: 原则：限制水入量，补充高渗盐水 血钠120-130mmol/L、无症状时： 限制水摄入，缓解低渗状态 血钠120mmol/L、有明显症状时： 按3%氯化钠12ml/kg提高血钠10mmol/算， 先给1/2量，2-4小时内静点， 必要时4小时后重复。 穿刺引流 胸腔闭式引流 对并存的佝偻病、贫血、营养不良者应给与治疗。适于重症： 血浆 静脉注射用丙种球蛋白（IVIG)： 400mg/kg.d,3-5天为一疗程 1、增强体质、减少吸烟、室内通风、防治营养不良、贫血
14、、佝偻病等 2、疫苗预防接种：肺炎链球菌疫苗、B型流感嗜血杆菌结合疫苗、流感病毒疫苗 病毒性肺炎 细菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 是最常见的病毒性肺炎 多见于婴幼儿，尤其1岁以内 发病机制：RSV对肺部的直接侵害引起的间质性炎症 临床表现： 症状：轻症发热呼吸困难不重，中重症有明显的呼吸困难、 喘憋、口唇发绀、鼻翼煽动、三凹征，发热可低中高热 体征：多有中细湿啰音 X线： 两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分有不同程度肺气 肿 血常规：外周血白细胞正常 曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎 多见于6月-2岁小儿，冬春季多发 临床特点：起病急骤，高热持续时间长，中毒症状 重，罗音出现晚，X线
15、改变较肺部体征出 现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍， 易继发细菌感染。 呼吸道症状：咳嗽频繁，阵发性喘憋，轻重不等的呼 吸困难和发绀 是5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎 支气管肺炎是儿童肺炎链球菌肺炎最常见的病理类型。年长儿也可为大叶性肺炎 临床：起病急骤，可寒战高热40，最初多咳嗽不 重无痰，后可有痰铁锈色。 肺部体征：早期轻度叩浊或呼吸音减弱，中期肺 实变，消散期可闻及湿性啰音 X线： 可肺实变表现，也可支气管肺炎表现 病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。 临床特点：为起病急，病情严重，进展快，全身中毒症状明显。 易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸肺大疱皮下气肿等， 易引起败血
16、症及其他器官的迁徙性化脓灶。 肺部体征：出现较早，两肺有细湿性罗音，以及并发症的体征 X线检查： 可有小点片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可 出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液。病变吸收缓慢。 有增多趋势，以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多。 病情较重，治疗困难，预后较差 病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主 临床：大多先有数日呼吸道感染症状，病情亚急性， 但全身中毒症状重 体征：肺部听诊可闻及湿罗音，病变融合则有实变体征。 肺部X线：改变多种多样，基本改变为支气管肺炎征象， 或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影，易见胸 腔积液。 学龄儿童及青年常见，婴幼儿也不少见 全年均可发生,占小儿肺炎10-2
17、0%，流行年30% 临床：热度不一，咳嗽为本病突出症状，有肺外表现 体征：不明显，体征轻与剧咳和发热不一致是本病特点之一。 X线：体征轻而X线改变明显是另一特点。表现为支气管肺炎、 间质性肺炎、均匀一致的片状阴影似大叶性肺炎，肺门 阴影增浓。而且相互转化。 主要见于婴儿，多1-3月 多起病缓慢，也可急性发病 临床：开始可有感冒症状，呼吸系统主要表现为呼 吸增快和具有特征性的阵发性不连贯咳嗽， 一阵急促咳嗽后继以一短促吸气，但无百日 咳回声。 体征：肺部偶闻及罗音，甚至捻发音和哮鸣音 X线： 显示双侧间质性或小片状侵润，双肺过度充气 多见于学龄儿童 大部分为轻症，发病常隐匿 临床表现：无特异性。呼吸系统最常见的症状是咳嗽， 1-2周后上感症状消退而咳嗽加重，并出现 下呼吸道感染征象，未经有效治疗，咳嗽可 持续1-2月 体征： 肺部偶闻干湿性罗音或哮鸣音 X线： 可见肺炎病灶，多为单侧下叶浸润，也可为 广泛单侧或双侧病灶。 1、支气管肺炎的鉴别诊断 2、支气管肺炎抗生素的选择原则 3、支原体肺炎的临床特点
