1、经皮肾镜碎石取石术经皮肾镜碎石取石术的护理查房的护理查房泌尿外科杨华春：查房目的查房目的v一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生的病因、一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生的病因、v 临床表现、发生部位等）临床表现、发生部位等）v二、熟悉二、熟悉PCNL的适应症及禁忌症的适应症及禁忌症v三、掌握三、掌握PCNL术后观察要点术后观察要点 及护理措施及护理措施v四、掌握四、掌握PCNL的并发症及护理的并发症及护理v五、五、PCNL的的 出院指导出院指导经皮肾镜碎石取石术介绍经皮肾镜碎石取石术介绍 v经皮肾镜碎石取石术（经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、肾盂）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳
2、治疗方法。上世纪及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪80年年代开始在欧美国家开展。代开始在欧美国家开展。1992年国内开始出现。年国内开始出现。v PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使处理方法，可以使90%
3、以上肾结石免除开放手术。以上肾结石免除开放手术。开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较肾结石概述肾结石概述肾结石概述肾结石概述v肾结石肾结石:v是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。结石。v多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。v肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非
4、常重要。非常重要。术中取出结石的形状术中取出结石的形状发病原因发病原因v 肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群v 分布与以下方面有关。分布与以下方面有关。u性别、年龄性别、年龄u职业职业u地理环境和气候地理环境和气候u饮食成分和结构饮食成分和结构u水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。临床表现临床表现v腰部疼痛：腰部疼痛：v肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动肾绞痛是肾结石的典型症状，通常在运动v后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，v常形容为常形容为“刀割样刀割样”。肾绞痛
5、发作时，患。肾绞痛发作时，患v者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部者呈急性面容，蜷曲在床，两手紧压腹部v或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发或腰部，甚至在床上翻滚，呻吟不已。发v作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾作常持续数小时，亦可数分钟即缓解。肾v绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉绞痛严重时，面色苍白，全身出冷汗，脉v细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时细而速，甚至血压降，呈虚脱状态，同时v伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。伴有恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。 PCNLPCNL适应症适应症v 各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下
6、列几种要首选经皮肾镜几种要首选经皮肾镜: v （1）大于）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；肾结石，尤其是铸型结石； v （2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等合并连接部狭窄的结石等; v （3）胱氨酸结石、）胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。无效的一种草酸钙结石。 v （4）输尿管上段或连接部狭窄。）输尿管上段或连接部狭窄。 v （5）取肾孟、输尿管上段的异物。）取肾孟、输尿管上段的异物。PCNLPCNL禁忌症禁忌症u不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物不能控制的凝血功能障碍。服用阿
7、司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。u严重心、肺功能不全、无法承受手术者。严重心、肺功能不全、无法承受手术者。u重度糖尿病和高血压未纠正者。重度糖尿病和高血压未纠正者。u结石合并同侧肿瘤结石合并同侧肿瘤u急性感染或有肾结核者不宜行急性感染或有肾结核者不宜行PCNLu严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向u未控制好的尿路感染。未控制好的尿路感染。v 护理查房护理查房病例汇报：一般资料病例汇报：一般资料v 患者，黄国安，男，患者，黄国安，男，40床，以床，以“左腰
8、部疼痛左腰部疼痛3天天”为主诉，于为主诉，于2017-03-09入入v 院。来时神清，测院。来时神清，测T37.3、P74次次/分分 R:20 次次分分 BP：100 72mmHg ，v CT示：双侧输尿管结石、双肾积水，门诊以示：双侧输尿管结石、双肾积水，门诊以“左侧输尿管下段结石，右肾左侧输尿管下段结石，右肾v 结石结石”收入院，经完善相关检查定于收入院，经完善相关检查定于2017年年3月月15日在全麻下行日在全麻下行“右侧右侧v P C N L 术 ， 术 毕 安 返 病 房 ， 神 清 ， 测术 ， 术 毕 安 返 病 房 ， 神 清 ， 测 P 8 4 次次 / 分 、分 、 R 2
9、 0 次次 / 分 ，分 ，BP146/91mmHg,保留导尿畅，色淡红，右肾造瘘管夹闭中，保留导尿畅，色淡红，右肾造瘘管夹闭中，ADL评分评分10v 分，予以生活协助，加强基础护理及专科护理，患者生命体征平稳，术分，予以生活协助，加强基础护理及专科护理，患者生命体征平稳，术v 后 第 三 天 拔 除 肾 造 瘘 管 ， 术 后 第 五 天 拔 除 导 尿 管 小 便 自 解 。后 第 三 天 拔 除 肾 造 瘘 管 ， 术 后 第 五 天 拔 除 导 尿 管 小 便 自 解 。护理诊断、预期目标、护理措施护理诊断、预期目标、护理措施护理诊断护理诊断1：焦虑：与担心手术是否成功有关：焦虑：与担
10、心手术是否成功有关预期目标：减轻患者焦虑情绪，以最佳心理状态接受手术预期目标：减轻患者焦虑情绪，以最佳心理状态接受手术护理措施：护理措施：1、介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的环境，评估、介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的环境，评估患者焦虑的原因。患者焦虑的原因。2、向患者讲解疾病相关知识，手术的必要性和方法，增、向患者讲解疾病相关知识，手术的必要性和方法，增强患者信心。强患者信心。3、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性进行心、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性进行心理安慰。理安慰。4、向患者介绍疾病发生、发展，预后。、向患者介绍疾病发生、发展，预后。护理诊断、预期目标、护理措
11、施护理诊断、预期目标、护理措施护理诊断护理诊断2 2：知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关：知识缺乏：与缺乏疾病及手术相关知识有关预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识预期目标：患者了解并掌握疾病及手术的相关知识护理措施：护理措施：1 1、向患者及家属讲解疾病的相关知识。利用通俗易懂的语、向患者及家属讲解疾病的相关知识。利用通俗易懂的语言让患者了解本病的发生、发展过程，教育患者多饮水可以言让患者了解本病的发生、发展过程，教育患者多饮水可以增加尿量、排尿次数，达到冲洗尿道的作用。增加尿量、排尿次数，达到冲洗尿道的作用。2 2、讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及、讲解手术治疗
12、的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。胃肠道准备的目的。3 3、教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，、教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。防止术后发生肺部感染。4 4、向患者及家属讲解术后饮食、放置各种引流管的目的及、向患者及家属讲解术后饮食、放置各种引流管的目的及注意事项。注意事项。护理诊断、预期目标、护理措施护理诊断、预期目标、护理措施v护理诊断护理诊断3 3：疼痛：与手术创伤有关：疼痛：与手术创伤有关v预期目标：患者疼痛缓解或减轻预期目标：患者疼痛缓解或减轻v护理措施：护理措施：v1 1、为患者提供舒适的休息环境。、为患者
13、提供舒适的休息环境。v2 2、予心理安慰、予心理安慰, ,耐心听取患者主诉，必要时遵医耐心听取患者主诉，必要时遵医嘱予止痛剂。嘱予止痛剂。v3 3、病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适、病情稳定后可取低半卧位或半卧位促进舒适, ,指导患者用手轻轻放在伤口上指导患者用手轻轻放在伤口上, ,减轻咳嗽引起的疼减轻咳嗽引起的疼痛。痛。护理诊断、预期目标、护理措施护理诊断、预期目标、护理措施护理诊断护理诊断4：潜在的并发症：与出血、尿漏、周围脏器的：潜在的并发症：与出血、尿漏、周围脏器的损伤、双损伤、双J管移位有关管移位有关护理措施：护理措施：1、出血：术后出血是、出血：术后出血是PCNL最常见并发症
14、。轻微出血或血最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。迫止血状态，达到止血目的。v 2
15、2、胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌、胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等。腹肌紧张等。 v 3 3、尿外渗：术后注意保持肾造瘘管引流通畅；注意观察、尿外渗：术后注意保持肾造瘘管引流通畅；注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状。状。护理诊断、预期目标、护理措施护理诊断、预期目标、护理措施v4
16、4、双、双J J管移位：术后放置双管移位：术后放置双J J管可充分引流肾盂尿管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状，护置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状，护理上要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双理上要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J J管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；同时不宜过早、过剧烈活动，防止双感；同时不宜过早、过剧烈活动，防止双J J管
17、移位管移位护理诊断、预期目标、护理措施护理诊断、预期目标、护理措施护理诊断护理诊断7 7：有感染的危险；与留置导尿、伤口引流不畅：有感染的危险；与留置导尿、伤口引流不畅有关有关预期目标：患者出院前体温正常，未发生感染预期目标：患者出院前体温正常，未发生感染护理措施：护理措施：1 1、严格执行无菌操作。、严格执行无菌操作。2 2、保持切口敷料的清洁干燥、保持切口敷料的清洁干燥, ,及时更换渗湿敷料。及时更换渗湿敷料。3 3、密切观察与感染有关的早期征象。、密切观察与感染有关的早期征象。4 4、密切观察尿的颜色及量。、密切观察尿的颜色及量。5 5、指导患者保持个人清洁卫生、指导患者保持个人清洁卫生
18、, ,做好口腔护理做好口腔护理。v 6 6、定时测量体温并做好记录、定时测量体温并做好记录, ,做好常规检查。做好常规检查。v 7 7、遵医嘱合理使用抗生素。、遵医嘱合理使用抗生素。v 8 8、加强营养、加强营养, ,增强机体的抵抗力。增强机体的抵抗力。护理诊断、预期目标、护理措施护理诊断、预期目标、护理措施护理评价v 护理评价护理评价1 1： 患者焦虑缓解，情绪稳定、理解并配合治疗。患者焦虑缓解，情绪稳定、理解并配合治疗。v 护理评价护理评价2 2：患者基本能说出疾病及手术相关知识。：患者基本能说出疾病及手术相关知识。v 护理评价护理评价3 3：患者了解并能接受现在排尿形态。：患者了解并能接
19、受现在排尿形态。v 护理评价护理评价3 3：患者主诉疼痛明显缓解。：患者主诉疼痛明显缓解。v 护理评价护理评价5 5：患者切口愈合良好，全：患者切口愈合良好，全 身皮肤完好无破损。身皮肤完好无破损。 护理评价v 护理评价护理评价6 6：患者在住院期间无并发症发生治疗期间体：患者在住院期间无并发症发生治疗期间体 温正常。温正常。v 护理评价护理评价7 7：患者住院期间未发生感染。：患者住院期间未发生感染。健康指导健康指导v 1 1 、大量饮水。注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质、大量饮水。注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持
20、在2000 ml2000 ml以上，以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。v 2 2 、饮食指导。根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：、饮食指导。根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：
21、量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。健康指导健康指导v 3.3.活动与休息。出院后逐渐增加运动量，嘱患者注意多休活动与休息。出院后逐渐增加运动量，嘱患者注意多休息，三个月内避免重体力劳动，避免过度活动或剧烈活动，息，三个月内避免重体力劳动，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双动，以防止双J J管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激症，管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，可卧床休息，
22、减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。及时返院就诊。v 4. 4. 留置双留置双J J管者。告知患者留管的常见不良反应及注意事管者。告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者项，通知患者1 1个月左右拔管。个月左右拔管。v 5.5.复诊。定期行尿液检查，复诊。定期行尿液检查，X X线或线或B B超检查，观察有无复发超检查，观察有无复发及及 残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。战、高热、血尿等症状，及时就诊。v 谢谢！谢谢！ 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意
23、什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、 、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病程相结合与病程相结合的护理查房。旨在培养的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告
24、式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组、由护士长或护理部组织的教学查房织的教学查房：方式：方式：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危重疑难、危重、大手术病人、新技术、大手术病人、新技术开展项目等开展项目等2、由
25、带教老师组织的教、由带教老师组织的教学查房：学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、 计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病例以典型病例为主为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护以病人为中心的护理程序查房理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生以检查护生解决实际问题的能力。解决实际问题的能力。以护理质量为中心以护理质量为中心的评价性查房的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查每个责任组抽查 2
26、、3名危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心以护理技术为中心的操作性查房的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心以护理管理为中心的管理性查房：的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对由护士长
27、主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。与管理责任。（护理部查房形式（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现
28、、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数
29、：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3
30、、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房目天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液
31、、手电筒、专科物品等计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般
32、为1小时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为要求以病人为中心，以护理程序为框架，以框架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出对重点内容为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）
33、、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v2、床边查房：、床边查房：v入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员随，及其他人员随后，按要求站位后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房家属配合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、生命体
34、征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点结合目标，有重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师应结指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况合本次查房目标及病人实际情况，进行，进行现场指导、操作示教现场指导、操作示教等等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等、实施健康教育、解答病人提
35、出的疑问等5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人病人用物归位，整理床单位向病人致谢致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员
36、：补充或提问补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学、按教学大纲要求计划教学内容内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前、时间安排（一般至少提前两至三天）两至三天）（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/
37、专科知识与技能）？专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体征测量、专。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以科体查等，带教老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，、将体查的发现与护理问题、观察病
38、情和评估疗效等结合起来，教教师起指导作用。师起指导作用。1 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和发现问题，提出问题和解决问题解决问题的方法的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采
39、用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思考，使学生的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑条理性、逻辑性和对重点问题性和对重点问题的的准确准确把握，本身就是很好的启发。把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作1.呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的点评学生在查房中的表现表现，提出，提出改进改进的意见。的意见。3.根据需要，根据需要，提出问
40、题和布置提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准下一次查房内容，要求学生作好准备。备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的老师通过自身的仪表仪表，语言语言和与和与病人沟通病人沟通的艺术，渗透对学的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和生的医学伦理、人道主义和“以人为本以人为本”的人文教育，塑造学的人文教育，塑造学生的生的健康人格和崇高医德健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥
41、漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis, RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎
42、日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis, DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis, SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.
43、结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa, PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节
44、周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点： 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病
45、。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以
46、分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大
47、。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；
48、系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日
49、益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临
50、床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎 起病缓缓缓急骤不定 首发 PIP*、MCP腕膝、髋、踝膝、腰、DIP*大拇趾手关节或其它部位 痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定 肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数
