1、心脏病病人非心脏手术麻醉主讲人：术前评估?心血管疾病性质程度和受累脏器的功能?心功能分级?手术创伤?并存其它疾病?麻醉和手术者的水平?术中和术后治疗监测条件多因素心脏危险指数?心肌梗死70岁5分?第三心音颈静脉怒张等心衰11分?主动脉瓣狭窄3分?非窦性心律 房早7分?室早5次/分7分?胸腹大血管手术3分?急诊4分?PaO250mmHgK+26分4级只行挽救生命的手术术前特殊检查ECG运动试验动态心电图超声心动图射血分数(EF)30 s 20-30s 10-20 s 10s临床表现体力活动无体力活动后轻微活动后不能平卧心悸气短心悸气短心悸气短端坐呼吸临床意义心功能正常心功能较差心功能不全心功能衰
2、竭麻醉耐受良好正确处理充分准备延迟手术EF 0.55 0.50.4 0.3 0.2CI L/min.m2 2.5 2.5 2.0 1.5CSEA心脏病?有限的腰麻平面 低浓度 低剂量?硬膜外衔接好 低浓度小剂量分次注入?麻醉前适当扩容?吸氧?早用小剂量麻黄素控制低血压心律失常?良性窦性心动过缓100次/分阵发性室上性心动过速160-250次/分房扑和房颤120-160次/分?恶性室性早搏(二.三联律)阵发性室性心动过速室扑和室颤传导阻滞?室内传导阻滞:左右束支阻滞?传导阻滞?传导阻滞?传导阻滞?处理：阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10g起搏器围术期严
3、重心律失常的处理?1心动过缓150次/分(小儿180次/分)艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150 g/kg心衰西地兰0.2-0.4mg代偿性病因治疗?3阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150 g/kg心衰胺碘酮150mg西地兰0.4mg艾司洛尔0.5-1mg/kg预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg?室性心律失常（早搏室速室颤）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg同步(非同步)电复律胸外100Ws胸内5-10Ws交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg补充钾镁NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈心力
4、衰竭心力衰竭?概念:心脏泵血功能不全综合征?分类:低心排高心排充血性?左心衰:二尖瓣 主动脉瓣 高血压容量负荷过重 肺充血 水肿?右心衰:肺动脉高压体循环淤血?左心衰肺充血肺动脉高压右心负荷过重右心衰 全心衰原因:心梗 心肌炎后负荷高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄前负荷二尖与主动脉瓣关闭不全输液心包填塞肺部疾病血流动力学:心排血量临床表现:左-血压心率呼吸困难 粉色痰右-外周充血围术期急性心衰的处理?纠正基础病因 诱发因素?高浓度吸氧 PEEP310?镇痛静减少氧耗咪唑吗啡?减轻心脏负荷利尿扩张血管?增加心肌收缩力?激素与麻醉相关心脏综合征病态窦房结综合征?病因：窦房结功能障碍?表现：心率慢快慢交
5、替?诊断：阿托品心率次分?处理：起搏器禁用受体阻滞剂预激综合征?阵发性室上性心动过速?麻醉准备：镇静?麻醉管理：全麻避免用阿托品?异搏定5-10mg阿斯综合征?心脑综合征：由心脏病引起脑缺血?脑心综合征：由脑病引起心肌缺血艾森门格综合征?先心病?左向右分流肺动脉高压右向左分流紫绀低氧血症腔静脉综合征?上腔静脉综合征：上腔静脉阻塞静脉压下肢输液?下腔静脉综合征：下腔静脉阻塞上肢输液循环监测指标?HR(次/min):正常6090 160速?BP(mmHg):SBP 100130 DBP 7080 MBP70100 110高血压脉压3040 50老年 主动脉反流?CVP(cmH2O): 612影响动
6、静压的因素?每搏输出量：收缩压高低多少?外周阻力：舒张压高低大小?心率：脉压?循环血量和系统容量?心脏收缩力?体位?呼吸BP与CVP原因处理BPCVP 容量 充分补液BP CVP 容量 适当补液BPCVP 心衰 容量 强心纠酸BP CVP V血管收缩扩V血管BPCVP 心衰 容量 补液试验呼吸监测指标空气SpO2(%) 9599 氧97 PaO2(mmHg) 80100氧合指标低氧血症SpO290 PaO260严重缺氧SpO275 PaO240PETCO2(mmHg)肺通气血流 3545 维持2832PaCO2(mmHg)45高碳酸血症PvCO2(mmHg)4548血气(A)?PH:7.357
7、.45?SaO2:90100%?PaO2:80100mmHg?PaCO2:3545mmHg?BE:3mmol/L 5%NaOH100200ml?Hct:3545%?K+ 3.55.5mmol/L 7 心跳停止?Ca+2.22.7mmol/L5高心血管活动的调节?神经调节:心脏血管神经支配心血管中枢心血管反射?体液调节:肾素-血管紧张素系统肾上腺素-去甲肾上腺素血管加压素心脏血管神经支配?心脏: 交感（）儿茶酚胺受体副交感乙酰胆碱-M受体?血管：交感受体强心药作用指征用法?西地兰 强心心衰0.2-0.4mg?米力农 强心25g/min.kg扩血管0.5g/min.kg肺体循环前后负荷心排量抗心律
8、失常药指征用法利多卡因室性1-2mg/kg艾司洛尔快速0.5-1mg/kg异搏定室上性0.15mg/kg胺碘酮室性 房性150-300mg扩血管药作用指征硝酸甘油扩血管(VA) 心绞痛硝普钠扩血管(VA)控制性降压合心爽扩血管心率心绞痛高血压压宁定扩血管高血压危象酚妥拉明扩血管（）拮抗肾上腺素血管活性药受体作用指征肾上腺素 强心血压 心肺复苏去甲肾 血压 细胞嗜铬瘤异丙肾 心率 血压 传导阻滞间羟胺 血压 心率 休克麻黄碱 血压 心率 休克苯肾血压 休克多巴胺DA 强心血压 心衰休克阿托品M心率 窦缓酚妥拉明 血压 细胞嗜铬瘤硝酸甘油 0.1-1g/kg.min 硝普钠0.1-5g/kg.min (200mg)合心爽5-10mg iv 5-15g/kg.min 压宁定0.4mg/kg iv肾上腺素 1mgiv 0.01-0.15g/kg.min 去甲肾0.01-0.15g/kg.min 异丙肾0.05-0.1g/kg.min 间羟胺1-2mgiv 麻黄碱10-20mgiv 苯肾1-5g/kg.min 多巴胺2-20g/kg.min 阿托品0.5-1mgiv
