1、 掌握内容1、心力衰竭的诊断2、慢性心力衰竭的治疗3、急性左心衰的抢救概概 念念肺循环淤血心肌收缩力CO组织血流下降：疲乏无力肺循环淤血：呼吸困难体循环淤血：水肿CO正常， LVDF心输出量 心率每搏输出量 心室舒张期充盈量 （前负荷）心室射血能力 心肌收缩力 动脉血压（后负荷） 诱因F 感染F 心律失常 F 血容量增加F 过劳、精神紧张、情绪激动等F 治疗不当F 原有疾病加重或合并其他疾病心力衰竭心排量血压组织供血淤血交感神经心悸肾血流量 肝血流量体循环 淤血肺循环 淤血肾素分泌血管紧张素II 醛固酮水钠潴留水肿肝功白蛋白颈静脉 怒张 肝淤血组织淤血肺功能气喘血管收缩后负荷前负荷肝肿大1 左
2、心排血量低排症状左室舒张末压左房压肺静脉压肺水肿超过血浆胶体渗透压肺毛细血管压肺淤血肺顺应性 肺活量 呼吸 困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难咳嗽运动耐力夜间阵发性呼吸困难的机理肺活量气喘惊醒平卧位回心血量肺淤血横膈上抬夜间迷走兴奋性冠脉收缩心肌供氧支气管收缩肺通气中枢神经敏感性肺淤血到一定程度左心排血量左室舒张末压左房压肺静脉压肺毛细血管压肺淤血心力衰竭心脏扩大心脏扩大 奔马律奔马律P2亢进亢进哮鸣音哮鸣音湿啰音湿啰音水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状二、按心力衰竭发生的部位 左心衰、右心衰和全心衰一、按心力衰竭形成速度 慢性心衰、急性心衰三、收
3、缩功能不全性心衰 LVEF 舒张功能不全性心衰 LVEF 正常四、按症状分类 NYHA分级： 心功能 I 级 心功能代偿期 心功能 II 级 心衰 I度 心功能 III 级 心衰II度 心功能 IV 级 心衰III度 心电图 血常规、生化 胸片了解病因、重要脏器的功能、电解质情况心影大小和形态；有无肺淤血及其程度 心电图 血常规、生化 胸片 超声心动图 其它了解病因、重要脏器的功能、电解质情况心影大小和形态；有无肺淤血及其程度 了解心室大小、室壁厚度、瓣膜情况 及收缩和舒张功能放射性核素、运动试验等心衰症状ECG、胸片评价心脏疾病异 常心超和MRI、核素检查评价心衰病因、诱因、程度和类型选 择
4、 治 疗 正 常不可能心衰 正 常不可能心衰其他诊断检查如：冠脉造影1、与支气管哮喘鉴别 心原性哮喘 支气管哮喘 病史 心脏病史 过敏，哮喘反复发作 发病年龄 中年，老年 青少年 发病时间 多在夜间 春秋季、任何时间 心脏体征 有 无 肺部体征 干湿罗音肺底多见 布满哮鸣音 X线检查 左心增大，肺淤血 肺野清晰或肺气肿征 药物治疗 洋地黄、利尿、吗啡 支气管解痉药有效 氨茶碱等有效 2、右心衰与渗出性心包炎鉴别v 共同点：心影大、静脉压高v 渗出性心包炎特点： 心浊音界随体位变动 心音遥远 有奇脉 听诊无杂音v 超声心动图有助于鉴别3、心衰水肿与肝、肾性水肿鉴别心衰： 下垂性、凹陷性、颈静脉怒
5、张 肝硬化： 腹水为主、无颈静脉怒张肾原性： 脸面部水肿、尿常规异常 心脏病完整诊断C 病因诊断： 如 冠心病 、先心病等C 病理解剖诊断：如 二尖瓣狭窄、房缺等C 病理生理诊断：如 心房颤动C 心功能判定：如 心功能 III级原则 防治病因和诱因 减轻心脏负荷 增强心肌收缩力 抗神经内分泌 目标 纠正血流动力学异常， 缓解症状 提高运动耐量 改善生活质量 阻止和延缓 CHF的进展 降低病死率 病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素 基本病因治疗
6、 消除诱因 病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、休息2、限盐 病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素（1）作用：排钠、排水；减轻水肿（2）常用： 噻嗪类（双氢克尿塞） 袢利尿剂 （速尿） 保钾利尿剂（安体舒通）（3）副作用：主要是电解质紊乱1、休息2、限盐3、利尿剂 病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、休息2、限盐3、利尿剂 4、扩血管药 1）扩静脉 回心血量 前负荷 LVEDP 肺充血 呼吸困难 适用： 肺淤血、肺
7、水肿 禁用： 血容量不足者 副作用：头痛 制剂：硝酸盐制剂为主病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、休息2、限盐3、利尿剂 4、扩血管药 2）扩小动脉 外周阻力 后负荷 同时LVEDP 肺循环压 肺淤血 适用：高阻低排； 主闭、二闭等 禁用：低血压； 流出道梗阻 制剂：肼苯达嗪 PO 酚妥拉明 VD 钙拮抗剂，ACEI类病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、休息2、限盐3、利尿剂 4、扩血管药 3）扩动脉和静脉药 前负荷 呼吸困难 后负荷 CO 适用：肺淤血、高阻低排； 禁用
8、：低血压； 流出道梗阻 制剂：硝普钠、哌唑嗪 血管紧张素转化酶抑制剂病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、 洋地黄类（1）作用:正性肌力作用： 抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+、K+ Na+与Ca2+进行交换 细胞内Ca2+ 心肌收缩力 细胞内K+ ，成为洋地黄中毒的重要原因病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、 洋地黄类（1）作用:正性肌力作用：电生理作用 抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显。大剂量可提高心房、交界区及心室自律性。病因治疗病因治疗减轻心脏
9、减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、 洋地黄类（1）作用:正性肌力作用：电生理作用迷走神经兴奋作用病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、休息2、限盐3、利尿剂 4、扩血管药 2）扩小动脉 外周阻力 后负荷 同时LVEDP 肺循环压 肺淤血 适用：高阻低排； 主闭、二闭等 禁用：低血压； 流出道梗阻 制剂：肼苯达嗪 PO 酚妥拉明 VD 钙拮抗剂，ACEI类病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、休息2、限盐3、利尿剂 4、扩血管药 3）扩动
10、脉和静脉药 前负荷 呼吸困难 后负荷 CO 适用：肺淤血、高阻低排； 禁用：低血压； 流出道梗阻 制剂：硝普钠、哌唑嗪 血管紧张素转化酶抑制剂病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、 洋地黄类（1）作用:正性肌力作用： 抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶 细胞内Na+、K+ Na+与Ca2+进行交换 细胞内Ca2+ 心肌收缩力 细胞内K+ ，成为洋地黄中毒的重要原因病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、 洋地黄类（1）作用:正性肌力作用：电生理作用 抑制心脏传导系统，对房室交界区
11、抑制最明显。大剂量可提高心房、交界区及心室自律性。病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、 洋地黄类（1）作用:正性肌力作用：电生理作用迷走神经兴奋作用病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、 洋地黄类 （1）作用 （2）应用 适应症: 心衰 ；阵发性室上速； 房颤、房扑。 禁忌症：洋地黄中毒；预激伴房颤； 肥厚性梗阻性心肌病；单纯二尖瓣狭窄心室率不快；室速；AMI洋地黄制剂和剂量种类 途径 作用时间 维持量 起效 高峰 持续 消散 (每日)地高辛 PO 12h 412h 12d
12、 36d 0.125 0.25mg 西地兰 IV 10 0.52h 12d 36d 0.2 0.4mg 毒甙K IV 5 1h 12d 23d 0.250.5mg病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、 洋地黄类（1）作用（2）应用（3）洋地黄中毒中毒的相关因素：表现：心律失常、胃肠道反应、 中枢神经症状诊断：地高辛浓度 2.0 ng/ml病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、 洋地黄类（1）作用（2）应用（3）洋地黄中毒治疗: 停药；快速心律失常: 补钾、补镁；苯妥英钠等病因
13、治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、 洋地黄类（1）作用（2）应用（3）洋地黄中毒 治疗: 停药；快速心律失常:缓慢心律失常： 阿托品、异丙、起搏器特异地高辛抗体病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、 洋地黄类2 2、拟交感胺类制剂多巴胺：2g/kg.min 心肌收缩力， 肾动脉、肠系膜动脉扩张。5-10 g/kg.min 血压增高，心率加快多巴酚丁胺： 2g/kg.min 10g/kg.min 病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激
14、素抗神经激素 1、 洋地黄类2 2、拟交感胺类制剂3、磷酸二酯酶抑制剂1、作用： 抑制磷酸二酯酶活性， 使cAMP降解受阻cAMP细胞膜 上蛋白激酶活性促进Ca2+通道 膜蛋白磷酸化 Ca2+ 通道激活 Ca2+ 内流心肌收缩力病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素 1、 洋地黄类2 2、拟交感胺类制剂3、磷酸二酯酶抑制剂1、作用：2、适应症：顽固心衰 洋地黄禁忌或无效病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素 1、 洋地黄类2 2、拟交感胺类制剂3、磷酸二酯酶抑制剂1、作用：2、适应症
15、：顽固心衰3、制剂： 氨力农 VD 5-10 g/kg.min 米力农 VD 0.5 g/kg.min病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素 1、 洋地黄类2 2、拟交感胺类制剂3、磷酸二酯酶抑制剂1、作用：2、适应症：顽固心衰3、制剂： 4、缺点： 副作用多； 死亡率病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物v 扩血管，减轻心脏前后负荷v 抑制神经激素(RAS,交感,ET)v 逆转心室重构v 改善大动脉硬度和压
16、力反射敏感性v 改善内皮功能v 增加肌肉氧的摄取病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物临床地位v 症状,运动耐力v 死亡率,生存时间v 延缓CHF严重程度的进展,v 减少住院率v 预防心梗后CHF发生病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物 卡托普利(开搏通) 6.2525mg 23/d 依那普利 10 mg 2/d 西拉普利(抑平舒)
17、 2.5 mg/d 苯那普利(洛汀新) 2.510 mg/d 培哚普利(雅施达) 24 mg/d 福幸普利 (蒙诺) 510 mg/d 雷米普利 (瑞泰) 2.5 mg/d病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物应用：首剂宜小，以免引起低血压 可引起刺激性干咳 肾功能不全者慎用 高血钾病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物2、血管紧张素
18、II受体拮抗剂作用与ACEI相似咳嗽副作用较少氯沙坦(可素亚) 50mg/d颉沙坦(代文) 80mg/d病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素1、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴 药物2、血管紧张素II受体拮抗剂3、醛固酮拮抗剂-安体舒通病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素 患者应无受体阻滞剂的禁忌征 剂量宜小,增量要慢,可在6-8周 达到需要的用量 务必与地高辛,利尿剂合用 严密观察症状,体征,血压和心率 的变化1.抗肾素-血管紧张素-醛固酮轴
19、药物2. 2. -受体阻滞剂病因治疗病因治疗减轻心脏减轻心脏负负 荷荷增加心肌增加心肌收收 缩缩 力力抗神经激素抗神经激素难治性心衰的处理(一) 找原因: 诊断? 诱因? 休息/饮食? 心衰药? 发症?(二) 调整治疗：扩血管药 + 多巴酚丁胺 小剂量激素应用； 大剂量速尿； 磷酸二酯酶抑制剂；(三) 血液透析(四) 心脏移植/人工心脏辅助装置病病 因因机机 制制临床表现临床表现处处 理理急 性 肺 水 肿病因： 左室收缩功能急性减弱，心排量急剧 下降。如AMI。 左室后负荷急剧增加， 如高血压心脏病血压急剧升高， 回心血量过大，左室前负荷加重 如输液过多过快等 原有心脏病基础上出现严重心律失
20、常病病 因因机机 制制临床表现临床表现处处 理理急 性 肺 水 肿机制：心脏收缩力突然减弱 心排血量急剧减少或左室瓣膜性急性反流 左室舒张末压迅速升高 肺静脉压迅速升高 肺毛细血管压升高 血管内液体渗入肺间质和肺泡内病病 因因机机 制制临床表现临床表现处处 理理急 性 肺 水 肿1、突然发生的急性极度呼吸困难， 常表现为2、3、脑缺氧4、心排量 5、影响肺泡毛细血管气体交换， 高度缺氧 较早液体于肺间质 最后血管反应性 端坐呼吸端坐呼吸哮鸣音哮鸣音 多量液体进入肺泡水泡音水泡音咳嗽，咳粉红色泡沫痰咳嗽，咳粉红色泡沫痰烦躁不安烦躁不安神志模糊神志模糊应激性血压应激性血压 血压血压 紫绀紫绀病病 因因机机 制制临床表现临床表现处处 理理急 性 肺 水 肿 坐位 供氧 消泡 吗啡 35mg iv;510mg 皮下注射 速尿 2040mg iv 西地兰 0.4mg + 25% GS 20ml iv 氨茶碱 0.25 + 25% GS 20ml iv 地塞米松 10mg iv 扩血管药： 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 其他
