1、 胰岛素的使用以及胰岛素的使用以及围手术期糖尿病患者管理围手术期糖尿病患者管理提纲提纲 糖尿病定义、糖尿病定义、 临床表现、诊断分临床表现、诊断分型及发病机制型及发病机制 糖尿病临床检验指标糖尿病临床检验指标 糖尿病急性及慢性并发症糖尿病急性及慢性并发症 糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案 糖尿病最新治疗指南简介糖尿病最新治疗指南简介 围手术期糖尿病患者管理围手术期糖尿病患者管理什么是糖尿病？什么是糖尿病？ 糖尿病：是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病：是胰岛素分泌的缺陷或/ /和胰岛素作用障碍，和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。
2、血糖调节？血糖调节？细胞胰岛素细胞胰岛素分泌缺陷分泌缺陷外周组织胰岛素外周组织胰岛素抵抗抵抗血糖升高血糖升高？遗传遗传环境环境胰岛细胞的种类胰岛细胞的种类细胞种类细胞种类( (主要类型主要类型) )约占胰岛细胞约占胰岛细胞总数的总数的%分泌物分泌物A A细胞细胞( ( ) )20%20%胰高血糖素胰高血糖素B B细胞细胞( ( ) )75%75%胰岛素、胰岛素、C C肽及胰肽及胰岛素原岛素原D D细胞细胞( ( ) )3-5%3-5%生长抑素及小量胃生长抑素及小量胃泌素泌素F F细胞细胞(PP)(PP)2%2%胰多肽胰多肽正常人胰岛素分泌的正常人胰岛素分泌的三大特点三大特点Polonsky K
3、S et. al N. Engl. J. Med. 1988500400300200100006001200180024000600胰胰腺腺胰胰岛岛素素分分泌泌pmol/min时间时间1、基础分泌量：、基础分泌量：24U，进餐刺激：，进餐刺激：24U2、分泌两时相、分泌两时相3、脉冲式分泌、脉冲式分泌胰岛素对三大营养物质作用胰岛素对三大营养物质作用糖原糖原脂肪脂肪蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸游离脂肪酸游离脂肪酸（FFA）糖异生糖异生氧化分解氧化分解合成！合成！糖尿病典型症状糖尿病典型症状三多一少三多一少渗透性利尿渗透性利尿葡萄糖利用葡萄糖利用障碍障碍渗透压升高，渗透压升高，口渴中枢兴奋
4、口渴中枢兴奋蛋白质、蛋白质、脂肪合成脂肪合成减少减少糖尿病的诊断糖尿病的诊断(1997年年ADA建议，建议，1999年年WHO评议）评议）诊断标准：诊断标准： 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 或或 者者 空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或或 者者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)注意：注意： 重复：重复： 除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日试验除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日试验 应激状态（感染、创伤、
5、手术等）后应复查血糖应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖 随机：指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机：指任何时候，无须考虑与进餐的关系 不能用于诊断不能用于诊断 IGT 和和 IFG 空腹：指无能量摄入至少空腹：指无能量摄入至少8小时小时NGT6.17.8IFGIFG+IGTIGTDM7.011.1FPG mmol/l2hr PPG mmol/l5.6IFGIFG+IGTWHOWHO血糖指标图示血糖指标图示IFG： 空腹血糖受损空腹血糖受损IGT： 糖耐量低减糖耐量低减I-IFG： 孤立(单纯、单一)性空腹血糖受损 I-IGT： 孤立(单纯、单一)性糖耐量低减IFGIGT 复合型糖耐量低
6、减复合型糖耐量低减IGR： 糖调节受损糖调节受损IPH： 孤立(单纯、单一)性负荷后高血糖I I、1 1型糖尿病型糖尿病A.A.免疫性免疫性B.B.特发性特发性IIII、2 2型糖尿病型糖尿病IIIIII、其他特异型、其他特异型A. BA. B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B. B. 胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C. C. 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D. D. 内分泌疾病内分泌疾病 E. E. 药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F. F. 感染感染 G. G. 非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H. H. 并有糖尿病的其他遗传综合征并有
7、糖尿病的其他遗传综合征IVIV、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病的特征型糖尿病的特征 起病急，易发生酮症酸中毒起病急，易发生酮症酸中毒 典型病例见于小儿及青少年，但典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病任何年龄均可发病 血浆胰岛素水平低血浆胰岛素水平低 必须依赖胰岛素治疗必须依赖胰岛素治疗 自身抗体（自身抗体（GAD65、ICA、IAA）多为阳性多为阳性1 1型糖尿病的发病机制及流行型糖尿病的发病机制及流行病学病学遗传家族性遗传家族性 单卵双胞胎发病一致率为单卵双胞胎发病一致率为30-50%30-50% 父亲对后代的影响更为显著父亲对后代的影响更为显著 多基因、多
8、因素的共同结果多基因、多因素的共同结果 迄今发现有关的基因位点共迄今发现有关的基因位点共1717个（包括个（包括GCKGCK及及DXS1068DXS1068） 家族遗传的显著性比家族遗传的显著性比2 2型糖型糖尿病弱尿病弱环境因素环境因素 病毒感染、牛奶蛋白和亚胺病毒感染、牛奶蛋白和亚胺及化学物质的摄入是导火索及化学物质的摄入是导火索成人迟发性自身免疫性糖尿病成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA(LADA） 在遗传易感的基础上由环境因素等触发引起的胰岛在遗传易感的基础上由环境因素等触发引起的胰岛B B细胞细胞自身免疫性损害所致自身免疫性损害所致 19971997年年WHOWHO将将LADALA
9、DA归属于归属于T1DMT1DM的亚型的亚型 目前尚无统一的诊断标准目前尚无统一的诊断标准, ,国内有学者提出的诊断要点如国内有学者提出的诊断要点如下：下： (1) 20-45 (1) 20-45岁发病，岁发病，BMI25BMI16.5mmol/l FBS16.5mmol/l (2) (2)空腹空腹C C肽肽0.4nmol/l,0.4nmol/l,早晨早晨100100克馒头餐后克馒头餐后1 1小时或小时或2 2小时小时C C肽肽0.8nmol/l0.8nmol/l (3)GAD-Ab (3)GAD-Ab阳性阳性 (4)HLA-DQB1 (4)HLA-DQB1链第链第5757位点为非天门冬氨酸纯
10、合子位点为非天门冬氨酸纯合子 (1)+(2)(3)(4)(1)+(2)(3)(4)中任何一点就可考虑中任何一点就可考虑LADALADA廖二元等.内分泌学,2004,1496-15012 2型糖尿病的型糖尿病的特征特征多于成年尤其是多于成年尤其是4545岁以上起病岁以上起病多数起病缓慢，隐匿多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低血浆胰岛素相对性降低胰岛素的效应相对不好胰岛素的效应相对不好多数不依赖胰岛素，在诱因下可发生酮多数不依赖胰岛素，在诱因下可发生酮症症可伴肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）可伴肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素复杂。常有家族史，但遗传因素复杂。中国的中国的2
11、2型糖尿病患者迅猛增长，型糖尿病患者迅猛增长，已成为糖尿病已成为糖尿病第第2 2大国大国Chinese Diabetes Society, 200319952005病因病因l遗传因素遗传因素l6060的患者有家族的患者有家族史史l患者的患者的1 1级亲属发级亲属发生糖尿病的危险是生糖尿病的危险是普通人群的普通人群的3-43-4倍倍l单卵双生子发病一单卵双生子发病一致性高达致性高达9090l环境因素环境因素l肥胖肥胖l热量摄入过多热量摄入过多l体力活动不足体力活动不足l吸烟吸烟l衰老衰老l2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 细胞缺陷细胞缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应对血糖变化不能作出灵
12、敏分泌反应 双相分泌双相分泌 ： 第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓 脉冲式分泌：快速脉冲幅度减低，规律性减退脉冲式分泌：快速脉冲幅度减低，规律性减退 慢速脉冲规律性减退慢速脉冲规律性减退胰岛素抵抗胰岛素抵抗 机体对一定浓度胰岛素的生物学效应减低机体对一定浓度胰岛素的生物学效应减低 机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低机体胰岛素介导的葡萄糖摄取和代谢能力减低 包括胰岛素的敏感性包括胰岛素的敏感性 、反应性、反应性 典型典型1 1型与型与2 2型糖尿病的比较型糖尿病的比较特点特点1型型2型型发病率发病率约约0.1%-1.0%约约1-10%发病年龄发
13、病年龄多在多在30岁以前岁以前,高峰高峰0-14岁岁多在多在40岁以后岁以后,高峰高峰60-70岁岁营养状态营养状态消瘦、不胖消瘦、不胖80%超重或肥胖超重或肥胖起病情况起病情况多数起病急，症状明显多数起病急，症状明显起病缓，可长时间无自觉症起病缓，可长时间无自觉症状状酮症倾向酮症倾向常见常见(周内周内)少见，可于感染等应激时发少见，可于感染等应激时发生生免疫学改变免疫学改变多有自身免疫性胰岛炎多有自身免疫性胰岛炎无无胰岛素胰岛素/C肽肽绝对低绝对低正常或高于正常正常或高于正常治疗治疗胰岛素胰岛素+饮食饮食+运动运动饮食饮食+运动运动+OHA胰岛素胰岛素遗传倾向遗传倾向不明显不明显明显明显青少
14、年发病的成年型糖尿病青少年发病的成年型糖尿病（MODYMODY）1 1、属于特殊类型糖尿病、属于特殊类型糖尿病2 2、常染色体显性遗传，一种异质性单基因疾病常染色体显性遗传，一种异质性单基因疾病3 3、有有2 2型糖尿病表现，但型糖尿病表现，但多在多在 2525岁以前发病岁以前发病4 4、无酮症，一般不需要胰岛素治疗、无酮症，一般不需要胰岛素治疗5 5、主要致病因素：、主要致病因素： 细胞功能缺陷细胞功能缺陷廖二元等.内分泌学,2004,1501-1505妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊娠过程中初次发现的糖耐量异常妊娠过程中初次发现的糖耐量异常 不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊不包括妊娠前已
15、知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）娠） 可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现，可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现，产后产后6 6周以上重新按常规诊断标准确认周以上重新按常规诊断标准确认 必须在怀孕必须在怀孕24242828周进行筛查的孕妇：周进行筛查的孕妇： 年龄年龄2525岁岁 小于小于2525岁但有肥胖岁但有肥胖 一级家属中有糖尿病或高危人群一级家属中有糖尿病或高危人群2626廖二元等.内分泌学,2004,1603-1609提纲提纲 糖尿病定义、临床表现、诊断分型及糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制发病机制 糖尿病临床检验指标糖尿病临床检验指标 糖尿病急性及慢性并发症糖尿病急
16、性及慢性并发症 糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案 糖尿病最新治疗指南简介糖尿病最新治疗指南简介 围手术期糖尿病患者管理围手术期糖尿病患者管理糖尿病常用临床检验糖尿病常用临床检验1 1、血糖、血糖了解血糖水平了解血糖水平 2 2、OGTTOGTT诊断糖尿病或诊断糖尿病或IGRIGR3 3、尿糖测定、尿糖测定 可间接反映血糖水平可间接反映血糖水平 4 4、HbAHbA1c1c反映反映4848周前体内血糖的平均水平周前体内血糖的平均水平 5 5、血尿酮体测定、血尿酮体测定 诊断诊断DKADKA和酮症和酮症 6 6、血乳酸测定、血乳酸测定 诊断乳酸酸中毒诊断乳酸酸中毒用于双胍类药物的治用于双胍
17、类药物的治疗监测疗监测 7 7、血浆胰岛素浓度测定、血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛判断胰岛 细胞功能细胞功能8 8、血、血C C肽测定肽测定 判断胰岛判断胰岛 细胞功能细胞功能9 9、胰岛自身抗体、胰岛自身抗体辅助判断分型辅助判断分型1010、血生化等、血生化等综合评价综合评价廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434口服葡萄糖耐量实验（口服葡萄糖耐量实验（OGTTOGTT） 75g OGTT75g OGTT： 方法：方法： 上午上午7979时禁食时禁食10 10 小时后小时后 试验前休息半小时试验前休息半小时 抽空腹血后，将抽空腹血后，将7575克葡萄糖液在克葡萄糖液在5 5分钟内饮完分
18、钟内饮完 在在3030、6060、120120、180180分钟分别测血糖分钟分别测血糖/ /胰岛素胰岛素 空腹及餐后空腹及餐后2h2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标胰岛素及胰岛素及C C肽释放试验肽释放试验 有助于判断有助于判断B B细胞功能。细胞功能。 OGTTOGTT曲线下面积越平坦，说明曲线下面积越平坦，说明B B细胞功能越差，曲线低平细胞功能越差，曲线低平者更差。者更差。 1 1型糖尿病：空腹水平低或根本就测不到，释放反应也低平型糖尿病：空腹水平低或根本就测不到，释放反应也低平或测不到。或测不到。 2 2型糖尿病：空腹水平正常或稍高或
19、稍低，葡萄糖刺激后高型糖尿病：空腹水平正常或稍高或稍低，葡萄糖刺激后高峰延迟峰延迟1-21-2小时，上升幅度降低，多呈延迟反应型。小时，上升幅度降低，多呈延迟反应型。 _ 提纲提纲 糖尿病定义、临床表现、诊断分型及糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制发病机制 糖尿病临床检验指标糖尿病临床检验指标 糖尿病急性及慢性并发症糖尿病急性及慢性并发症 糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案 糖尿病重要学术组织及最新治疗指南糖尿病重要学术组织及最新治疗指南简介简介 糖尿病大型临床研究简介糖尿病大型临床研究简介糖尿病并发症能够被分为：糖尿病并发症能够被分为：急性并发症急性并发症 慢性并发症慢性并发症
20、大血管大血管 微血管微血管 神经病变神经病变低血糖低血糖 冠心病冠心病 视网膜病变视网膜病变 周围神经病变周围神经病变 植物神经病变植物神经病变糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 脑血管疾病脑血管疾病 肾病肾病高渗性非酮症性高血糖昏迷高渗性非酮症性高血糖昏迷 周围血管疾病周围血管疾病乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒糖尿病合并感染糖尿病合并感染糖尿病急性并发症致昏迷的鉴别诊断糖尿病急性并发症致昏迷的鉴别诊断鉴别要点鉴别要点低血糖症低血糖症酮症酸中毒酮症酸中毒（DKADKA）高渗性昏迷（高渗性昏迷（HHSHHS）乳酸酸中毒乳酸酸中毒发病发病急骤，数分钟内急骤，数分钟内数天数天数天至数周数天至数周24h24h
21、内内主要诱因主要诱因胰岛素、磺脲类胰岛素、磺脲类药物过量，进食药物过量，进食少，运动过度少，运动过度胰岛素停用或用胰岛素停用或用量不足，感染或量不足，感染或其他应激其他应激感染等应激，糖摄入感染等应激，糖摄入过多，利尿剂、糖皮过多，利尿剂、糖皮质激素质激素双胍类药，肝肾功能双胍类药，肝肾功能不全，休克、缺氧，不全，休克、缺氧，酗酒酗酒（昏迷前）（昏迷前）症状症状饥饿、软弱、心饥饿、软弱、心悸、出汗、行为悸、出汗、行为异常异常多饮，多尿加重，多饮，多尿加重，恶心、呕吐、腹恶心、呕吐、腹痛痛多饮、多尿、烦躁、多饮、多尿、烦躁、抽搐、意识障碍抽搐、意识障碍呼吸加深，嗜睡，木呼吸加深，嗜睡，木僵，恶心
22、、呕吐僵，恶心、呕吐体征体征心动过速，汗溢，心动过速，汗溢，瞳孔散大，血压瞳孔散大，血压偏高，呼吸平稳偏高，呼吸平稳呼吸深快有酮味，呼吸深快有酮味，中度脱水，低血中度脱水，低血压，腹部压痛压，腹部压痛重度脱水，低血压，重度脱水，低血压，偏瘫，病理反射阳性偏瘫，病理反射阳性呼吸深快无酮味，血呼吸深快无酮味，血管扩张，皮肤温暖，管扩张，皮肤温暖，血压正常或下降血压正常或下降实验诊断实验诊断血糖血糖2.8mmol/L2.8mmol/L，血，血PHPH正常，血尿酮正常，血尿酮体阴性体阴性血糖、血酮高，血糖、血酮高，尿酮强阳性，血尿酮强阳性，血PHPH低，渗透压轻低，渗透压轻度高度高血糖很高血糖很高33
23、.9mmol/L33.9mmol/L，酮体、，酮体、PHPH变化不大，渗透压变化不大，渗透压明显增高明显增高血乳酸高血乳酸高5mmol/L5mmol/L，PH7.35PH7.35，血酮不高，血酮不高，渗透压基本正常渗透压基本正常胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：P247DKADKA、HHSHHS、乳酸酸中毒治疗原、乳酸酸中毒治疗原则则l病因治疗（如抗感染）病因治疗（如抗感染）l大量补液大量补液l控制血糖：小剂量控制血糖：小剂量0.1U/(kgh)0.1U/(kgh)胰岛素静注胰岛素静注l调节酸碱平衡，纠正酸中毒及电解质紊乱调节酸碱平衡，纠正酸中毒及电解质紊乱l其他：吸氧、监测血其他：吸氧、
24、监测血PHPH、乳酸和电解质等、乳酸和电解质等l透析治疗（乳酸酸中毒）：可有效清除清除过多的水透析治疗（乳酸酸中毒）：可有效清除清除过多的水分、分、H H离子及双胍类药物离子及双胍类药物糖尿病患者发生低血糖糖尿病患者发生低血糖常见原因：常见原因：药物：药物：胰岛素或口服降糖药使用不当或过量胰岛素或口服降糖药使用不当或过量饮食：饮食：食物摄入不足，漏餐，延迟进餐，食物摄入不足，漏餐，延迟进餐，饮酒饮酒过量过量 过量运动：过量运动：时间过长、突然时间过长、突然肝肾功能肝肾功能减退：导致对胰岛素和降糖药清除率降低减退：导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，或在进行哺乳时
25、妇女在分娩结束后，或在进行哺乳时合并症：合并症：肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭症状：症状：自主神经症状（交感神经兴奋）自主神经症状（交感神经兴奋） 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状神经组织糖缺乏症状神志改变、性格变化、虚弱乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等神志改变、性格变化、虚弱乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等关于低血糖的几个概念关于低血糖的几个概念低血糖低血糖一般是指成年人的血浆葡萄糖浓度低于一般是指成年人的血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L2.8mmol/L。-生化概念生化概念低血糖症低
26、血糖症是一组多种病因引起的以血糖浓度过低，临床上以交感神经兴是一组多种病因引起的以血糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。 -临床概念临床概念低血糖反应低血糖反应是由于血糖快速下降，血糖虽高于是由于血糖快速下降，血糖虽高于2.8 mmol/L2.8 mmol/L，但出现明显，但出现明显的交感神经兴奋症状。的交感神经兴奋症状。未察觉的低血糖症未察觉的低血糖症是指虽然有低血糖，但无明显的自主神经症状，往往是指虽然有低血糖，但无明显的自主神经症状，往往不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥。不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏
27、迷或惊厥。 重度低血糖：重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状需要他人救助，发生时可能缺失血糖的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正的恢复有赖于血糖水平的纠正夜间低血糖夜间低血糖l成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖l常可维持数小时而不惊醒患者，可导致患者猝死常可维持数小时而不惊醒患者，可导致患者猝死l睡前血糖水平低于睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L, 6.0-7.0mmol/L, 则可能需要加餐则可能需要加餐l“苏木杰（苏木杰（SomogyiSomogyi）”效应：效应：l夜间低血糖后夜间低血糖后,
28、,可在第二天早晨出现严重高血糖可在第二天早晨出现严重高血糖l低血糖后拮抗激素的分泌反应，使患者出现低血糖后拮抗激素的分泌反应，使患者出现“反弹反弹”性高血糖性高血糖l鉴别：鉴别：“黎明现象黎明现象”早晨早晨5-85-8点血糖显著上升点血糖显著上升l睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高升高心血管疾病心血管疾病糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变工龄成人的首要致盲原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3中风中风使心血管死亡率和中风增加24倍。糖尿病神经糖尿病神经病变病变非创伤性下肢截肢的首要原因2National Diabete
29、s Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) http:/www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 牙周疾病牙周疾病提纲提纲 糖尿病定义及临床表现糖尿病定义及临床表现 糖尿病的诊断、分型及发病机制糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病临床检验指标糖尿病临床检验指标 糖尿病急性及慢性并发症糖尿病急性及慢性并发症 糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛素治疗方案 糖尿病最新治疗指南简介糖尿病最新治疗
30、指南简介 围手术期糖尿病患者管理围手术期糖尿病患者管理我国目前采用我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1) 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖） 或或2) 空腹血糖（空腹状态至少空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）小时没有进食热量） 或或3) 葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血糖小时血糖2. 无糖尿病症状者需另日重
31、复检查明确诊断无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断11.1（200）7.0（126）11.1（200）注：注：随机血糖不能用来诊断随机血糖不能用来诊断IFG或或IGT，只有相对应的，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：糖尿病：2小时血糖小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)IGT：2小时小时8.9mmol/L(160mg/dl)且且12.2mmol/L ( 220mg/dl)糖尿病控制目标：糖尿病控制目标：HbA1c7.0%新版指南：HbA1c的控制目标应小于7.0% l选定选定7.0%源于循证医学证据源于循证医学证据l与与IDF即将颁布的新
32、指南保持一致即将颁布的新指南保持一致l多项大型循证医学研究（如多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，等）证明，HbA1c 降至降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，能显著降低糖尿病微血管并发症发生率， HbA1c进一步降低可能对微血管进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高l三项大型临床研究（三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和和ACCORD）表明，从死亡风）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的险考虑应选择较安全的HbA1c 范围范围糖尿病的治疗糖尿病的治疗“五驾马车五驾马车”血糖监测血糖监测药物治疗药物治疗
33、运动治疗运动治疗饮食控制饮食控制教育教育五驾马车五驾马车廖二元等.内分泌学,2004,1456-1479重点介绍胰岛素治疗方案重点介绍胰岛素治疗方案胰岛素制剂胰岛素制剂速效类似物速效类似物诺和锐：诺和锐：Aspart (Novolog)Aspart (Novolog)优泌乐：优泌乐：Lispro (Humalog)Lispro (Humalog)短效制剂短效制剂常规胰岛素常规胰岛素中效制剂中效制剂NPHNPHLenteLente长效制剂及类似物长效制剂及类似物UltralenteUltralenteInsulin DetemirInsulin DetemirInsulin Glargine (
34、Lantus)Insulin Glargine (Lantus)预混制剂预混制剂70/30 (NPH/Regular, 70/30 (NPH/Regular, 诺和锐诺和锐3030 ) )75/25 (NPH/Humolog)75/25 (NPH/Humolog)50/50 (NPH/Regular)50/50 (NPH/Regular)常见胰岛素的药效动力学常见胰岛素的药效动力学起效起效峰值峰值持续持续速效速效15 min15 min1 hr1 hr3 hr3 hr短效短效0.5-1 hr0.5-1 hr2-3 hr2-3 hr3-6 hr3-6 hr中效中效2-4 hr2-4 hr6-12
35、 hr6-12 hr10-16 hr10-16 hr长效长效4-8 hr4-8 hrVariesVaries18-24 hr18-24 hrBarnett AH, Owens DR. Lancet. 1997;349:97-51. White JR, et al. Postgrad Med. 1997;101:58-70. Kahn CR, Schechter Y. In: Goodman and Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1990:1463-1495. 胰岛素初始剂量的确定与分配胰岛素初始剂量的确定与分配 一般从每日
36、一般从每日1424 1424 单位开始单位开始 三餐前剂量分配：早餐前三餐前剂量分配：早餐前 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前 睡前睡前NPHNPH起始剂量起始剂量4848单位或空腹血糖数（单位或空腹血糖数（mmol/Lmmol/L）或体重（或体重（kgkg）1010 睡前剂量占全日总剂量睡前剂量占全日总剂量20%20%以内，一般不超过以内，一般不超过20U20U 根据具体病情估计，做到个体化根据具体病情估计，做到个体化胰岛素治疗方案的调整胰岛素治疗方案的调整 血糖监测：血糖监测： 一般为空腹及三餐后一般为空腹及三餐后2 2小时血糖，必要时监测其他时间点小时血糖，必要时监测其他时间点 1 1次次/
37、/日日2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月 调整频率：一般为调整频率：一般为3 3天天 调整幅度：每次调整幅度：每次3 34U4U 每次注射不宜超过每次注射不宜超过40U40U注意注意1. 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2. 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐3.3.注意血糖高低注意血糖高低, , 波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药4.4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.5.感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛
38、素要加量6. 6. 进食少，适当减少胰岛素量进食少，适当减少胰岛素量, , 避免低血糖避免低血糖7. 7. 应坚持应坚持“蜜月期蜜月期”使用少量胰岛素使用少量胰岛素胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗l口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素为改善晚餐后血糖，考虑早餐前为改善晚餐后血糖，考虑早餐前 NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药初始剂量为初始剂量为0.2 IU/kg0.2 IU/kg3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU2-4 IU空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(
39、4-6 mmol/L(个体化个体化) )在在2 2型糖尿病治疗中使用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据 能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生, ,降低空腹血糖降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前（中效胰岛素的最大活性是在睡前（10 pm10 pm）用药后的）用药后的8 8小时，正好抵消在小时，正好抵消在6:00-9:006:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）抵抗（黎明现象） 最低血糖水平常出现在病人醒来时（最低血糖水平常出现在病人醒来时（7 am7 am），易于），易于自我监测血糖，避免出现低血糖自我监测血糖，避免出现低
40、血糖 依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗每日每日2 2次注射胰岛素方案：次注射胰岛素方案： 两次预混胰岛素或自混短效中长效胰岛素两次预混胰岛素或自混短效中长效胰岛素 优点：简单，方便，依从性好优点：简单，方便，依从性好 注意点：注意点： 1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发生低血糖左右可能发生低血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药, ,如瑞如瑞格列奈，格列奈，aa糖苷酶抑制剂或二甲双胍糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可
41、能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满意控制不满意每日每日2 2次注射胰岛素方案次注射胰岛素方案Morning AfternoonEveningNightNPH/LenteNPH/LenteRegularRegular B L S HS B MEALS 胰岛素强化治疗的胰岛素强化治疗的DCCTDCCT定义定义* *强化治疗强化治疗: : 指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（指达到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3- 3-4 4次）注射胰岛素，根据血糖和进食量调整餐前次）注射胰岛素，根据血糖和进食
42、量调整餐前胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。胰岛素用量，保持规律化进餐时间和运动。* *普通胰岛素治疗普通胰岛素治疗: : 指保持临床良好感觉指保持临床良好感觉, ,每日不超过每日不超过2 2次胰岛素注次胰岛素注射射, ,血糖监测了解代谢控制情况血糖监测了解代谢控制情况. .内源性胰岛素生理作用的时间曲线内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal 基础分泌（基础分泌（basal):basal): 正常人基础状态下每正常人基础状态下每h h释放释放1U1U胰岛素胰岛素 追加分泌（追加分泌（bolus): bolus): 进餐后
43、可增加到进餐后可增加到3-5u3-5u 目的目的: : 使外源使外源InsIns的浓度变化模拟生理的浓度变化模拟生理basal/bolusbasal/bolus分泌规律，使血糖昼夜变分泌规律，使血糖昼夜变化接近生理水平化接近生理水平 减少血管并发症的发生和发展减少血管并发症的发生和发展, ,改善生活质量及延长生命改善生活质量及延长生命强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗胰岛素强化治疗的目标胰岛素强化治疗的目标n 严格控制血糖目标：严格控制血糖目标：FPG7mmol/LFPG7mmol/L2hPG10mmol/L2hPG10mmol/LHbA1c7%HbA1c7%n 血脂血脂: : 甘油三脂甘油三脂20
44、0mh/dl35mh/dlHDL35mh/dlLDL100mg/dlLDL100mg/dln 血压控制血压控制:135/85mmHg:7.0%作为作为T2DM启动临床启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标准治疗或调整治疗方案的重要判断标准新版指重要的更新内容适时起始胰岛素治疗适时起始胰岛素治疗 T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。 一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。2007中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南： 基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗
45、首选用药基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起始治疗方案被推荐预混胰岛素起始治疗方案被推荐2010中国糖尿病防治指南（讨论稿）中国糖尿病防治指南（讨论稿） ：- 两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素 或每日或每日1-2次次预混胰岛素预混胰岛素。- 胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础基础胰岛素胰岛素 和和餐时餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素
46、两部分的补充。2010中国糖尿病防治指南（讨论稿）中国糖尿病防治指南（讨论稿） 临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在但在模拟生理性胰岛素分泌模拟生理性胰岛素分泌和和减少低血糖发生减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素。似物优于人胰岛素。 胰岛素类似物被推荐胰岛素类似物被推荐提纲提纲 糖尿病定义、临床表现、诊断分型及糖尿病定义、临床表现、诊断分型及发病机制发病机制 糖尿病临床检验指标糖尿病临床检验指标 糖尿病急性及慢性并发症糖尿病急性及慢性并发症 糖尿病胰岛素治疗方案糖尿病胰岛
47、素治疗方案 糖尿病最新治疗指南简介糖尿病最新治疗指南简介 围手术期糖尿病患者管理围手术期糖尿病患者管理围手术期的概念围手术期的概念 以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。疗的一段时期。重视围手术期的意义重视围手术期的意义 我国糖尿病患病率约9.7%，患病人数超过9200万 大约40% 50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各种大小手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%15% 为糖尿病患者 糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非糖尿病患者高1.52倍围手术期糖尿病患者内环境的改变围手术期糖尿病患者内环境的改变 糖尿病患者对手
48、术应激反应 糖尿病患者的抗感染能力降低 糖尿病患者的创口愈合能力下降手术应激对糖尿病的影响手术应激对糖尿病的影响麻醉和手术使机体产生一种典型的麻醉和手术使机体产生一种典型的代谢应激反应代谢应激反应，打破体，打破体内的稳态机制，加剧原有的糖代谢紊乱。内的稳态机制，加剧原有的糖代谢紊乱。反调节激素分泌生物活性胰岛素分泌血糖代谢平衡手术应激对胰岛素的抵抗效应手术应激对胰岛素的抵抗效应 胰岛细胞分泌功能进一步降低，对葡萄糖的分泌反应障碍。 削弱甚至逆转了胰岛素的促合成代谢、抑制分解代谢促合成代谢、抑制分解代谢的生理作用。手术应激对胰岛素的抵抗效应手术应激对胰岛素的抵抗效应促进糖摄取和糖元储存促进氨基酸
49、摄取和蛋白质合成促进肝脏和脂肪中脂肪酸的合成促进肾小管钠重吸收和体液储留抑制肝糖元分解和糖异生抑制脂肪动员抑制脂肪酸氧化和酮体生成抑制蛋白质分解和氨基酸氧化抗分解代谢促合成代谢胰岛素反调节激素对代谢的影响反调节激素对代谢的影响 儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。 糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡。 胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响 手术复杂性增加、并发症多、风险大 切口易感染、愈合延迟 住院时间延长、费用增加
50、DM患者各类手术的总死亡率要比非DM患者高1.5-2倍手术分类手术分类小型手术：小型手术： 0.5-1小时完成，局麻，不需禁食的无菌手术：如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等中、大型手术：中、大型手术： 1小时以上，腰麻、全麻，需禁食，胃肠道或非无菌手术：如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等术前检查术前检查 病史和查体病史和查体 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、糖小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、糖化血红蛋白、尿酮体、电解质、血气分析等化血红蛋白、尿酮体、电解质、血气分析等 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、
