1、第六节第六节 胰腺癌和壶腹部癌病胰腺癌和壶腹部癌病人的护理人的护理学习目标悉胰腺癌和壶腹部癌病人的护理评估和护理诊断/问题了解胰腺癌好发部位和壶腹部癌的概念。 熟；掌握其护理措施与健康指导。 护理中表现出对病人的同情和关爱。 胰腺癌胰腺癌 是恶性度很高的消化系统肿瘤，载我过发病率有上升的趋势，40岁以上好发，男性多于女性。90%的病人在诊断后1年内死亡。胰腺癌好发于胰头部，常浸润累及胰周围器官或组织，早期即可发生淋巴转移。壶腹部癌包括胆总管末端、壶腹部十二指肠乳头附近的肿瘤，胰头癌与壶腹部癌临床表现相似，治疗和护理也相同。 【护理评估】 ( (一一) )健康史健康史 胰腺癌和壶腹部癌的病因尚不
2、明确。目前认为吸烟室胰腺癌发病的主要危险因素。据研究，胰腺癌存在染色体异常；糖尿病、慢性胰腺癌疾病可能与其发生也有一定联系，注意询问病人有无嗜烟情况和上述病史。 (二二)身体状况身体状况 胰腺癌出现临床症状往往已属晚期。早期无特异症状，仅为上腹部不适、饱胀或消化不良等症状，极易与胃肠、肝胆等疾病相混淆。壶腹部癌症状出现相对较早。 1.上腹部痛上腹部痛 是最早出现的症状。疼痛可向肩背部或后腰部放射。晚期呈持续性疼痛，日夜不止，影响睡眠和饮食，常取膝肘位以求缓解 2.消化道症状消化道症状 早期上腹部饱胀不适、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。后期出现恶心、呕吐、呕血或黑便，系肿瘤压迫或浸润十二指肠所
3、致。 3.黄疸黄疸 是胰腺癌的主要症状，尤其是胰头癌其接近胆总管，浸润或压迫易造成阻塞性黄疸。一般呈进行性加重，并有出血倾向和肝功能损害。壶腹部癌早期即可出现黄疸，由于肿瘤溃烂、坏死、脱落，胆道阻塞部分解除而黄疸减轻；肿瘤在短期内又迅速生长，完全阻塞胆管而知黄疸再出现或加深。黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。 4.其他其他 可有消瘦乏力，发热，陶土色粪便，腹部肿块等。少数病人诱发糖尿病，可能与胰管梗阻或胰岛破坏有关。 (三三)实验室及其他检查实验室及其他检查 1.实验室检查实验室检查 可有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清碱性磷酸酶（AKP）增高；血清胆红素进行性增高，以直接胆红素升高为主，常提示胆
4、道有部分梗阻，需进一步检查肿瘤存在的可能性。免疫学检查有癌胚抗原（CEA）及糖链抗原（CA19-9）增高。 2.影像学检查影像学检查 （1）B型超声：胰腺及壶腹部有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在2以上的癌肿。内镜超声检查（EUS）能发现直径在1以上的癌肿。 （2）CT：是检查胰腺疾病可靠的方法，能清晰的显示胰腺的形态、肿瘤的位置肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴转移情况，以判断肿瘤切除的可能性。增强CT扫描帮助意思更大，能发现直径在2左右的胰腺癌。 （3）磁共振胆胰管成像（MRCP）:能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。且具有无创性、多维成像、定位准确的特点，也是可靠
5、的诊断手段。 （4）ERCP：可了解十二指肠乳头及胰管和胆管情况，了解阻塞受压部位和性质。 (四四)治疗与效果治疗与效果 手术治疗为首选，最有效的方法仍是争取及早切除肿瘤。胰头癌与壶腹部癌的根治性手术均为胰十二指肠切除术。手术后常见的并发症有出血、胰瘘、胆瘘及糖代谢紊乱等。因多数情况下病程属晚期，常无法行根治性切除，对不能切除的胰腺癌或壶腹部癌，可行姑息性手术，包括胆肠吻合术内引流及经内镜放置支架以减轻、解除黄疸改善病人全身状况，延长生命。全身情况差，不能耐受手术者，为缓解黄疸程度，可经皮肝穿刺置管引流（PTCD）。还可进行放疗化疗等综合治疗。 胰头癌多数病人在获得诊断时病程已属晚期，手术切除
6、率低，预后差。5年生存率仅1%3%。壶腹部癌症状出现早，多能早期手术，其手术切除率及生存率明显高于胰头癌，5年生存率可达40% 60%。 ( (五五) )心理心理- -社会状况社会状况 胰体癌、壶腹部癌病人常有持续性或难以忍受的疼痛，特别在夜间尤为严重，严重影响病人的睡眠，病人以产生烦躁、焦虑、悲观等不良情绪，甚至厌世。胰腺癌好发4060岁，大多已是事业有成或正待享受天伦之乐，很难接受诊断，常会出现否认、畏惧或愤怒情绪，甚至拒绝接受治疗。 【护理诊断【护理诊断/ /问题问题】 1.焦虑或恐惧焦虑或恐惧 与担心预后等因素有关。 2.疼痛疼痛 与癌症浸润、扩散有关。 3.营养失调：低于机体需要量营
7、养失调：低于机体需要量 与食欲下降、肿瘤消耗等有关。 4.潜在并发症潜在并发症 手术后出血、胰瘘、胆瘘 继发性糖尿病、切口或腹腔感染等。 【护理目标【护理目标】 树立战胜疾病的信心，接受治疗；营养改善、增强机体免疫力；手术后并发症能得到及时预防或处理。 【护理措施【护理措施】 (一一)手术前护理手术前护理 1.改善营养状况改善营养状况 供给高蛋白糖饮食，应大量补充各种维生素。口服胰酶制剂和胆盐。必要时采取鼻饲营养支持或肠外营养支持。临床发现病人体重每减少5左右，手术并发症会成倍增加，手术死亡率升高。 2.PTCD的护理的护理 PTCD能有效缓解黄疸程度，改善手术前肝功能情况。要妥善固定导管，始
8、终保持通常引流；一般置管2周为宜，对有胆道感染者可适当延长引流日期，待炎症控制后考虑手术安排。 3.积极采取保肝措施积极采取保肝措施 至少在手术前1周执行保肝措施，手术前要使得凝血酶原时间正常。维生素K1、K2为脂溶性，口服不易吸收，经肌肉注射补充；维生素K3、K4是水溶性的，不需胆盐溶解即能被肠道吸收，故可口服补充，但K3与K4作用较弱。 4.控制糖尿病控制糖尿病 据统计。34%胰腺癌病人手术前合并糖尿病。遵医嘱用胰岛素控制血糖在7.28.9mmol/L，尿糖为（ ） （），无酮症酸中毒时考虑安排手术 5.预防感染预防感染 遵医嘱手术前1天开始使用抗生素，有PTCD者，手术前23日即可用药。
9、必要时手术前3天口服肠道抗生素，手术前1天清洁灌肠。 痒者 6.黄疸致皮肤瘙，指导病人涂抹止痒药物，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效止痛护理。 7.受术前安置胃管。 8.做好病人和家属的心理工作。 (二二)手术后护理手术后护理 1.密切观察体温、呼吸、脉搏、血压23天；监测尿量、血常规、肝肾功能情况，注意意识和黄疸的变化；据观察，切除胰腺的70%部分，胰腺的内分泌功能就会明显下降，故对全胰切除或胰大部分切除者，需检测血糖、尿糖和酮体变化。 2.经脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡。继续保肝和营养支持，充分补给热量、氨基酸、维生素等营养素。根据需要适时补给血、血浆或清蛋白等。 3.遵医嘱继续使用抗
10、生素。 4.了解各种引流导管的引流部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管的引流、腹腔的引流等。观察与记录每日流量和引流液的色泽、性质，警惕胰瘘或胆瘘的发生。腹腔引流一般需放置57天，胃肠减压一般留置胃肠蠕动恢复，胆管引流约需2周左右；胰管引流在23周后可拔出。 5.手术后可能有各种并发症发生，如消化道出血（吻合口出血、应激性溃疡）、腹腔内出血、切口感染或裂开、腹腔感染、胰瘘或胆瘘、脂肪痢、继发性糖尿病等，根据具体情况，配合治疗工作，拟定相应护理计划。 (三三)健康指导健康指导 1.40岁以上，近期出现持续性腹痛、闷胀、食欲减退、消瘦，应及时去医院就诊。 2.病人出院后如出现消化功能不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后剩余胰腺功能不足，适当应用胰酶可减轻症状。 3.鼓励病人吃高蛋白、高糖、低脂及富含脂溶性维生素的饮食。 4.遵病人按期检测血糖、尿糖，出现异常时及时药物治疗。 5.每36个月复查1次，如出现发热、进行性消瘦、乏力、贫血等应及时诊断与处理。 6.避免暴饮暴食，戒除烟酒。
