1、高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范一、服务对象一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。二、服务内容二、服务内容（一）筛查（二）随访评估（三）分类干预（四）健康体检（一）筛查1、对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。2、对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3、
2、如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130139mmHg 和舒张压8589mmHg ）（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2 BMI 24kg/m2;肥胖： BMI 28kg/m2腰围：男90cm(2.7尺），女85cm(2.6尺）为腹型肥胖。（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒 100ml）；（6）年龄55岁。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压 180mmHg和（或
3、）舒张压 110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生巾院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率、计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；65岁老年
4、高血压患者降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进
5、目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（4）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表。三、服务流程三、服务流程（二）高血压患者随访流程图（二）高血压患者随访流程图四、服务要求四、服务要求五、工作指标（一）高血压患者规范管理率按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100%。（二）管理人群血压控制率年内最近一次随访血压达标人
6、数/年内已管理的高血压患者人数100%。注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压140mmHg和舒张压90mmHg（65岁及以上患者收缩压150mmHg和舒张压90mmHg ），即收缩压和舒张压同时达标。平时常用指标计算方法：平时常用指标计算方法：估算病人估算病人：辖区总人口数：辖区总人口数80% 80% 18%18%虽然管理率现在未纳入工作指标，但是要估算病人，虽然管理率现在未纳入工作指标，但是要估算病人，仍然要会计算。一般管理率要达到仍然要会计算。一般管理率要达到60%60%，血压控制率达，血压控制率达40%40%。六、附件：高血压患者随访服务记录表六、附件：高血压患者随访服务记录表谢谢！
