1、第第2020章章 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病1ppt课件说出风湿性心瓣膜病常见病因、病理说出风湿性心瓣膜病常见病因、病理与发病机制。与发病机制。记住风湿性瓣膜病的临床表现。记住风湿性瓣膜病的临床表现。描述风湿性心瓣膜病诊断和基本防治描述风湿性心瓣膜病诊断和基本防治原则。原则。学习目标和要求学习目标和要求2ppt课件3ppt课件概念概念 心瓣膜病是指由于炎症、缺血性坏死、退行心瓣膜病是指由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液样变性、先天畸形、创伤等性改变、粘液样变性、先天畸形、创伤等原原因引起的单个或多个瓣膜的结构异常，导致因引起的单个或多个瓣膜的结构异常，导致瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。
2、以二尖瓣最瓣膜口狭窄和（或）关闭不全。以二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。常受累，其次为主动脉瓣。 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病最常见最常见。简称风心病。简称风心病。4ppt课件 风湿性心脏瓣膜病（风湿性心脏瓣膜病（rheumatic rheumatic valvularvalvular heart disease heart disease）简称风心）简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。损害。主要累及主要累及4040岁以下人群岁以下人群, ,女性多于男女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；性，是我国常见的心脏病之一； 二尖瓣病变最常见二尖瓣病变最常见，
3、其次是二尖瓣，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。合并主动脉瓣病变。5ppt课件一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全三、三、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全四、四、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄教学内容教学内容6ppt课件第一节：二尖瓣狭窄第一节：二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（mitral stenosismitral stenosis）的最常见病因为）的最常见病因为风湿热。风湿热。2/32/3的患者为女性。约半数患者无急性风的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的单纯二尖瓣
4、狭窄占风心病的2525，二尖瓣狭窄伴，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占有二尖瓣关闭不全占4040，主动脉瓣常同时受累，主动脉瓣常同时受累 7ppt课件一、病理一、病理 主要病变为瓣叶交界处发生炎症、水肿及主要病变为瓣叶交界处发生炎症、水肿及赘生物形成，继之瓣叶粘连、纤维化、使瓣口赘生物形成，继之瓣叶粘连、纤维化、使瓣口狭窄，狭窄，正常人的二尖瓣口面积为正常人的二尖瓣口面积为4 46cm6cm2 2，当，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积义为狭窄。瓣口面积1.5cm1.5cm2 2以上为轻度，以上为轻度，1 11.5cm1.5cm2
5、 2为中度，为中度，小于小于1cm1cm2 2为重度狭窄。重度二为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度8ppt课件分为两型：分为两型：隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、 僵硬；僵硬； 漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌， 瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结 构融合呈漏斗状，常伴关闭构融合呈漏斗状，常伴关闭 不全。不全。可引起左心房增大、右心室增大等。可引起左心房增大、右心室增大等。9pp
6、t课件二、病理生病理生理理二尖瓣狭窄瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣口狭窄瓣口狭窄左房代偿期左房代偿期左房失代偿期左房失代偿期右心受累期右心受累期左房扩大肥厚左房扩大肥厚左心房压左心房压肺循环淤血肺循环淤血右心室肥厚扩大右心室肥厚扩大右心室衰竭右心室衰竭10ppt课件三、临床表现三、临床表现 （一）（一）呼吸困难呼吸困难：劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿 （二）（二）咳嗽咳嗽 （三）（三）咯血咯血: : 突然大量咯血（重度二突然大量咯血（重度二狭）；狭）；血性痰或痰中带血丝；血性痰或痰中带血丝；大量
7、粉红色大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；泡沫状痰（急性肺水肿）； 肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血 （四）（四）心悸心悸 （五）（五）声嘶声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经喉返神经11ppt课件二尖瓣狭窄n望诊：望诊：二尖瓣面容二尖瓣面容n触诊：触诊：心尖部舒张期震颤心尖部舒张期震颤n叩诊：正常叩诊：正常n听诊：听诊：心尖部第一心音亢进心尖部第一心音亢进 开瓣音开瓣音(opening snap,OS(opening snap,OS） 心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂n心房颤动、右心衰竭的体征心房颤动、右
8、心衰竭的体征体征12ppt课件二尖瓣狭窄心房颤动心房颤动心力衰竭心力衰竭 急性肺水肿急性肺水肿栓塞栓塞肺部感染肺部感染亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎并发症13ppt课件二尖瓣狭窄nX X线检查线检查: :梨形心梨形心、肺淤血征、肺淤血征nECG:ECG:二尖瓣型二尖瓣型P P波波n超声心动图超声心动图: : 确诊、量化确诊、量化 M M型：型：城墙样改变城墙样改变、前后叶同向运动、前后叶同向运动 二维：瓣膜形态、活动度；二维：瓣膜形态、活动度； 测量瓣口面积、各房室大小测量瓣口面积、各房室大小 彩色多普勒彩色多普勒: :射流射流四、实验室及其他检查14ppt课件二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左
9、心房增大左心房增大 胸骨左胸骨左缘第缘第3 3肋间心浊音界肋间心浊音界增大，使心腰消失，增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型如梨形，称二尖瓣型心心 风心病二狭，瓣口面积风心病二狭，瓣口面积1.2cm1.2cm2 215ppt课件M M型见型见“城垛样城垛样”改变改变16ppt课件二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音左心房增大（胸片或心电图显示）左心房增大（胸片或心电图显示）超声心动图：确诊超声心动图：确诊五、诊断要点17ppt课件六、治疗六、治疗 抗风湿，预防风湿热复发，长期抗风湿，预防风湿热复发，长期（3 35 5年）甚至终身应用苄星青霉素年）甚至终身应用苄星青霉素1201
10、20万万u u，每月肌注一次，每月肌注一次 呼吸困难，减少体力活动呼吸困难，减少体力活动 无症状者避免剧烈体育活动，定期无症状者避免剧烈体育活动，定期（6 61212个月）复查一次个月）复查一次 有临床症状者对症处理有临床症状者对症处理18ppt课件 （一）大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及（一）大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压降低肺静脉压 （二）急性肺水肿（二）急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物的药物 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅
11、在快速房颤时可静注西地兰，以益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率减慢心室率19ppt课件（三）心房颤动（三）心房颤动 控制心室率，争取恢复和控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞保持窦性心律，预防血栓栓塞 受体阻滞剂，维拉帕米，受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄地尔硫卓或洋地黄 应首先争取介入或手术治应首先争取介入或手术治疗狭窄。其他：疗狭窄。其他：电复律；电复律；不宜复律或不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）复律失败者，控制心室率抗凝（华法林）（四）右心衰竭（四）右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等限钠盐摄入，利尿，强心等20ppt课件 为治疗本病的有效方法。当
12、二尖瓣口有效面为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积积1.5cm1.5cm2 2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄；隔用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄；隔膜型二尖瓣狭窄患者考虑行二尖瓣闭式分离术或膜型二尖瓣狭窄患者考虑行二尖瓣闭式分离术或二尖瓣球囊扩张术。二尖瓣球囊扩张术。21ppt课件第二节：二尖瓣关闭不全一、病理生理纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心室血液返左心室血液返流入左房，左流入左房，左房扩大房扩大左室舒张左室舒张左房过多的血左房过多的血液流入左室
13、，液流入左室，左室扩大肥厚左室扩大肥厚左室收缩左室收缩左室心肌功左室心肌功能衰竭能衰竭左室舒张末左室舒张末压和左房压压和左房压明显明显 肺淤血肺淤血长期过度负荷长期过度负荷22ppt课件二、二尖瓣关闭不全临床表现n早期无症状早期无症状 n失代偿：失代偿： 疲乏（疲乏（fatiguefatigue） 心悸（心悸（palpitationpalpitation） 呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea）症状23ppt课件二尖瓣关闭不全n望诊：望诊：心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位，抬举性搏，抬举性搏动动n触诊：收缩期震颤触诊：收缩期震颤n叩诊：叩诊：心浊音界向左下扩大心浊音界向左下扩大
14、n听诊：心尖部第一心音减弱听诊：心尖部第一心音减弱 心尖闻及响亮全收缩期高调吹风心尖闻及响亮全收缩期高调吹风样杂音，样杂音， 向左腋下、左肩胛下传导向左腋下、左肩胛下传导体征24ppt课件二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导下和左肩胛下区传导25ppt课件并发症 心房纤颤 心力衰竭 感染性心内膜炎26ppt课件二尖瓣关闭不全nX X线检查：左房左室大、肺淤血征线检查：左房左室大、肺淤血征nECGECG：左心室肥厚及：左心室肥厚及ST-TST-T改变、心房颤动改变、心房颤动 n超声心动图：超声心动图： 左心房侧探及
15、明显收缩期反流束左心房侧探及明显收缩期反流束 半定量反流程度半定量反流程度n左心室造影左心室造影 三、实验室及其他检查27ppt课件彩色多普勒彩色多普勒UCGUCG示左心房内探及收缩期反流束示左心房内探及收缩期反流束28ppt课件二尖瓣关闭不全心尖部典型收缩期杂音心尖部典型收缩期杂音左房左室增大（胸片或心电图显示）左房左室增大（胸片或心电图显示）超声心动图超声心动图四、诊断要点29ppt课件（一）内科治疗（一）内科治疗 1. 1. 预防预防IEIE（感染性心内膜炎）；风心病者预防风（感染性心内膜炎）；风心病者预防风湿活动湿活动 2. 2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期无症状、心功能
16、正常者无需特殊治疗，应定期随访随访 3. 3. 心房颤动心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林复律、控制心室率、抗凝（华法林) ) 4. 4. 心力衰竭心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、限钠盐摄入，利尿剂、ACEIACEI或或ARBARB、阻滞剂、洋地黄阻滞剂、洋地黄( (二）手术治疗根治，主要是人工瓣膜置换术二）手术治疗根治，主要是人工瓣膜置换术五、治疗五、治疗30ppt课件第三节：主动脉瓣关闭不全一、病理及生理主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形有效每搏容量降低有效每搏容量降低主动脉内血液在主动脉内血液在舒张期返流入左室舒张期返流入
17、左室左室离心性肥厚左室离心性肥厚左心衰左心衰左室舒张末容量左室舒张末容量31ppt课件二、临床表现n心悸、头部动脉搏动感心悸、头部动脉搏动感n劳力性呼吸困难等左心衰竭表现劳力性呼吸困难等左心衰竭表现n严重时头晕、心绞痛、少数晕厥、严重时头晕、心绞痛、少数晕厥、猝死猝死症状32ppt课件主动脉瓣关闭不全n望诊：心尖搏动向左下移位望诊：心尖搏动向左下移位 颈动脉搏动明显，点头运动颈动脉搏动明显，点头运动n触诊：触诊：抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动n叩诊：心浊音界向左增大叩诊：心浊音界向左增大n听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音杂音 Austin-Fl
18、intAustin-Flint杂音杂音n外周血管征。外周血管征。体征33ppt课件 Austin FlintAustin Flint杂音：指在心尖区听到的舒杂音：指在心尖区听到的舒张中晚期隆隆样杂音，系因严重的主动脉反张中晚期隆隆样杂音，系因严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于流使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于半关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所半关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所致。致。 周围血管征：包括点头征、水冲脉、股动周围血管征：包括点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征等。脉枪击音、毛细血管搏动征等。主动脉瓣关闭不全34ppt课件主动脉瓣关闭不全nX X
19、线检查：靴形；线检查：靴形； nECG ECG 左心室肥厚及继发左心室肥厚及继发ST-TST-T改变；改变；n超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态 主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；三、实验室及其他检查35ppt课件 主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大左心室增大 向左下增向左下增大，心腰加深，似大，心腰加深，似靴靴形：见于主动脉瓣关形：见于主动脉瓣关闭不全闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm36ppt课件并发症 1 1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎 多见多见 2 2、心律失常常见：室性心律失常心律失
20、常常见：室性心律失常 3 3、心力衰竭心力衰竭 出现晚、预后差。出现晚、预后差。37ppt课件主动脉瓣关闭不全主动脉第二听诊区典型舒张期杂音主动脉第二听诊区典型舒张期杂音周围血管征周围血管征超声心动图超声心动图诊断要点38ppt课件主动脉瓣关闭不全内科治疗：无症状注意随访，避免内科治疗：无症状注意随访，避免体力运动，预防感染，心脏增大，体力运动，预防感染，心脏增大，首选首选ACEI。外科治疗：人工瓣膜置换术外科治疗：人工瓣膜置换术治疗要点39ppt课件第四节：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合主动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压左室收缩压 跨瓣压差跨瓣压差左室后负荷左室后负荷
21、左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心衰左心衰左室射血受阻左室射血受阻 搏出量搏出量 动脉供血不足动脉供血不足一、病理生理一、病理生理40ppt课件主动脉瓣狭窄n 呼吸困难呼吸困难n 晕厥晕厥n心绞痛心绞痛症状典型三典型三联症联症二、临床表现二、临床表现轻度可无症轻度可无症状状41ppt课件主动脉瓣狭窄n望诊：心尖搏动有力望诊：心尖搏动有力n触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤n叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大n听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮 的吹风样收缩期杂音的吹风样收缩期杂音n迟脉（迟脉（puls
22、e tarduspulse tardus）体征42ppt课件并发症 1、心源性猝死； 2、心力衰竭； 3、心律失常。43ppt课件主动脉瓣狭窄nX X线检查：正常线检查：正常 nECGECG：左心室肥厚及继发：左心室肥厚及继发ST-TST-T改变改变 心律失常心律失常n超声心动图：左心室壁增厚超声心动图：左心室壁增厚 可显示瓣膜结构可显示瓣膜结构 测瓣口面积及跨瓣压差测瓣口面积及跨瓣压差n左心导管术左心导管术 直接测跨瓣压差直接测跨瓣压差 三、实验室及其他检查44ppt课件主动脉瓣狭窄主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音 伴震颤伴震颤超声心动图超声心动图四、诊断要点
23、45ppt课件主动脉瓣狭窄内科治疗内科治疗: 预防风湿热复发和感染性心内膜炎预防风湿热复发和感染性心内膜炎 并发症治疗并发症治疗介入和外科治疗介入和外科治疗:人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术五、治疗要点46ppt课件第五节：联合瓣膜病 风湿性心脏瓣膜病同时有2个或2个以上瓣膜损害时，称为联合瓣膜病。 常见：1、二尖瓣狭窄并主动脉瓣关闭不全； 2、二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄； 3、二尖瓣关闭不全并主动脉瓣狭窄。 较单一病变重，预后相对较差。47ppt课件风湿性瓣膜病预防 根本措施：防止风湿热的发生及复发； 方案： 1、一级预防： 急性乙型链球菌感染 苄星青霉素或红霉素 1014天 2、二级预防：针对有风湿热或瓣膜病； 预防复发，接受预防措施至40岁，或10年未发，或终生预防。 苄星青霉素用714天根除病灶后，每月注射1次。 48ppt课件49ppt课件
