1、CompanyLOGO经支气管针吸活检术经支气管针吸活检术TBNATBNA经支气管针吸活检术TBNA2提提 要要vTBNA历史历史vTBNA适应症适应症v解剖知识及纵隔淋巴结分期解剖知识及纵隔淋巴结分期vTBNA方法方法vTBNA技巧技巧经支气管针吸活检术TBNA3TBNAv 经支气管针吸活检术是一种被广泛应用的呼吸内镜技经支气管针吸活检术是一种被广泛应用的呼吸内镜技术。它是应用一种带有可弯曲导管的穿刺针，通过气术。它是应用一种带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管镜的活检通道进入气道内，穿透气管壁对气道、支管镜的活检通道进入气道内，穿透气管壁对气道、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺
2、气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行细部病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行细胞学或病理学检查的一种新技术。胞学或病理学检查的一种新技术。v 可广泛运用于肺内占位性疾病的诊断，对于在气管镜可广泛运用于肺内占位性疾病的诊断，对于在气管镜直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外直视下不能窥见或仅表现为外压性表现的支气管腔外病变，如纵隔或肺门的区病变也起重要的作用。同时病变，如纵隔或肺门的区病变也起重要的作用。同时其对黏膜下病变，淋巴瘤及良性肿瘤也有一定的诊断其对黏膜下病变，淋巴瘤及良性肿瘤也有一定的诊断价值。价值。20世纪40年代阿
3、根廷schieppati首次开展硬镜下隆突下淋巴结穿刺术。20世纪80年代美国Ko-pen wang教授使用纤支镜操作TBNA并改进穿刺针及方法，使此技术得到推广。经支气管针吸活检术TBNA4医学博士，介入内镜专家。美国医学博士，介入内镜专家。美国Harbor医院胸部疾病诊断中心主席医院胸部疾病诊断中心主席，肺癌中心主任。中国台北人，先后就职于美国马里兰巴尔地摩联，肺癌中心主任。中国台北人，先后就职于美国马里兰巴尔地摩联合纪念医院、约翰合纪念医院、约翰霍普金斯大学。为经纤维支气管镜针吸活检技术霍普金斯大学。为经纤维支气管镜针吸活检技术的创始人，被称为的创始人，被称为“世界世界TBNA之父之父”
4、。Ko-Pen Wang经支气管针吸活检术TBNA5 TBNA的适应证:v 对已知或怀疑的肺癌患者进行分期。v 纵隔和肺门占位性病变及肿大淋巴结的诊断。v 坏死性或黏膜下的管腔内病变的诊断。v 周围肺实质的结节样病灶。v 肺上沟瘤。v 纵隔良性囊性病灶(如囊肿及脓肿等)的诊断及引流。v 支气管内坏死和出血性病灶的病因诊断v 预测外科手术的切除范围，术后随访v 小细胞癌或淋巴瘤的随访经支气管针吸活检术TBNA6纵膈淋巴结解剖特点纵膈淋巴结解剖特点经支气管针吸活检术TBNA7TBNA 纵隔及肺门纵隔及肺门王氏淋巴结图王氏淋巴结图为肺癌进行分期为肺癌进行分期v在或接近隆突位置在或接近隆突位置 位置
5、1,3,5 (右纵隔) 位置 4,6 (左纵隔)v中央纵隔中央纵隔 位置 2,8,10 (后隆突, 下隆突, 下-下隆突)v肺门肺门 位置 7,9 (右肺门的上方和下方) 位置 11 (左肺门)经支气管针吸活检术TBNA8 根据根据WangWang氏分法，将纵隔及肺门淋巴结分成氏分法，将纵隔及肺门淋巴结分成1111组，将气管支气管横切面组，将气管支气管横切面视为钟表面，将钟点数在表面的位置作为穿刺点的角度，隆凸或各级支视为钟表面，将钟点数在表面的位置作为穿刺点的角度，隆凸或各级支气管分嵴作为标志点：气管分嵴作为标志点：（1 1）前隆凸淋巴结：位于气管下端第）前隆凸淋巴结：位于气管下端第1-21
6、-2气管环间，气管环间，1212点位点位 （2 2）后隆凸淋巴结：位于隆凸后方，）后隆凸淋巴结：位于隆凸后方，5-65-6点位点位 （3 3）右气管旁淋巴结：位于气管下端第）右气管旁淋巴结：位于气管下端第2-42-4气管环间，气管环间，1-21-2点位点位 （4 4）左气管旁淋巴结：位于气管下端第）左气管旁淋巴结：位于气管下端第1 1或第或第2 2气管环间，气管环间，9 9点位点位 （5 5）右主支气管淋巴结：位于右主支气管第）右主支气管淋巴结：位于右主支气管第1-21-2气管环间，气管环间，1212点位点位 （6 6）左主支气管淋巴结：位于左主支气管第）左主支气管淋巴结：位于左主支气管第1-
7、21-2气管环间，气管环间，1212点位点位 （7 7）右上肺门淋巴结：位于右上叶分嵴的前上方）右上肺门淋巴结：位于右上叶分嵴的前上方 （8 8）隆凸下淋巴结）隆凸下淋巴结: :位于右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，位于右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，9 9点位点位 （9 9）右下肺门淋巴结）右下肺门淋巴结: :位于右中间支气管的前侧壁位于右中间支气管的前侧壁,9,9点位，或中叶支气管开点位，或中叶支气管开口水平，口水平，12-1312-13点位点位 （10)10)隆凸远端淋巴结：位于中间支气管内侧壁隆凸远端淋巴结：位于中间支气管内侧壁, ,近右中叶支气管开口水平，近右中叶支气管开口
8、水平，9 9点位点位（1111）左肺门淋巴结：位于左下支气管外侧壁近背支开口，）左肺门淋巴结：位于左下支气管外侧壁近背支开口，,9,9点位点位淋巴结分组：经支气管针吸活检术TBNA9前隆凸淋巴结：位于气管下端第前隆凸淋巴结：位于气管下端第1-2气管气管环间，环间，12点位点位经支气管针吸活检术TBNA10后隆凸淋巴结：位于隆凸后方，后隆凸淋巴结：位于隆凸后方，5-6点位点位经支气管针吸活检术TBNA11右气管旁淋巴结：位于气管下端第右气管旁淋巴结：位于气管下端第2-4气气管环间，管环间，1-2点位点位经支气管针吸活检术TBNA12左气管旁淋巴结：位于气管下端第左气管旁淋巴结：位于气管下端第1或
9、第或第2气管环间，气管环间，9点位点位经支气管针吸活检术TBNA13右主支气管淋巴结：位于右主支气管第右主支气管淋巴结：位于右主支气管第1-2气管环间，气管环间，12点位点位经支气管针吸活检术TBNA14左主支气管淋巴结：位于左主支气管第左主支气管淋巴结：位于左主支气管第1-21-2气管环间，气管环间，1212点位点位经支气管针吸活检术TBNA15右上肺门淋巴结：位于右上叶分嵴的前右上肺门淋巴结：位于右上叶分嵴的前上方上方经支气管针吸活检术TBNA16隆凸下淋巴结隆凸下淋巴结: :位于右主支气管内侧壁，位于右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，或近右上支气管开口，9 9点位点位经支气管针吸活检
10、术TBNA17右下肺门淋巴结右下肺门淋巴结: :位于右中间支气管的前侧位于右中间支气管的前侧壁壁,9,9点位，或中叶支气管开口水平，点位，或中叶支气管开口水平，12-1312-13点点位位经支气管针吸活检术TBNA18隆凸远端淋巴结：位于中间支气管内侧隆凸远端淋巴结：位于中间支气管内侧壁壁, ,近右中叶支气管开口水平，近右中叶支气管开口水平，9 9点位点位经支气管针吸活检术TBNA19左肺门淋巴结：位于左下支气管外侧壁左肺门淋巴结：位于左下支气管外侧壁近背支开口，近背支开口，,9,9点位点位经支气管针吸活检术TBNA20非小细胞肺癌的非小细胞肺癌的N分级分级vN0：癌症没有扩散到淋巴结：癌症没
11、有扩散到淋巴结vN1：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结（位于支气管进入肺地方的周围）。转移的淋结（位于支气管进入肺地方的周围）。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。巴结仅限于患肺同侧。vN2：癌症已经扩散到隆突淋巴结（气管分成左：癌症已经扩散到隆突淋巴结（气管分成左右支气管位置的周围）或者纵隔淋巴结（胸骨后右支气管位置的周围）或者纵隔淋巴结（胸骨后心脏前的空隙）。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。心脏前的空隙）。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。vN3：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结
12、，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。结。经支气管针吸活检术TBNA21非小细胞肺癌分组分期非小细胞肺癌分组分期经支气管针吸活检术TBNA226512431087911右肺病灶右肺病灶: 分期分期第一阶段第一阶段 N3第二阶段第二阶段 N2第三阶段第三阶段 N1经支气管针吸活检术TBNA236512431087911第一阶段第一阶段 N3第二阶段第二阶段 N2第三阶段第三阶段 N1左肺病灶左肺病灶: 分期分期经支气管针吸活检术TBNA24TBNA成功的基础成功的基础v了解淋巴结的解剖学了解淋巴结的解剖学v操作工具操作工具 (穿刺针穿刺针)v技术技术v制备样本制备样本v样本检查结果样本检查
13、结果经支气管针吸活检术TBNA25 TBNA的基本操作步骤:v 常规局麻后，纤支镜经鼻或口插入至所需检查处并结合胸片、肺CT等方式确定检查位置v 将wang氏针经纤支镜活检孔（FOB)送入，待针头前端露出纤支镜后将针尖推出针鞘，直视下以尽可能垂直于支气管壁方向刺入病变，深度为0.5-1.2cm，最深可达1.5cmv 确定已刺入黏膜下后，接20ml注射器抽吸并维持20s，同时在穿刺针不脱出黏膜前提下，改变穿刺针的角度和深度，以取得尽可能多的阳性标本v 抽吸完毕在维持负压情况下将穿刺针回缩至金属鞘内，拔出穿刺针，将含在针管及导管内的吸取物射于载玻片上，送病理学检查v 操作后如有出血,可用1/100
14、0肾上腺素局部止血,并用生理盐水冲洗经支气管针吸活检术TBNA26 TBNA操作的注意事项:v 术者应熟知纵隔解剖全面知识，熟练掌握纤支镜检查技术v 术前常规阅胸部X线片及CT片，明确病变部位及气管旁较大淋巴结的方位v 将穿刺针经纤支镜活检孔送入时，一定要把针尖先缩回保护鞘内，待直视下选好位置并固定后再将针尖推出，以防损伤气管和纤支镜v 尽量垂直方向刺入病灶区，要注意避开支气管和软骨环，并要保证穿刺针进入病灶内的深度v 以纤支镜活检通道做支撑，在抽吸前必须固定好位置，维持抽吸负压为30ml,可向不同方向往复抽吸3至4次，能提高阳性率v 先进行TBNA,然后活检、刷检,可避免污染和假阳性经支气管
15、针吸活检术TBNA27 操作人员的要求： 了解针的使用说明并进行演习了解针的使用说明并进行演习 做到良好的抽吸做到良好的抽吸 抽针前停止抽吸抽针前停止抽吸 使用直接涂片技术（无需盐水稀释样本）使用直接涂片技术（无需盐水稀释样本） 处理所有材料（处理所有材料（TBNATBNA后冲洗针头）后冲洗针头）经支气管针吸活检术TBNA28下列情况下，下列情况下，TBNA较易获得阳性结果较易获得阳性结果v应用组织学穿刺针；v对于小细胞肺癌；v隆突有病变；v影像学可见的纵隔病变；v病变部位在右侧气管旁；v淋巴结肿大明显；v或病变位于气管旁或隆突下等 ；经支气管针吸活检术TBNA29 TBNA操作技巧:v针管暴
16、露的最小化v垂直定向v快速刺入v埋入针管v固定穿刺v抽吸和振荡经支气管针吸活检术TBNA30正确方法：正确方法：穿刺针接近病灶部穿刺针接近病灶部位，保证能够完全位，保证能够完全刺入气管壁刺入气管壁错误方法：错误方法：穿刺针与病灶距离穿刺针与病灶距离较远时，即开始刺较远时，即开始刺入入正确方法：正确方法：穿刺针与支气管壁保穿刺针与支气管壁保持垂直，确保刺入病持垂直，确保刺入病灶灶错误方法：错误方法：穿刺针斜着刺入气穿刺针斜着刺入气管壁管壁经支气管针吸活检术TBNA31 TBNA操作中识别及避免一般失误:v进入支气管内之前就先行TBNAv首选最坏的结节（N3N2N1)v以最少暴露针头进入v尽可能垂
17、直定位v埋入针头v直视下将金属套管平贴气道壁经支气管针吸活检术TBNA32TBNA 不成功的技术原因不成功的技术原因v 穿刺针不能完全刺入肺壁穿刺针不能完全刺入肺壁v 针尖与肺壁形成的角度不充分针尖与肺壁形成的角度不充分v 刺入部位并非病灶部位刺入部位并非病灶部位经支气管针吸活检术TBNA33为提高为提高TBNA的成功率需借助的其它工具的成功率需借助的其它工具v荧光镜荧光镜vCT (包括新款式，例如支气管镜包括新款式，例如支气管镜)vCT 荧光镜荧光镜v超声波超声波 EUS/EBUSv原位细胞学检查原位细胞学检查v充分的训练*任何工具都代替不了足够的训练*经支气管针吸活检术TBNA34TBNA
18、所需辅助技术:u 透视：透视引导透视：透视引导TBNATBNA较易普及，可在透视下将穿刺针经亚段及其较易普及，可在透视下将穿刺针经亚段及其分枝支气管送至病灶附近。通过转动体位透视证明穿刺针确实位分枝支气管送至病灶附近。通过转动体位透视证明穿刺针确实位于病灶边缘时，再将穿刺针推出送入病灶，抽吸活检。这一技术于病灶边缘时，再将穿刺针推出送入病灶，抽吸活检。这一技术不但可用于活检钳不能达到的周围病灶，也可用于气管和支气管不但可用于活检钳不能达到的周围病灶，也可用于气管和支气管旁的肿大淋巴结，但应注意避免损伤大血管引起出血。旁的肿大淋巴结，但应注意避免损伤大血管引起出血。u CT:CT:对取检部位进行
19、定位对取检部位进行定位u 超声波超声波: :将支气管镜送至靶目标附近后，将超声波探头经支气管镜将支气管镜送至靶目标附近后，将超声波探头经支气管镜工作孔送至靶目标附近，探查肿大的淋巴结或肿物。探查时应用工作孔送至靶目标附近，探查肿大的淋巴结或肿物。探查时应用支气管镜镜头调节超声波探头方向，使其密切气道壁粘膜，以得支气管镜镜头调节超声波探头方向，使其密切气道壁粘膜，以得到清晰的图像。如果在超声波探头上涂上耦合剂，可探清气道外到清晰的图像。如果在超声波探头上涂上耦合剂，可探清气道外2cm2cm内的肿大淋巴结或肿物。超声波的图像可随着探头的移动同步内的肿大淋巴结或肿物。超声波的图像可随着探头的移动同步
20、显示。应注意的是，除隆突和支气管间嵴外，超声波探头采集的显示。应注意的是，除隆突和支气管间嵴外，超声波探头采集的图像往往与气道壁呈图像往往与气道壁呈9090度角，而穿刺针则无法以这种方式使用，度角，而穿刺针则无法以这种方式使用，所以穿刺点应较图像采集点近所以穿刺点应较图像采集点近5cm5cm左右，穿刺针以左右，穿刺针以30-4530-45度角刺入度角刺入气道壁，才易得到靶目标的组织细胞。气道壁，才易得到靶目标的组织细胞。经支气管针吸活检术TBNA35确保TBNA垂直定位：返回返回 绕过目标，弯曲镜子，退至目标位绕过目标，弯曲镜子，退至目标位置置钩和推钩和推 将针头插入气管壁表面，将针头插入气管
21、壁表面，前推并弯曲前推并弯曲镜子，然后前推针头镜子，然后前推针头经支气管针吸活检术TBNA36TBNA的禁忌及并发症:TBNA禁忌证：无法纠正的凝血性疾病v 严重的低氧血症v 血流动力学的不稳定v 肺动脉高压v 伴有肺大疱的肺气肿以及太靠近血管的病变v 相对禁忌症是既往有肺切除术史或FEV11LTBNATBNA并发症：并发症： 除有穿刺部位的自限性轻微出血，气胸和纵隔气肿外，潜在可能并发菌血症、心包炎、血胸，一般少有致命性并发症的发生。 熟练掌握纵隔解剖的知识、复习胸部CT,可有效避免无谓的组织损伤。此外,还应注意避免穿刺针对软式支气管镜的损害，严格按照操作规范进行操作。 经支气管针吸活检术T
22、BNA38操作工具操作工具 v 穿刺针型号 : 细胞学 : 22 & 21 gauge 组织学 : 19 gauge 20 gauge 既可用于细胞学也可用于组织学v 针尖形状v 中央型 VS. 周边型v 穿刺针命名方法: “XYZ” X 代表刚度 YZ 代表型号 (例如 “122”: 1- 最大刚性; 22 gauge, “521”: 5- 最大柔韧度 ， 21 gauge)经支气管针吸活检术TBNA39穿刺针的选择穿刺针的选择v 细胞学穿刺针与组织学穿刺针 v 病灶位置v 针的柔韧度越高，越有利于与气管壁成一定角度刺入 v 穿刺针型号及长度 型号 : 22 1.3 cm 21 1.5 cm
23、 20 1.5 cm 19 1.5 cm/0.3 cm经支气管针吸活检术TBNA40TBNA穿刺针的选择：WangWang氏氏TBNATBNA穿刺针的工作部分长度为穿刺针的工作部分长度为140cm140cm外套为金属外外套为金属外鞘，涂聚四氟乙烯树脂的导管。鞘，涂聚四氟乙烯树脂的导管。细胞学检查穿刺针：细胞学检查穿刺针： 22G( 22G(中央型病变：中央型病变：MW-122;MW-122;外周型病变：外周型病变：MW-522MW-522；中央性中央性+ +外周型病变：外周型病变：MW-222MW-222。且。且MW-222MW-222有多种用途，有多种用途，可弯曲也可变硬可弯曲也可变硬);)
24、; 21G( 21G(中央型病变中央型病变:MW-121:MW-121外周型病变外周型病变: SW-521;: SW-521;中中央性央性+ +外周型病变：外周型病变：MW-221MW-221）；）； 20G 20G（W-220W-220细胞学穿刺针的用途同上述穿刺针一细胞学穿刺针的用途同上述穿刺针一样，但具有较好的临床检查效果样，但具有较好的临床检查效果) ) 组织学检查穿刺针：组织学检查穿刺针： 19G 19G（中央型病变（中央型病变:MW-319:MW-319;外周型病变：外周型病变：MWF-319)MWF-319)经支气管针吸活检术TBNA41王氏王氏TBNA活检针优点活检针优点v外套
25、聚乙烯透明软管，直视判外套聚乙烯透明软管，直视判断获取样本情况。断获取样本情况。v针头易弯曲，以最佳角度垂直针头易弯曲，以最佳角度垂直穿刺。穿刺。v柔韧性佳，内置金属导丝易使柔韧性佳，内置金属导丝易使力，可轻易穿透支气管壁获取力，可轻易穿透支气管壁获取样本样本经支气管针吸活检术TBNA42 预计TBNA可能阳性：影像学表现：中央型肿瘤，纵隔异常影像学表现：中央型肿瘤，纵隔异常所侵犯结节的位置：右气管旁，隆突下所侵犯结节的位置：右气管旁，隆突下支气管镜表现：支气管内肿瘤，侵犯大支气管镜表现：支气管内肿瘤，侵犯大隆突，外压表现，粘膜下浸润隆突，外压表现，粘膜下浸润肿瘤形态学：低分化，小细胞癌肿瘤形
26、态学：低分化，小细胞癌经支气管针吸活检术TBNA43TBNA样本的收集:u细胞学样本收集：包括直接涂片（干性，无盐细胞学样本收集：包括直接涂片（干性，无盐水）法，及加生理盐水稀释法。水）法，及加生理盐水稀释法。 直接涂片法：将直接涂片法：将20ml20ml注射器与穿刺针尾端注射器与穿刺针尾端接口连接，抽吸维持负压，直接将样品推出于接口连接，抽吸维持负压，直接将样品推出于干燥的玻璃片上，用另一张玻片涂匀，立即置干燥的玻璃片上，用另一张玻片涂匀，立即置入入95%95%的乙醇中固定。的乙醇中固定。 生理盐水稀释法：用生理盐水稀释法：用20ml20ml注射器抽吸维持注射器抽吸维持负压，将标本注入负压，
27、将标本注入3ml0.9%3ml0.9%的生理盐水，送细的生理盐水，送细胞学检查胞学检查u组织学样本收集：用组织学样本收集：用20ml20ml注射器抽吸维持负压，注射器抽吸维持负压，将刺穿针以不同的方向反复进出病灶，将穿刺将刺穿针以不同的方向反复进出病灶，将穿刺针获取的标本注入针获取的标本注入3ml0.9%3ml0.9%的生理盐水中。的生理盐水中。经支气管针吸活检术TBNA44TBNA技巧技巧最少暴露针头金属套管平贴气管壁经支气管针吸活检术TBNA45右气管旁,气管前,以及隆突上占阳性TBNA的90%以上TBNA常用穿刺点常用穿刺点经支气管针吸活检术TBNA46穿刺技术穿刺技术 v突刺法突刺法
28、v金属套管紧贴气管壁法金属套管紧贴气管壁法v推进法推进法v咳嗽法咳嗽法经支气管针吸活检术TBNA47TBNA进针法进针法突 刺 法在鼻或口端固定气管镜。手在气管镜活检孔上方5cm处捏住穿刺针的尾端，用一较大的力度将穿刺针快速刺向预定穿刺点，反复此动作，直到透过气管壁为止。经支气管针吸活检术TBNA48TBNA进针法进针法金属套管紧贴气管壁法穿刺针通过气管镜活检通道进入气道后，不将活检部推出，而是将穿刺针的金属环端紧贴在气道黏膜上，将穿刺针推出，依靠穿刺针尖的力量来透过气道壁。经支气管针吸活检术TBNA49TBNA进针法进针法推 进 法穿刺针尖刺入气道黏膜内，调整气管镜的弯曲端角度，使穿刺针尽可
29、能与气道壁垂直，操作者左手在活检孔处将穿刺针的尾端固定在气管镜上，右手以一定的恒力将气管镜连同穿刺针前送，直至穿刺针透过气道壁。经支气管针吸活检术TBNA50TBNA进针法进针法咳 嗽 法通常在使用突刺法或推进法时，如果碰到阻力,穿刺针难以透过气道壁时，要求患者故意咳嗽，使气道壁冲击穿刺针针尖，增加穿刺针力度。经支气管针吸活检术TBNA51小结 通过纤维支气管镜进行通过纤维支气管镜进行TBNATBNA是一项是一项先进的、微创的、经济的和细致的标本先进的、微创的、经济的和细致的标本采集方法。行采集方法。行TBNATBNA检查纵隔淋巴结在肺检查纵隔淋巴结在肺癌的诊断方面其敏感性可达癌的诊断方面其敏感性可达90%90%，多数患，多数患者可成功避免行纵隔镜及开胸探查的必者可成功避免行纵隔镜及开胸探查的必要性。同时要性。同时TBNATBNA检查将肺部结节性病灶检查将肺部结节性病灶的诊断范围提高了的诊断范围提高了20%20%，黏膜下病变的诊，黏膜下病变的诊断范围提高了断范围提高了25%-30%25%-30%。当然，进行规范。当然，进行规范的的TBNATBNA必须注意操作的细节。必须注意操作的细节。 CompanyLOGO52经支气管针吸活检术TBNA
