1、病例介绍病例介绍l一般资料：45床，刘锡良，男，78岁l诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期）、尿毒症性脑病、高血压病l现病史：因腹膜透析1年，血液透析1月余，胡言乱语3天入院，右颈内血透长期导管流量不佳，腹膜透析置管出口处无红肿，妥善固定。l生命体征：T36.9，P57次/分，R18次/分，BP198/79mmHgl各类评分： 坠床评分4分，压疮评分17分，自理能力评分35分，MEWS评分2分。病情进展与诊疗病情进展与诊疗主要治疗措施：血液透析、腹膜透析、监测控制血压、纠正贫血l08-25 意识模糊、胡言乱语，行右腹股沟血透临时导管置入术l 08-26 烦躁，约束带约束。l09-05尾骶部有红疹及脱屑
2、，股藓，予联苯苄唑外用l09-07右下肢单侧水肿，拔除右侧腹股沟血透深静脉临时导管，查B超示下肢静脉血栓形成予抗凝治疗。l09-08长期血透导管动静脉端血培养见阳性球菌，多重耐药，予接触隔离。辅助检查辅助检查l08-24急诊查头颅CT示腔隙性脑梗l08-25肌酐535.6ummol/L，血红蛋白90g/L，血钾3.7mmol/L。l09-03肌酐673.5ummol/L，血红蛋白94g/L。l09-10肌酐724.1ummol/L，血红蛋白97g/L，血钾3.16mmol/L。尿毒症定义尿毒症定义尿毒症 急性或慢性肾功能衰竭晚期，病人体内水电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能失调，大量代谢产物
3、和毒性物质蓄积，从而引起一系列全身中毒症状。尿毒症的病因尿毒症的病因原发性肾脏疾病： 慢性肾小球肾炎、慢性慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、遗传性肾炎等。肾盂肾炎、多囊肾、遗传性肾炎等。慢性肾小球肾炎是尿毒症的首要病因慢性肾小球肾炎是尿毒症的首要病因继发性肾脏病变： 系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、 高血压肾小动脉硬化、药物及金属引高血压肾小动脉硬化、药物及金属引 起的肾病等。起的肾病等。尿毒症的临床表现尿毒症的临床表现1、水、电解质和酸碱平衡的失调水、电解质和酸碱平衡的失调：高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒2
4、 2、胃肠道表现、胃肠道表现：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、口腔粘膜溃烂、口气带尿味、消化道出血3、心血管系统、心血管系统：高血压、心力衰竭、心包炎、动脉粥样硬化4 4、血液系统：、血液系统：贫血、出血倾向、白细胞异常尿毒症的临床表现尿毒症的临床表现5 5、呼吸系统、呼吸系统：支气管炎、肺炎、胸膜炎6 6、神经肌肉系统、神经肌肉系统：失眠、注意力不集中、精神症状、肢体麻木、肌无力7 7、皮肤症状、皮肤症状：瘙痒、面黄浮肿，呈“尿毒症”面容。尿毒症的治疗尿毒症的治疗治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素延缓慢性肾衰竭的发展延缓慢性肾衰竭的发展替代治疗替代治疗 血
5、液透析、腹膜透析、肾移植血液透析、腹膜透析、肾移植下肢静脉血栓定义下肢静脉血栓定义下肢静脉血栓形成是指血液在下肢静脉内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。 病因病因血流缓慢血流缓慢血液高凝状态血液高凝状态静脉壁损伤静脉壁损伤长期卧床长期卧床手术手术糖尿病妊娠静脉留置导管静脉留置导管或检查或检查 三大因素中，每一因素都与血栓的发生密三大因素中，每一因素都与血栓的发生密切相关，单独一种因素并不足以引起血栓切相关，单独一种因素并不足以引起血栓形成，而是多种因素综合作用的结果。形成，而是多种因素综合作用的结果。症状症状疼痛肿胀浅静脉怒张临临 床床 表表 现现疼痛：最早出现的症状最早出现的
6、症状 血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急据扩张刺激血管壁内末梢神经感受器。出现部位出现部位：小腿腓肠肌、大腿、腹股沟患者主诉患者主诉：下肢疼痛、疼痛性痉挛或紧张感活动后加剧，卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下，疼痛出现后，逐渐加重一般情况下，疼痛出现后，逐渐加重临临 床床 表表 现现肿胀：最常见的症状 下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，下肢肿胀是最主要的或者是唯一的症状，大多数为单侧下肢肿胀。大多数为单侧下肢肿胀。膝关节以下肿胀提示血栓累及腘或股浅静脉整个下肢肿胀表明髂-股静脉血栓形成临临 床床 表表 现现浅静脉曲张（后遗症） 深静脉血栓形成后的继发反应 血栓累及深静脉主干，特别是髂-
7、股静脉段，即可酿成明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张分型分型周围型周围型混合型混合型中央型中央型周围型周围型中央型中央型混合型混合型股白肿股白肿股青肿股青肿临床治疗方案临床治疗方案非手术治疗 抗感染、溶栓、抗凝和祛聚疗法及一般处理。手术治疗 最常用，尤其是髂-股静脉血栓形成不超过48小时者。护理诊断及评价护理诊断及评价08-25护理诊断：护理诊断：有生命体征改变的可能 护护理目标理目标：患者住院期间意识、瞳孔、生命体征得到有效监测。 护护理措施理措施：1、观察患者意识、瞳孔、生命体征动态变化。必要时心电监护。2保持呼吸道通畅、充分给氧，维持血氧饱和度在95%以上。4、控制血压在正常范围内波动，需
8、要使用静脉降压药物者必须使用输液泵输注，严密监测血压变化，及时调整输注速度。09-11评价：患者住院期间生命体征得到有效监测评价：患者住院期间生命体征得到有效监测。护理诊断及评价护理诊断及评价08-2508-25护理诊断：护理诊断：自理能力下降与患者肢体活动障碍有关 护护理目标理目标：患者卧床期间生活需要得到满足 护护理措施理措施：1、评估患者自理能力的程度，协助其做好日常生活护理。 2、将患者的日常用品及传呼器放于病人伸手可及处。 3、加强巡视，及时提供帮助 4、及时翻身按摩受压部位，保征皮肤完好无损。 5、鼓励协助病人功能锻炼和生活训练，使其早日恢复自主能力。09-10 09-10 患者卧
9、床期间生活需要得到满足。患者卧床期间生活需要得到满足。护理诊断及评价护理诊断及评价08-25 护理诊断护理诊断：导管相关知识缺乏 护理目标护理目标：患者及家属了解导管相关知识，置管期间未发生意外拔管 护理措施护理措施：1、向患者讲解置管目的、注意事项、麻醉方法。 2、心理护理,缓解患者紧张情绪。 3、保持管道清洁,无菌,注意个人卫生、预防感染。 4、妥善固定,防止牵拉、扭曲等，必要时使用约束具。 5、发现渗血、渗液、缝线松脱等异常,及时汇报医护人员处理。 09 09-11 -11 患者住院期间未发生意外拔管。患者住院期间未发生意外拔管。护理诊断及评价护理诊断及评价08-2508-25护理诊断：
10、护理诊断：有皮肤完整性受损的可能 护理目标：护理目标：患者未发生皮肤破损护理措施：护理措施：1、评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温度、及有无水肿、瘙痒、检查受压部位有无发红、水疱、感染及尿素霜等2、皮肤的护理：避免着紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。卧气垫床，病情许可每2小时翻身一次，保持皮肤清洁，避免局部组织长期受压。指导床上正确使用便器，避免磨损皮肤。协助患者床上活动、翻身，避免推、拉、拖等动作。保持床单元、衣物的清洁、平整。09-11 09-11 患者住院期间未发生皮肤破损患者住院期间未发生皮肤破损护理诊断及评价护理诊断及评价08-2608-26 护理诊断：有受伤的危险护理诊断：有受伤
11、的危险护理目标护理目标：病人躁动时能得到有效保护。病人躁动时能得到有效保护。护理措施护理措施：1、加床栏,以防坠床,嘱家属陪护。 2、适当约束时,约束带不可约束过紧及缠绕肢体,以免造成末梢血液回流障碍,以约束后能容纳一个手指为宜。 3、妥善固定、保护各种管道,防止管道扭曲、脱出、折叠。4、加强皮肤护理:大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、床单元清洁舒适。 5、修剪病人指甲,必要时给病人戴手套,防止抓伤。6、密切观察、分析躁动的原因。 7、遵医嘱适当使用镇静剂,并观察用药效果。09-0109-01病人躁动时得到有效保护，未发生意外受伤。病人躁动时得到有效保护，未发生意外
12、受伤。护理诊断及评价护理诊断及评价09-0709-07护理诊断：护理诊断：知识缺乏：缺乏深静脉血栓相关知识 护理目标：护理目标：患者及家属两日内了解下肢深静脉血栓相关知识，配合治疗 护理措施：护理措施：1、告知患者及家属引起疾病的有关危险因素。2、向患者讲解疾病发生的过程，提供患者所需要的健康教育处方。09-09 患者及家属了解疾病相关知识。患者及家属了解疾病相关知识。护理诊断及评价护理诊断及评价09-0709-07护理诊断护理诊断：潜在并发症：出血、肺栓塞 护理目标护理目标：患者住院期间未发生出血及肺栓塞 护理措护理措施：1、严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血等应高度
13、重视，及时汇报医生。2、遵医嘱医嘱予抗凝溶栓治疗，穿刺点部位延长按压时间，避免出血。3、指导病人自我观察及预防，如牙龈出血、鼻腔出血、皮肤黏膜出血、 出现黑便等。4、饮食宜清淡易消化。6、观察病人有无出血倾向。 7、卧床休息，禁止按摩患肢。09-11 09-11 患者未发生出血及肺栓塞患者未发生出血及肺栓塞讨论及补充讨论及补充 1 1、针对这个病人还有哪些护理诊断？、针对这个病人还有哪些护理诊断？ 2 2、尿毒症脑病的病因及临床表现、尿毒症脑病的病因及临床表现 3 3、长期卧床病人有哪些并发症？、长期卧床病人有哪些并发症？ 4 4、下肢水肿的原因？、下肢水肿的原因？感谢聆听感谢聆听敬请指导敬请指导
