1、第十六章第十六章 女性生殖系统肿瘤病人的护理女性生殖系统肿瘤病人的护理 第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤 第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌 第三节第三节 子宫内膜癌子宫内膜癌 第四节第四节 卵巢肿瘤卵巢肿瘤返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤是指发生于子宫平滑肌及纤维结缔组织的良性肿瘤，又称子子宫肌瘤是指发生于子宫平滑肌及纤维结缔组织的良性肿瘤，又称子宫平滑肌瘤。子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，约宫平滑肌瘤。子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，约20的妇女一生中可的妇女一生中可能有此病，但多数患者因无症状而未就诊。多发年龄为能有此病，但多数患者因无症状而未就诊。多发年龄为3050岁，岁，以以4050岁最
2、多见。岁最多见。【病因病因】病因尚未完全明了。肌瘤多发生在生育年龄，绝经后肌瘤停止生长，病因尚未完全明了。肌瘤多发生在生育年龄，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩消失，这提示肌瘤的发生与女性激素有关，已证实肌瘤组织甚至萎缩消失，这提示肌瘤的发生与女性激素有关，已证实肌瘤组织内雌孕激素受体均呈高表达。表皮生长因子（内雌孕激素受体均呈高表达。表皮生长因子（EGF）、胰岛素样生长）、胰岛素样生长因子及血小板源生长因子等，均可调节平滑肌瘤的生长。因子及血小板源生长因子等，均可调节平滑肌瘤的生长。下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤【病理病理】子宫肌瘤可发生在子宫任何部位，一个或多个。小者肉眼难以辨认，子
3、宫肌瘤可发生在子宫任何部位，一个或多个。小者肉眼难以辨认，大者可达大者可达2030cm，重达，重达1020kg。平滑肌瘤是质地较硬的实性肿。平滑肌瘤是质地较硬的实性肿瘤，肌瘤没有包膜，肿瘤压迫其表面的纤维和平滑肌组织形成假包膜瘤，肌瘤没有包膜，肿瘤压迫其表面的纤维和平滑肌组织形成假包膜，使肌瘤极易剥离。其切面光滑、韧实、呈粉白色，可有旋涡状轻突，使肌瘤极易剥离。其切面光滑、韧实、呈粉白色，可有旋涡状轻突起。镜检：平滑肌瘤由集束状的平滑肌纤维组成，平滑肌细胞与纤维起。镜检：平滑肌瘤由集束状的平滑肌纤维组成，平滑肌细胞与纤维结缔组织纵横交错、血管少，细胞大小均匀，呈卵圆形或梭状，细胞结缔组织纵横交
4、错、血管少，细胞大小均匀，呈卵圆形或梭状，细胞核染色较深。核染色较深。【肌瘤变性肌瘤变性】肌瘤失去原有典型结构时称肌瘤变性，变性可继发于缺血或淤血、绝肌瘤失去原有典型结构时称肌瘤变性，变性可继发于缺血或淤血、绝经后萎缩、感染或恶性转化的结果。经后萎缩、感染或恶性转化的结果。上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤多数退行性变无临床意义，个别患者有少许临床表现。多数退行性变无临床意义，个别患者有少许临床表现。（一）玻璃样变性（一）玻璃样变性最常见的变性常见于肌瘤较大，生长迅速，血供不足，组织水肿变性最常见的变性常见于肌瘤较大，生长迅速，血供不足，组织水肿变性，最终可发生钙化。切面为均质的
5、透明样物，镜下见变性区域平滑肌，最终可发生钙化。切面为均质的透明样物，镜下见变性区域平滑肌细胞消失，为透明的无结构区。细胞消失，为透明的无结构区。（二）囊性变性（二）囊性变性一般继发于玻璃样变性之后，原变性组织液化后形成囊腔，但囊腔无一般继发于玻璃样变性之后，原变性组织液化后形成囊腔，但囊腔无上皮覆盖，肌瘤因此变软。上皮覆盖，肌瘤因此变软。（三）红色变性（三）红色变性上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤多发生在妊娠期、产褥期、肌瘤较大者，或发生在肌瘤扭转、梗死缺多发生在妊娠期、产褥期、肌瘤较大者，或发生在肌瘤扭转、梗死缺血时，由于组织溶解坏死，肌瘤切面呈红色，如生牛肉状，肌纤维消血
6、时，由于组织溶解坏死，肌瘤切面呈红色，如生牛肉状，肌纤维消失，没有组织结构，临床出现腹痛和持续高热，是较严重的一种并发失，没有组织结构，临床出现腹痛和持续高热，是较严重的一种并发症。症。（四）钙化和脂肪变（四）钙化和脂肪变变性的肌瘤组织在演变过程中有钙盐、磷盐和脂肪颗粒增多，皂化结变性的肌瘤组织在演变过程中有钙盐、磷盐和脂肪颗粒增多，皂化结合、形成结石样物体，是各种变性中较少见的一种。合、形成结石样物体，是各种变性中较少见的一种。（五）萎缩性变（五）萎缩性变绝经后或放疗后肌瘤萎缩、退化、体积缩小。绝经后或放疗后肌瘤萎缩、退化、体积缩小。（六）肉瘤变（六）肉瘤变上一页 下一页返回第一节第一节 子
7、宫肌瘤子宫肌瘤肌瘤恶变成为肉瘤。发生率较低，占肌瘤的肌瘤恶变成为肉瘤。发生率较低，占肌瘤的0.4%0.8。【分类分类】根据肌瘤在子宫的位置，可分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤，位于子宫体部根据肌瘤在子宫的位置，可分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤，位于子宫体部者多见。根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为者多见。根据肌瘤与子宫肌壁的关系可分为3种类型（种类型（图图16-1）。）。（一）肌壁间肌瘤（一）肌壁间肌瘤肌瘤位于子宫肌壁间，四周被子宫肌层包围，占肌瘤的肌瘤位于子宫肌壁间，四周被子宫肌层包围，占肌瘤的6070。（二）浆膜下肌瘤（二）浆膜下肌瘤肌瘤向子宫浆膜面生长，部分或全部突出子宫表面，约占肌瘤向子宫浆膜面生长，部分或
8、全部突出子宫表面，约占20%。有时。有时仅有一条细蒂与宫体相连，易发生扭转，可并发急腹症。偶有肌瘤脱仅有一条细蒂与宫体相连，易发生扭转，可并发急腹症。偶有肌瘤脱落种植在腹腔内脏表面，形成寄生性肌瘤。落种植在腹腔内脏表面，形成寄生性肌瘤。上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤肌瘤向阔韧带内生长，形成阔韧带肌瘤。肌瘤向阔韧带内生长，形成阔韧带肌瘤。（三）黏膜下肌瘤（三）黏膜下肌瘤肌瘤向宫腔生长。占肌瘤向宫腔生长。占10%15%。当蒂较细长时，肌瘤被排出宫颈，。当蒂较细长时，肌瘤被排出宫颈，在阴道内可见到，偶尔肌瘤自行脱落被排出体外。在阴道内可见到，偶尔肌瘤自行脱落被排出体外。【临床表现临
9、床表现】（一）症状（一）症状子宫肌瘤一般无明显症状，多在妇科检查和子宫肌瘤一般无明显症状，多在妇科检查和B超检查时发现，其症状超检查时发现，其症状出现与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有关。出现与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性有关。1月经改变月经改变上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤常见。肌壁间肌瘤较大时随着子宫增大，宫腔被拉长、变形，使黏膜常见。肌壁间肌瘤较大时随着子宫增大，宫腔被拉长、变形，使黏膜面积相应增大，引起月经过多、经期延长。黏膜下肌瘤常引起月经过面积相应增大，引起月经过多、经期延长。黏膜下肌瘤常引起月经过多、经期延长或不规则出血。多、经期延长或不规则出血。2腹部包块腹
10、部包块病人常于耻骨上自行扪到有较大且坚硬光滑的肿块。病人常于耻骨上自行扪到有较大且坚硬光滑的肿块。3阴道分泌物增多阴道分泌物增多肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤使宫腔面积增大，腺体分泌物增多，伴有盆肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤使宫腔面积增大，腺体分泌物增多，伴有盆腔充血，可出现白带增多。如突出于阴道内的黏膜下肌瘤合并感染，腔充血，可出现白带增多。如突出于阴道内的黏膜下肌瘤合并感染，表面坏死时，可有大量脓血性排液，有腥臭味。表面坏死时，可有大量脓血性排液，有腥臭味。4腹痛、腹坠腹痛、腹坠上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤浆膜下肌瘤扭转时并发急腹痛，红色变性时腹痛剧烈可伴发热。黏膜浆膜下肌瘤扭转时并
11、发急腹痛，红色变性时腹痛剧烈可伴发热。黏膜下肌瘤刺激子宫收缩，可出现下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。下肌瘤刺激子宫收缩，可出现下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。5压迫症状压迫症状肌瘤较大时压迫膀胱或直肠，出现尿频、排尿障碍、尿潴留及排便困肌瘤较大时压迫膀胱或直肠，出现尿频、排尿障碍、尿潴留及排便困难等症状。难等症状。6不孕或流产不孕或流产肌瘤压迫使输卵管扭曲，宫腔变形，妨碍受精卵着床。黏膜下肌瘤可肌瘤压迫使输卵管扭曲，宫腔变形，妨碍受精卵着床。黏膜下肌瘤可引起流产。引起流产。7继发贫血继发贫血月经过多可导致继发性贫血。月经过多可导致继发性贫血。上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤（二）体
12、征（二）体征较大肌瘤在下腹部可触及质硬、光滑的肿块，清晨排尿前更清楚。通较大肌瘤在下腹部可触及质硬、光滑的肿块，清晨排尿前更清楚。通过双合诊或三合诊可查到子宫增大，表面有结节状突出，质地坚硬、过双合诊或三合诊可查到子宫增大，表面有结节状突出，质地坚硬、光滑，子宫活动度良好。浆膜下带蒂肌瘤，突出于子宫表面，可触及光滑，子宫活动度良好。浆膜下带蒂肌瘤，突出于子宫表面，可触及实性包块，与子宫紧密相连，活动时牵连子宫，没有压痛，盆腔内无实性包块，与子宫紧密相连，活动时牵连子宫，没有压痛，盆腔内无粘连感觉。粘连感觉。【处理原则处理原则】治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小等全面考虑治疗应根
13、据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小等全面考虑。（一）观察随访（一）观察随访上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤适用于肌瘤较小、无症状，尤其近绝经期患者。可定期观察随访，适用于肌瘤较小、无症状，尤其近绝经期患者。可定期观察随访，3 6个月检查一次，如有增大趋势或症状明显时，则应考虑手术治疗。个月检查一次，如有增大趋势或症状明显时，则应考虑手术治疗。（二）药物治疗（二）药物治疗子宫小于子宫小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或较轻，近绝经期或有手个月妊娠子宫大小，症状不明显或较轻，近绝经期或有手术禁忌证者可应用药物治疗，药物治疗分为以下几种：术禁忌证者可应用药物治疗，药物治疗分为
14、以下几种：1雄激素雄激素雄激素具有对抗雌激素的作用，使子宫内膜萎缩，减少经期出血量，雄激素具有对抗雌激素的作用，使子宫内膜萎缩，减少经期出血量，近绝经者可提前绝经。常用药物有甲基睾丸素近绝经者可提前绝经。常用药物有甲基睾丸素5mg，每日，每日2次，连续次，连续20天为一疗程；丙酸睾丸酮天为一疗程；丙酸睾丸酮25mg，1周周2次肌注，控制每月总量不超次肌注，控制每月总量不超过过300mg，无明显男性化作用。，无明显男性化作用。上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤2促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）此药大剂量连续或长期给药可抑制此药大剂量连续或长期给药可抑
15、制FSH和和LH分泌，降低雌激素水平分泌，降低雌激素水平，造成经量减少或闭经，即，造成经量减少或闭经，即“药物性子宫切除药物性子宫切除”，可缓解症状，抑制，可缓解症状，抑制肌瘤生长。一般每个月皮下注射肌瘤生长。一般每个月皮下注射1次，连续应用次，连续应用6个月。常用药物：亮个月。常用药物：亮丙瑞林丙瑞林3.75mg、戈舍瑞林、戈舍瑞林3.6mg。可引起围绝经期综合征症状，停。可引起围绝经期综合征症状，停药后肌瘤可继续生长。药后肌瘤可继续生长。3孕三烯酮（内美通）孕三烯酮（内美通）此药具有抗孕激素、抗雌激素及抗促性腺激素的作用。剂量此药具有抗孕激素、抗雌激素及抗促性腺激素的作用。剂量2.55.0
16、mg，1周周2次。副作用有体重增加、皮脂增多等，停药后多可恢复次。副作用有体重增加、皮脂增多等，停药后多可恢复。上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤4米非司酮米非司酮此药剂量此药剂量1012.5mg，每日，每日1次。用于术前用药或提前绝经。次。用于术前用药或提前绝经。5三苯氧胺三苯氧胺此药具有抗雌激素的作用，每次此药具有抗雌激素的作用，每次10mg，每日，每日2次。次。（三）手术治疗（三）手术治疗手术指征为：子宫大于手术指征为：子宫大于10周妊娠子宫大小，月经过多伴贫血；有膀胱周妊娠子宫大小，月经过多伴贫血；有膀胱直肠压迫症状；肌瘤增长较快；保守治疗失败。脱入阴道的黏膜下肌直肠压迫
17、症状；肌瘤增长较快；保守治疗失败。脱入阴道的黏膜下肌瘤，肌瘤引起反复流产和不育等也应考虑手术治疗。术前均应行宫颈瘤，肌瘤引起反复流产和不育等也应考虑手术治疗。术前均应行宫颈涂片细胞学检查和诊断性刮宫，以排除子宫恶性肿瘤。手术方式有以涂片细胞学检查和诊断性刮宫，以排除子宫恶性肿瘤。手术方式有以下几种：下几种：上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤1肌瘤挖除术肌瘤挖除术对年轻未孕妇女或要求保留生育功能者，可采取肌瘤摘除并保留子宫对年轻未孕妇女或要求保留生育功能者，可采取肌瘤摘除并保留子宫的手术。黏膜下肌瘤可在子宫镜下切除肌瘤。浆膜下肌瘤可经腹或在的手术。黏膜下肌瘤可在子宫镜下切除肌瘤。浆
18、膜下肌瘤可经腹或在腹腔镜下切除。腹腔镜下切除。2子宫切除术子宫切除术肌瘤大，数量多，不要求保留生育功能，或疑有恶变者，可行全子宫肌瘤大，数量多，不要求保留生育功能，或疑有恶变者，可行全子宫切除术。对未绝经的妇女，卵巢外观正常者，应予保留卵巢。切除术。对未绝经的妇女，卵巢外观正常者，应予保留卵巢。【护理措施护理措施】（一）心理护理（一）心理护理上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤向病人及家属宣讲子宫肌瘤的有关知识，指出子宫肌瘤是良性病变，向病人及家属宣讲子宫肌瘤的有关知识，指出子宫肌瘤是良性病变，药物及手术不会影响身体健康和夫妻感情，以消除顾虑，增强信心，药物及手术不会影响身体健康和
19、夫妻感情，以消除顾虑，增强信心，配合治疗。配合治疗。（二）病情监测，对症治疗（二）病情监测，对症治疗（1）观察病人阴道流血的时间、量、色和性状，并记录，了解有无）观察病人阴道流血的时间、量、色和性状，并记录，了解有无乏力、头晕、眼花等症状。并保持外阴清洁，防止感染。乏力、头晕、眼花等症状。并保持外阴清洁，防止感染。（2）阴道大出血时，立即将病人置于平卧位，吸氧、保暖，迅速建）阴道大出血时，立即将病人置于平卧位，吸氧、保暖，迅速建立静脉通道，做好输血前准备。遵医嘱输液、输血维持循环血量，应立静脉通道，做好输血前准备。遵医嘱输液、输血维持循环血量，应用止血药或宫缩剂。用止血药或宫缩剂。（3）巨大子
20、宫肌瘤患者出现局部压迫至尿、便不畅时，应予导尿，）巨大子宫肌瘤患者出现局部压迫至尿、便不畅时，应予导尿，或用缓泻剂软化粪便，以缓解症状。或用缓泻剂软化粪便，以缓解症状。上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤（4）体征监测，尤其应注意肌瘤红色变性时的腹痛程度，有无体温）体征监测，尤其应注意肌瘤红色变性时的腹痛程度，有无体温升高征象，有异常应及时协助医生处理。升高征象，有异常应及时协助医生处理。（5）急腹症（如子宫肌瘤蒂扭转）需剖腹探查时，迅速做好术前准）急腹症（如子宫肌瘤蒂扭转）需剖腹探查时，迅速做好术前准备、术中配合、术后护理。备、术中配合、术后护理。（三）定期复查，严格用药（三）定
21、期复查，严格用药（1）对肌瘤小且无症状，尤其近绝经年龄病人，雌激素水平低落，）对肌瘤小且无症状，尤其近绝经年龄病人，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失。护士应告知并督促病人每肌瘤可自然萎缩或消失。护士应告知并督促病人每36个月随访一次个月随访一次，告知病人定期做妇科检查及，告知病人定期做妇科检查及B超，监测肌瘤的生长情况，询问病人超，监测肌瘤的生长情况，询问病人症状的变化，若发现肌瘤增大或症状明显，积极配合医生作相应处理症状的变化，若发现肌瘤增大或症状明显，积极配合医生作相应处理。上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤（2）肌瘤不超过）肌瘤不超过2个月妊娠子宫大小、症状不明显或较轻
22、、近绝经年个月妊娠子宫大小、症状不明显或较轻、近绝经年龄或全身情况不能手术者，遵医嘱给予药物治疗。应讲解药物的名称龄或全身情况不能手术者，遵医嘱给予药物治疗。应讲解药物的名称、服药的剂量和方法、服药过程中可能出现的副作用以及不能擅自停、服药的剂量和方法、服药过程中可能出现的副作用以及不能擅自停药或用药过多等注意事项。药或用药过多等注意事项。（四）手术治疗（四）手术治疗对症状明显致继发性贫血者或肌瘤超过对症状明显致继发性贫血者或肌瘤超过2.5个月妊娠子宫大小或经保个月妊娠子宫大小或经保守治疗无效者，需手术治疗。守治疗无效者，需手术治疗。35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留岁以下未婚或已婚未生育、
23、希望保留生育能力的患者，术前排除子宫及子宫颈的癌前病变后，可考虑经腹生育能力的患者，术前排除子宫及子宫颈的癌前病变后，可考虑经腹或经腹腔镜下肌瘤切除；无须保留生育能力者可行子宫切除术。遵医或经腹腔镜下肌瘤切除；无须保留生育能力者可行子宫切除术。遵医嘱做好术前准备和术后护理，详见第十九章第二节。嘱做好术前准备和术后护理，详见第十九章第二节。上一页 下一页返回第一节第一节 子宫肌瘤子宫肌瘤（五）出院指导（五）出院指导（1）宣传月经的有关知识，增强妇女自我保健意识，促使妇女定期）宣传月经的有关知识，增强妇女自我保健意识，促使妇女定期接受妇科检查，做到预防为主，有病早治。接受妇科检查，做到预防为主，有
24、病早治。（2）出院）出院1个月后到门诊复查，以了解术后康复情况，子宫全切术后个月后到门诊复查，以了解术后康复情况，子宫全切术后3个月内禁止性生活，不做重体力劳动。个月内禁止性生活，不做重体力劳动。（3）指导病人不滥用雌激素。）指导病人不滥用雌激素。上一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌子宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，长期以来占妇科恶性肿瘤之首。子宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，长期以来占妇科恶性肿瘤之首。但近年来由于开展普查普治，预防工作已取得显著成绩，其发生率有但近年来由于开展普查普治，预防工作已取得显著成绩，其发生率有下降趋势。发病有下降趋势。发病有3539岁和岁和6064岁两个高峰年龄，
25、但近年来有岁两个高峰年龄，但近年来有年轻化趋势，年轻宫颈癌发病率及死亡率明显上升。年轻化趋势，年轻宫颈癌发病率及死亡率明显上升。【病因病因】子宫颈癌的发病因素虽不明确，但与下列因素有密切关系：早婚、子宫颈癌的发病因素虽不明确，但与下列因素有密切关系：早婚、早育、多育：由于宫颈发育尚欠完善、成熟，较早的开始性生活或生早育、多育：由于宫颈发育尚欠完善、成熟，较早的开始性生活或生育过早、过频，使宫颈组织裂伤、外翻、糜烂、发炎，刺激增加，因育过早、过频，使宫颈组织裂伤、外翻、糜烂、发炎，刺激增加，因此癌变的发生率明显增加。性生活紊乱及与高危男子性接触：性伴此癌变的发生率明显增加。性生活紊乱及与高危男子
26、性接触：性伴侣数目多是重要的高危因素，配偶患阴茎癌或前妻患宫颈癌者为高危侣数目多是重要的高危因素，配偶患阴茎癌或前妻患宫颈癌者为高危男子，与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌。男子，与高危男子有性接触的妇女易患宫颈癌。下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌性激素影响：过多的外源性雌激素刺激或雌激素水平过高，会刺激性激素影响：过多的外源性雌激素刺激或雌激素水平过高，会刺激宫颈上皮的增生，其促成作用已被公认。病毒感染：已发现宫颈上皮的增生，其促成作用已被公认。病毒感染：已发现型疱型疱疹病毒、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒与宫颈癌的发生可能有关。疹病毒、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒与宫颈癌的发生可能有关。
27、其他：家族遗传因素、精神创伤、社会经济地位与宫颈癌的发生也有其他：家族遗传因素、精神创伤、社会经济地位与宫颈癌的发生也有关。关。【病理病理】（一）宫颈上皮内瘤样病变（一）宫颈上皮内瘤样病变宫颈上皮内瘤样病变是一组与宫颈浸润癌相关的癌前病变的总称，包宫颈上皮内瘤样病变是一组与宫颈浸润癌相关的癌前病变的总称，包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌。括宫颈不典型增生和宫颈原位癌。1宫颈不典型增生宫颈不典型增生上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌（1）镜下观宫颈、黏膜上皮底层细胞增生，从）镜下观宫颈、黏膜上皮底层细胞增生，从12层增至多层，甚层增至多层，甚至占据上皮的大部分，且有细胞排列紊乱、核增
28、大、深染、染色质分至占据上皮的大部分，且有细胞排列紊乱、核增大、深染、染色质分布不均等核异质改变。布不均等核异质改变。（2）分度根据其侵犯上皮的程度，宫颈不典型增生可分为轻、中、）分度根据其侵犯上皮的程度，宫颈不典型增生可分为轻、中、重度。轻度（重度。轻度（级）：病变局限于上皮层的下级）：病变局限于上皮层的下1/3；中度（；中度（级）：级）：病变局限于上皮层的下病变局限于上皮层的下2/3；重度（；重度（级）：病变几乎累及全部上皮级）：病变几乎累及全部上皮层，仅剩表面层，仅剩表面12层正常鳞状上皮，不易与原位癌区别。层正常鳞状上皮，不易与原位癌区别。2宫颈原位癌宫颈原位癌（1）镜下观宫颈上皮全层
29、极性消失，细胞显著异型，核大、深染、）镜下观宫颈上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂相。但病变仅限于上皮层内，未穿透基底染色质分布不均，有核分裂相。但病变仅限于上皮层内，未穿透基底膜，间质无浸润。膜，间质无浸润。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌（2）宫颈原位癌累及腺体异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区）宫颈原位癌累及腺体异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞被多层异型鳞状细胞替代，但的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞被多层异型鳞状细胞替代，但腺体基底膜仍保持完整，称为宫颈原位癌累及腺体。腺体基底膜仍保持完整，称为
30、宫颈原位癌累及腺体。3CIN分级分级根据宫颈上皮细胞异常的程度分为：根据宫颈上皮细胞异常的程度分为：CIN级：宫颈轻度不典型增生级：宫颈轻度不典型增生；CIN级：宫颈中度不典型增生；级：宫颈中度不典型增生；CIN级：宫颈重度不典型增生级：宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌（及宫颈原位癌（图图16-2）。）。（二）宫颈浸润癌（二）宫颈浸润癌宫颈鳞癌约占宫颈鳞癌约占70%，腺癌占，腺癌占20%，腺鳞癌及其他类型占，腺鳞癌及其他类型占10%。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌鳞癌与腺癌外观无特殊差异，二者均可发生于宫颈阴道部或颈管内，鳞癌与腺癌外观无特殊差异，二者均可发生于宫颈阴道部或颈管
31、内，但宫颈鳞癌大多数发生在移行带区。但宫颈鳞癌大多数发生在移行带区。1鳞状细胞癌鳞状细胞癌由宫颈的鳞状细胞和储备细胞发生。由宫颈的鳞状细胞和储备细胞发生。（1）巨检：镜下早期浸润癌及极早期浸润癌肉眼检查无明显异常，）巨检：镜下早期浸润癌及极早期浸润癌肉眼检查无明显异常，或类似宫颈糜烂，随着疾病的逐步发展，有以下或类似宫颈糜烂，随着疾病的逐步发展，有以下4种类型：外生型种类型：外生型（菜花型）最常见。病灶向外生长，状如菜花，组织脆，触之易出血（菜花型）最常见。病灶向外生长，状如菜花，组织脆，触之易出血。较少侵犯宫颈旁组织，预后相对较好。内生型（结节型）癌灶向。较少侵犯宫颈旁组织，预后相对较好。内
32、生型（结节型）癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫下段，宫颈肥大而硬，表宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫下段，宫颈肥大而硬，表面光滑仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状，常累及宫颈旁组织。面光滑仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状，常累及宫颈旁组织。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌溃疡型上述两型继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞溃疡型上述两型继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口。颈管型癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管，侵样形如火山口。颈管型癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫下段供血层以及转移到盆壁淋巴结。入宫颈及子宫下段
33、供血层以及转移到盆壁淋巴结。（2）显微镜检：微小浸润癌是仅在显微镜下能识别的浸润癌。在）显微镜检：微小浸润癌是仅在显微镜下能识别的浸润癌。在原位癌基础上，小团癌细胞呈泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出原位癌基础上，小团癌细胞呈泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。宫颈浸润癌指癌灶浸润间质的范围已超出可测现膨胀性间质浸润。宫颈浸润癌指癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。根据细胞分化程度量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。根据细胞分化程度一般分为一般分为3级：级：级，即角化性大细胞型，分化较好，癌巢中有多数级，即角化性大细胞型，分化较好，癌
34、巢中有多数角化现象，可见角化珠和细胞间桥，癌细胞异型性较小，核分裂少，角化现象，可见角化珠和细胞间桥，癌细胞异型性较小，核分裂少，无异常核分裂相。无异常核分裂相。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌级，即非角化性大细胞型，中度分化，细胞大小不一，癌巢中无明级，即非角化性大细胞型，中度分化，细胞大小不一，癌巢中无明显角化现象，细胞异型明显，核深染、不规则，核浆比例高，核分裂显角化现象，细胞异型明显，核深染、不规则，核浆比例高，核分裂多见。多见。级，即小细胞型，多为未分化的小细胞，无角化现象，细胞级，即小细胞型，多为未分化的小细胞，无角化现象，细胞异型，核分裂明显可见。异型，核分裂明显
35、可见。2腺癌腺癌大多来自宫颈管本身内膜组织，少数来自米勒管残留，这部分癌与患大多来自宫颈管本身内膜组织，少数来自米勒管残留，这部分癌与患者在胚胎期间接触己烯雌酚有关。者在胚胎期间接触己烯雌酚有关。（1）子宫颈黏液腺癌：最常见的腺癌类型，黏液由子宫颈管型或肠）子宫颈黏液腺癌：最常见的腺癌类型，黏液由子宫颈管型或肠型黏液上皮产生，其又可分为三级：型黏液上皮产生，其又可分为三级：级（高分化）：主要由腺体组级（高分化）：主要由腺体组成，可形成复杂分支腺体或乳头状、筛孔状结构，细胞内黏液成分明成，可形成复杂分支腺体或乳头状、筛孔状结构，细胞内黏液成分明显，呈高柱状细胞，细胞轻至中度异型。显，呈高柱状细胞
36、，细胞轻至中度异型。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌级（中分化）：不规则腺体结构，乳头状、筛孔状结构增多，细胞级（中分化）：不规则腺体结构，乳头状、筛孔状结构增多，细胞产生黏液少，但胞浆内仍可见黏液成分存在。细胞核异型明显，核分产生黏液少，但胞浆内仍可见黏液成分存在。细胞核异型明显，核分裂增多。裂增多。级（低分化）：腺体结构不明显，实性区域为主，上皮呈级（低分化）：腺体结构不明显，实性区域为主，上皮呈簇状或弥漫性生长，细胞失去产生黏液的能力。细胞核异型性大，核簇状或弥漫性生长，细胞失去产生黏液的能力。细胞核异型性大，核分裂多。分裂多。（2）宫颈内膜柱状上皮下细胞腺癌：来源于储备
37、细胞。米勒管上皮）宫颈内膜柱状上皮下细胞腺癌：来源于储备细胞。米勒管上皮具有多向分化潜能，分化成熟则表现为各种细胞类型的化生，分化不具有多向分化潜能，分化成熟则表现为各种细胞类型的化生，分化不成熟或恶性转化则表现为各种混合癌。癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞成熟或恶性转化则表现为各种混合癌。癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展，恶性程度高、预后差。原位鳞腺癌鳞状细胞：原位癌癌方向发展，恶性程度高、预后差。原位鳞腺癌鳞状细胞：原位癌合并原位腺癌，两者独立存在，称合并原位腺癌，两者独立存在，称“碰撞癌碰撞癌”，两种成分易于识别。，两种成分易于识别。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌另有一种
38、情况为原位鳞癌中存在产生黏液的印戒细胞，此时须经黏液另有一种情况为原位鳞癌中存在产生黏液的印戒细胞，此时须经黏液染色或酶消化染色或酶消化PAS染色证实而确诊。鳞腺癌：包括成熟型、印戒细染色证实而确诊。鳞腺癌：包括成熟型、印戒细胞型和毛玻璃样细胞癌。印戒细胞型又称黏液表皮样癌，主要由恶性胞型和毛玻璃样细胞癌。印戒细胞型又称黏液表皮样癌，主要由恶性鳞状上皮细胞和散在的黏液细胞构成，黏液染色阳性，预后不良。毛鳞状上皮细胞和散在的黏液细胞构成，黏液染色阳性，预后不良。毛玻璃样细胞癌是一种未分化型腺鳞癌，恶性程度极高，占宫颈癌的玻璃样细胞癌是一种未分化型腺鳞癌，恶性程度极高，占宫颈癌的12。腺样囊腺癌：
39、较少见，多发生于绝经后，常见。腺样囊腺癌：较少见，多发生于绝经后，常见70岁以上岁以上，分化较好者以腺管型为主，差者以实性巢状生长。腺样基底细胞，分化较好者以腺管型为主，差者以实性巢状生长。腺样基底细胞癌：很少见，病变基本局限于宫颈。癌：很少见，病变基本局限于宫颈。（三）宫颈癌的发生、发展（三）宫颈癌的发生、发展上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌早期宫颈癌是一个缓慢发展的过程，多数宫颈癌可能始于不典型增生早期宫颈癌是一个缓慢发展的过程，多数宫颈癌可能始于不典型增生，经过若干年逐渐进展成浸润前病变，经过若干年逐渐进展成浸润前病变原位癌。多数情况下，浸润原位癌。多数情况下，浸润前病变
40、可稳定存在前病变可稳定存在710年。但在此期间，可经表面延伸累及更大范年。但在此期间，可经表面延伸累及更大范围的鳞状及柱状上皮。最终不典型增生突破限制侵入下层的宫颈间质围的鳞状及柱状上皮。最终不典型增生突破限制侵入下层的宫颈间质而成为微小浸润癌和浸润癌。而成为微小浸润癌和浸润癌。【临床分期临床分期】现采用国际妇产科联盟（现采用国际妇产科联盟（FIGO，1995）分期（）分期（表表16-1，图图16-3）。）。【转移途径转移途径】主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移少见。主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移少见。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌（一）直接蔓延（一）直接蔓延较常见。癌灶
41、局部浸润，向邻近器官或组织扩散。向下扩散到阴道，较常见。癌灶局部浸润，向邻近器官或组织扩散。向下扩散到阴道，向上扩散到宫体，向两侧扩散到宫旁组织、盆壁，向前侵犯到膀胱，向上扩散到宫体，向两侧扩散到宫旁组织、盆壁，向前侵犯到膀胱，向后侵犯子宫骶韧带及直肠。向后侵犯子宫骶韧带及直肠。（二）淋巴转移（二）淋巴转移癌组织局部浸润后，即侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液的引流到达癌组织局部浸润后，即侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液的引流到达局部淋巴结，然后在淋巴管内扩散。宫颈癌的淋巴结转移分为两组：局部淋巴结，然后在淋巴管内扩散。宫颈癌的淋巴结转移分为两组：一级组包括子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外
42、淋巴结；一级组包括子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结；二级组包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结。晚期还可由主二级组包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结。晚期还可由主动脉旁淋巴结上行，经胸导管到锁骨上淋巴结或达全身浅表淋巴结（动脉旁淋巴结上行，经胸导管到锁骨上淋巴结或达全身浅表淋巴结（图图16-4）。）。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌（三）血行转移（三）血行转移很少见。晚期癌肿可经血循环转移到肺、肾、骨骼等处。很少见。晚期癌肿可经血循环转移到肺、肾、骨骼等处。【临床表现临床表现】（一）宫颈上皮内瘤样病变及早期浸润癌（一）宫颈上皮内瘤样病变及早期浸润癌宫颈
43、不典型增生和临床前癌（原位癌及早期浸润癌）多数无特殊症状宫颈不典型增生和临床前癌（原位癌及早期浸润癌）多数无特殊症状体征。部分患者有白带增多、接触性出血或不规则阴道出血。体检时体征。部分患者有白带增多、接触性出血或不规则阴道出血。体检时宫颈可以是光滑或呈宫颈糜烂、宫颈息肉等慢性宫颈炎改变。宫颈可以是光滑或呈宫颈糜烂、宫颈息肉等慢性宫颈炎改变。（二）宫颈原位腺癌及镜下浸润性腺癌（二）宫颈原位腺癌及镜下浸润性腺癌绝大多数子宫颈原位腺癌及镜下浸润性腺癌无症状及体征，若有且多绝大多数子宫颈原位腺癌及镜下浸润性腺癌无症状及体征，若有且多为接触性出血。妇科检查宫颈偶可见红斑，余无特殊体征。为接触性出血。妇
44、科检查宫颈偶可见红斑，余无特殊体征。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌（三）宫颈浸润癌（三）宫颈浸润癌1症状症状（1）阴道流血：早期有少量阴道出血，或仅在白带中混有血丝或接）阴道流血：早期有少量阴道出血，或仅在白带中混有血丝或接触性出血。晚期大量出血可伴贫血，甚至休克。还可表现为经期延长触性出血。晚期大量出血可伴贫血，甚至休克。还可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。、周期缩短、经量增多等。（2）阴道排液：早期仅阴道分泌物增多，白色或血性，）阴道排液：早期仅阴道分泌物增多，白色或血性，“洗肉水洗肉水”样或呈样或呈“米泔水米泔水”样混浊、脓性或带血性的稀薄白带。继发感染时，样混浊
45、、脓性或带血性的稀薄白带。继发感染时，白带呈脓性或墨绿色，伴有脓性臭味。白带呈脓性或墨绿色，伴有脓性臭味。（3）疼痛：早期无疼痛，晚期可侵犯宫旁组织、盆壁，压迫神经组）疼痛：早期无疼痛，晚期可侵犯宫旁组织、盆壁，压迫神经组织时，产生剧烈疼痛，并可向腰骶部和下肢放射。织时，产生剧烈疼痛，并可向腰骶部和下肢放射。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌（4）其他：淋巴回流阻塞可引起下肢浮肿（常为单侧性），癌肿侵）其他：淋巴回流阻塞可引起下肢浮肿（常为单侧性），癌肿侵犯膀胱时有尿路刺激症状，侵犯直肠黏膜时可有便血。疾病晚期，患犯膀胱时有尿路刺激症状，侵犯直肠黏膜时可有便血。疾病晚期，患者出现
46、恶液质。者出现恶液质。2体征体征早期宫颈可光滑或轻度糜烂，同宫颈炎。随肿瘤的进展，根据不同的早期宫颈可光滑或轻度糜烂，同宫颈炎。随肿瘤的进展，根据不同的类型，可有不同的表现。外生型宫颈赘生物呈息肉、乳头或菜花样突类型，可有不同的表现。外生型宫颈赘生物呈息肉、乳头或菜花样突起；内生型宫颈肥大、质硬，宫颈管增粗如桶状；晚期癌组织坏死脱起；内生型宫颈肥大、质硬，宫颈管增粗如桶状；晚期癌组织坏死脱落形成溃疡。妇科检查扪及宫旁增厚，结节状；侵犯盆壁，则固定不落形成溃疡。妇科检查扪及宫旁增厚，结节状；侵犯盆壁，则固定不动，呈冰冻骨盆。动，呈冰冻骨盆。【处理原则处理原则】上一页 下一页返回第二节第二节 子宫
47、颈癌子宫颈癌应根据患者年龄、临床分期、全身情况来决定治疗方案，常采用手术、应根据患者年龄、临床分期、全身情况来决定治疗方案，常采用手术、放疗、化疗等手段综合治疗。放疗、化疗等手段综合治疗。（一）宫颈上皮内瘤样病变（一）宫颈上皮内瘤样病变确诊为确诊为CIN者，暂按炎症处理，每者，暂按炎症处理，每36个月随访刮片；确诊为个月随访刮片；确诊为CIN者，行微波、激光或宫颈椎切术，术后每者，行微波、激光或宫颈椎切术，术后每36个月随访个月随访1次。次。确诊为确诊为CIN 者应行子宫全切术。年轻患者希望生育的，可行宫颈椎者应行子宫全切术。年轻患者希望生育的，可行宫颈椎切术，术后定期随访。切术，术后定期随访
48、。（二）宫颈浸润癌（二）宫颈浸润癌治疗方法依据性别、年龄的不同，分别用手术、放疗、化疗和中草药治疗方法依据性别、年龄的不同，分别用手术、放疗、化疗和中草药治疗。治疗。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌1手术治疗手术治疗适应证为适应证为aa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证者，期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证者，年龄无限制，年轻患者卵巢正常者应予以保留。年龄无限制，年轻患者卵巢正常者应予以保留。a1行经腹筋膜外全子宫切除术，要求生育者，可行宫颈椎切。行经腹筋膜外全子宫切除术，要求生育者，可行宫颈椎切。a2行扩大的筋膜外全子宫切除或次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结行扩大的
49、筋膜外全子宫切除或次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清除术。清除术。ba行改良根治性全子宫切除术或广泛性全子宫切除术加盆腔淋行改良根治性全子宫切除术或广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清除术。巴结清除术。aa期患者，手术治疗有显著的优越性。对于期患者，手术治疗有显著的优越性。对于bb期的部期的部分患者，可采用超广泛全子宫切除术。分患者，可采用超广泛全子宫切除术。上一页 下一页返回第二节第二节 子宫颈癌子宫颈癌对于年轻、全身情况好的对于年轻、全身情况好的a期病人，还可考虑采用盆腔脏器切除术期病人，还可考虑采用盆腔脏器切除术。但以上两种术式的损伤和切除范围都很大，因此患者的选择要很慎。但以上两种术式的损伤
50、和切除范围都很大，因此患者的选择要很慎重。年轻患者可以保留卵巢，如术后需要放疗，可将卵巢悬吊于盆腔重。年轻患者可以保留卵巢，如术后需要放疗，可将卵巢悬吊于盆腔之外。之外。2放射治疗放射治疗适应证广泛，除严重肝肾功能、造血功能障碍外，适应证广泛，除严重肝肾功能、造血功能障碍外，期患者均适期患者均适于放射治疗；治疗效果好，即使有些病例不能得到根治疗效，也能获于放射治疗；治疗效果好，即使有些病例不能得到根治疗效，也能获得满意的效果。放射治疗包括腔内放射和体外照射。早期病例以腔内得满意的效果。放射治疗包括腔内放射和体外照射。早期病例以腔内放射为主，以体外照射为辅；晚期则以体外照射为主，腔内放射为辅放射
