1、慢阻肺稳定期的药物治疗慢阻肺稳定期的药物治疗 1COPDCOPD的治疗目标的治疗目标 -201-2016 6 GOLD GOLD减轻症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低病死率预防和治疗急性加重减轻症状降低风险远期目标近期目标Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2016) 2慢阻肺稳定期治疗措施慢阻肺稳定期治疗措施l 戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟l 与患者
2、自行戒烟相比，医生及其他工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促进戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率l 支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心，主要的支气管舒张剂疗法包括抗胆碱能制剂、2-受体激动剂、茶碱或联合治疗l 对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B） 流感疫苗 氧疗、康复锻炼、通气支持、外科手术教育与管理：戒烟药物治疗非药物治疗非药物治疗3氧疗氧疗 COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏
3、机械力学及精神状态均有益处 一般经鼻导管吸氧，流量1-2L/min, 15h/d 长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为： PaO250mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症 PaO2在50-60mmHg或SaO255%）4康复治疗康复治疗 各阶段慢阻肺患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周 -改善活动耐量（A类证据） -减轻呼吸困难程度（A类证据） -提高生活质量（A类证据） -降低住院率及缩短住院时间（A类证据） -减少慢阻肺所致的焦虑和抑郁（A类证据） -提高生存率（B类证据）5康复治疗的内容康复治疗的内容呼吸生理治疗全身性运动：步行、爬楼、踏车
4、呼吸肌训练：腹式呼吸锻炼等 肌肉训练帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施 营养支持教 育 精神治疗体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO26主要内容主要内容 2015 GOLD的管理目标 慢阻肺稳定期的药物治疗慢阻肺稳定期的药物治疗7稳定期治疗药物分类稳定期治疗药物分类抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂 短效抗胆碱能制剂 长效抗胆碱能制剂2 2- -受体激动剂受体激动剂 短效2-受体激动剂 长效2-受体激动剂短效短效2 2- -受体激动剂与抗胆碱能制剂在一个吸入装置中联用受体激动
5、剂与抗胆碱能制剂在一个吸入装置中联用长效长效2 2- -受体激动剂与抗胆碱能制剂在一个吸入装置中联用受体激动剂与抗胆碱能制剂在一个吸入装置中联用甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类吸入糖皮质激素类吸入糖皮质激素类长效长效2 2- -受体激动剂与激素在一个吸入装置中联用受体激动剂与激素在一个吸入装置中联用全身用药的激素全身用药的激素磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4-4抑制剂抑制剂恰当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐量根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药8GOLD 201GOLD 2015 5推荐推荐患者首选可选其他可选ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SA
6、MA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABA茶碱SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMADLAMA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂茶碱SABA+（或）SAMA羧甲司坦Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2
7、015) 9药物治疗的关键点药物治疗的关键点 原则：稳定期慢阻肺患者的治疗应该个体化，以减轻症状和改善生活质量为目的支气管舒张剂：是控制慢阻肺症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防、减轻症状和急性发作疗效：现有慢阻肺治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势，目前慢阻肺的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症10如何看待药物治疗在如何看待药物治疗在慢阻肺治疗中的作用治疗中的作用 药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量11支气管舒张剂支气管舒张剂 支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质
8、量。是控制慢阻肺症状的主要治疗措施（A类证据） 支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的自然病程（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量12支气管舒张剂茶碱类吸入抗胆碱能药物2-受体激动剂LAMA+LABAICS/LABA异丙托溴铵噻托溴铵短效长效吸入长效口服氟替卡松/沙美特罗布地奈德/福莫特罗丙酸倍氯米松/福莫特罗13支气管舒张剂支气管舒张剂 疗效好，副作用少 与口服相比，吸入剂副作用少，因此多首选吸入治疗 吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好（A类证据） 与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用14治
9、疗基础用药短效抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物非选择性M-R拮抗剂十余分钟，30-90分钟达高峰6-8小时，长于2-受体激动剂2-4喷（20g/喷），每天3-4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）气雾剂异丙托溴铵有何副作用名称现有剂型在慢阻肺中的应用起效时间药效持续时间作用机制如何使用15治疗基础用药长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物M3-受体、M1-受体拮抗剂24小时以上18g，每天1次噻托溴铵名称在慢阻肺中的应用药效持续时间如何使用作用机制规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少慢阻肺急性加重频率和改善肺康复训练效果Vincken W,et al.Eur Respir
10、 J,002;19(2):209-16. Casaburl R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.16抗胆碱能药物在抗胆碱能药物在COPDCOPD的作用的作用阻力1/半径4 迷走神经乙酰胆碱 抗胆碱能药物胆碱 能“张力”17噻托溴铵噻托溴铵长效抗胆碱药的药理作用机制长效抗胆碱药的药理作用机制M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多副交感神经节乙酰胆碱直接扩张支气管气道平滑肌烟碱受体 (+)M1-受体 (+)M2-受体 ()M3-受体 (+)M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张噻托溴铵选择性阻断M1、M3受体T
11、ina Koumis，New Drug，2005：27:377-392Peter J. Barnes，CHEST 2000; 117: 63S 66S18噻托溴铵的临床应用噻托溴铵的临床应用l持续改善肺功能、提高运动耐量l减轻症状、改善健康生活质量l减少急性加重，肺炎风险更低l一天一次、使用方便、依从性高19常作为“救急”药物，按需使用短效短效2 2- -受体激动剂受体激动剂数分钟，15-30min达高峰4-6小时1-2喷（100g/喷，不超过8-12喷/24h）肌肉震颤，心动过速 气雾剂、片剂沙丁胺醇、特布他林现有剂型 名称在慢阻肺中的应用药效持续时间 如何使用 起效时间有何副作用20规律使
12、用，药效不会减低（A类证据）长效长效2 2- -受体激动剂受体激动剂3-5min12小时以上4.5-9g，每日2次 干粉剂福莫特罗现有剂型 名称在慢阻肺中的应用药效持续时间 如何使用 起效时间212 2- -受体激动剂注意事项受体激动剂注意事项 高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等 慢阻肺患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）22茶碱类药物的临床应用茶碱类药物的临床应用口服：每日不超过1.0克 - 氨茶碱6-10mg/Kg/d - 茶碱缓释片：200-600mg/d常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹
13、痛严重副作用：心律失常、癫痫大发作监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15g/ml - 治疗作用：5g/ml - 副作用明显增加：15g/ml23影响茶碱代谢的因素影响茶碱代谢的因素 老年人 持续发热 心功能不全 肝功能损害 药物：大环内酯类，喹诺酮类，西咪替丁，口服避孕药等 吸烟 饮酒 药物：抗惊厥药，利福平等血药浓度 血药浓度24支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用 联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和2-受体激动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善（A类证据）25口服糖皮质激素口服糖皮质激素 对于稳定期慢阻肺D
14、患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗（A类证据） - 疗效尚无定论 - 副作用多（尤其是激素性肌病） 对于慢阻肺患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，不用来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果26吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素适应症评价 长期规律吸入不能改善慢阻肺患者肺功能的进行性下降 有适应征的患者，长期吸入激素可减少急性加重，改善生 活质量（A类证据） 但突然中断吸入激素治疗，一些患者会导致急性加重 适合于FEV150%预计值（级和级）并且有临床症状及 反复加重的患者（A类证据）27其他药物治疗其他药物治疗 疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药
15、 抗生素 中药28祛痰药与镇咳药祛痰药与镇咳药常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、厄多司坦等。慢阻肺患者的气道内产生大量粘液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能。对于慢阻肺患者而言，咳嗽有时是件很麻烦的问题咳嗽具有明显的保护性作用在慢阻肺稳定期不推荐常规应用镇咳药（D类证据）镇咳药祛痰药（粘液溶解剂）Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015) 29抗氧化剂
16、与免疫调节剂抗氧化剂与免疫调节剂慢阻肺气道炎症使氧化负荷加重，加重慢阻肺的病理生理变化研究显示，使用抗氧化剂，可以降低慢阻肺反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）免疫调节剂对降低慢阻肺急性加重严重程度，减少急性加重频率可能具有一定的作用但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用免疫调节剂抗氧化剂30疫苗疫苗 流感疫苗可以减轻慢阻肺的严重程度和病死率（A类证据）。 可每年给予一次（秋季）或两次（秋、冬季） 推荐使用含有杀死的或活的无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。对老年慢阻肺患者更有效31总结总结 慢阻肺的管理目标是减轻当前症状和降低未来风险 恰当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度。根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药 支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物，LAMA是GOLD指南推荐的一线治疗选择32谢 谢33
