1、嗜酸粒细胞增多的鉴别诊断嗜酸粒细胞增多的鉴别诊断北京协和医院北京协和医院血液血液内科内科 EOS增多症的定义增多症的定义p 外周血EOS绝对值0.5109/Ll轻度：0.5-1.5109/L；l中度：1.5-5109/L；l重度：5109/L 。p原因：l原发性：少见的家族性嗜酸性粒细胞增多(常染色体显性遗传性疾病)l获得性嗜酸性粒细胞增多。获得性嗜酸性粒细胞增多。p机制：l外在由于细胞因子介导，IL-3, IL-5, GM-CSF等，l内在克隆性突变，酪氨酸激酶活性增加。引起嗜酸粒细胞增多的常见病因原因原因常见疾病常见疾病继发性继发性感染感染寄生虫感染、结核杆菌和衣原体感染等；寄生虫感染、结
2、核杆菌和衣原体感染等； 药物药物抗惊厥药、抗生素、磺胺类及抗风湿类药物等抗惊厥药、抗生素、磺胺类及抗风湿类药物等过敏反应过敏反应哮喘、过敏性鼻炎和荨麻疹等哮喘、过敏性鼻炎和荨麻疹等呼吸道疾病呼吸道疾病过敏性肺炎、过敏性肺炎、ABPA和肺嗜酸细胞增多症等和肺嗜酸细胞增多症等胃肠道疾病胃肠道疾病嗜酸细胞性胃肠炎、过敏性胃肠炎和肠道炎症性疾病嗜酸细胞性胃肠炎、过敏性胃肠炎和肠道炎症性疾病结缔组织病结缔组织病类风湿关节炎、硬皮病和结节性多动脉炎等类风湿关节炎、硬皮病和结节性多动脉炎等肿瘤性疾病肿瘤性疾病白血病白血病(AML-M4EO)、淋巴瘤、实体瘤及转移癌等、淋巴瘤、实体瘤及转移癌等内分泌疾病内分泌
3、疾病Addison病和垂体功能不全病和垂体功能不全细胞因子细胞因子IL-2、LAK细胞和细胞和GM-CSF等等其他其他GVHD及免疫缺陷病及免疫缺陷病克隆性克隆性髓系或淋巴系髓系或淋巴系肿瘤肿瘤(MPN)PDGFR重排阳性的嗜酸性粒细胞疾病重排阳性的嗜酸性粒细胞疾病PDGFR重排阳性的嗜酸性粒细胞疾病重排阳性的嗜酸性粒细胞疾病伴伴FGFRl重排的嗜酸性粒细胞疾病重排的嗜酸性粒细胞疾病(8p11综合征综合征)特发性特发性骨髓增殖性肿骨髓增殖性肿瘤瘤慢性嗜酸粒细胞白血病慢性嗜酸粒细胞白血病(CEL)特发性高嗜酸性粒细胞综合征特发性高嗜酸性粒细胞综合征(HES，有器官受损，有器官受损)特发性嗜酸性粒
4、细胞增多（无器官受损）特发性嗜酸性粒细胞增多（无器官受损）EOS升高升高-首先排除继发因素首先排除继发因素l 排除继发因素p过敏：鼻炎，哮喘，荨麻疹p寄生虫感染：原虫、蠕虫、吸虫等p其他感染: TB,猫抓病,传单,AIDS,念珠菌感染p风湿免疫病: SLE, RA, 血管炎(CCS)p肿瘤: u白血病(AML-M4eo, M2, CML, MDS), u淋巴瘤: 可合并EOS, AIHA等p药物因素：头孢，磺胺，苯妥英钠排查继发因素的检查排查继发因素的检查l血涂片，骨髓涂片l血IgEl虫卵：便，穿刺物等l免疫指标l组织活检l感染相关l影像学l非特指的慢性嗜酸性细胞白血病(CEL-NOS）l克隆
5、性： PDGFR，PDGFR和FGFR1阳性的髓系或淋系肿瘤l淋巴细胞变异型(L-HES)：克隆性T淋巴细胞, CD3-CD4+CD8-克隆性T细胞或TCR重排.l特发性嗜酸性粒细胞增多综合征（IHES)p外周血嗜酸性粒细胞持续6个月1.5*109/Lp伴有器官损伤及功能紊乱p排除寄生虫、过敏性等继发因素p没有嗜酸性细胞克隆。没有嗜酸性细胞克隆。EOS升高升高-非继发性非继发性WHO 2008 MPN的分类的分类-CEL和克隆性和克隆性EOS升高升高MPNvEOS克隆性增殖，外周血克隆性增殖，外周血原始细胞原始细胞2或骨髓中原始细胞增高或骨髓中原始细胞增高(5%19%)，融合基因（，融合基因（
6、-）融合基因阳性的髓系或淋巴系融合基因阳性的髓系或淋巴系肿瘤，发生率约肿瘤，发生率约23%1Pardanani. Blood 2004HES的诊断标准的诊断标准Simon HU. J Allergy Clin Immunol 2010HES的修订分类的修订分类Simon HU. J Allergy Clin Immunol 2010诊断特发性诊断特发性HES的流程图的流程图嗜酸粒细胞升高的治疗嗜酸粒细胞升高的治疗l Response to imatinib mesylate in patients with hypereosinophilic syndrome.l 78例慢性例慢性EOS升高升
7、高l19/78 (24%)为为HESl8/19基因阳性基因阳性l 伊马替尼伊马替尼100mg/d完全分子学缓解完全分子学缓解络氨酸激酶抑制剂治疗络氨酸激酶抑制剂治疗HESInt J Hematol. 2012 确定是否有继发因素？Klion AD. Blood 2009 How I treatl继发于其他疾病：针对原发病进行治疗l特发性：通过检查确定哪一种类型特发性-紧急处理？Klion AD. Blood 2009 How I treatl有严重脏器功能受损时先给予皮质激素。l如有效进行病因检查，无效加用其他药物。特发性-不同类型的治疗选择Klion AD. Blood 2009 How I
8、 treatAm.J. Hematol. 87:904914, 2012.EOS升高的治疗流程升高的治疗流程Am.J. Hematol. 87:904914, 2012.EOS升高的治疗升高的治疗l排查继发因素。l基因和细胞遗传学检查l骨髓原始细胞lT细胞克隆l特发性治疗新药lMepolizumab:重组抗IL-5 MoAb, 用于哮喘, 对EOS升高有效pF/P基因阴性的HES: 84%患者激素用量10mg/dp嗜酸性粒细胞胃肠炎:2003年首次应用 77%患者3次用药后EOS降至50%以下pCCSN. Engl. J. Med. 2008;J. Allergy Clin. Immunol.
9、 2010;病例分析Case 1l M37，发热皮疹3周，咳嗽喘憋1周l WBC13.41109/L, EOS% 37.3%, EOS 5.00 109/L, HGB，PLT正常。l 吸氧5L/min：PO2 66.3mmHg,PCO2 36.3mmHg,PH 7.44，SB 0.9mmol/l.痰涂片：大量EOSp抗ds-DNA、ANA、ANCA、ACL、抗ENA（）。p皮肤活检：真皮内部分血管壁纤维素样变性，周围较多嗜酸性粒细胞，淋巴细胞浸润，皮下脂肪小叶内亦可见类似细胞浸润，符合血管炎改变。Case 1诊断：系统性小血管炎 CSS可能性大治疗：激素+免疫抑制剂治疗后胸部治疗后胸部CT治疗
10、前胸部治疗前胸部CTl F19，间断发热2月，加重伴腹泻2周余 l 抗痨无效，肝门腹腔淋巴结肿大l WBC 35.8109/L，EOS 64.04%，HB 95g/L；大便RT：OB（+）， l 既往：9年TB史，反复抗痨，2次腹部手术史l 肠镜：回肠末段、回盲瓣、全结肠及直肠粘膜均散在椭圆形或不规则形溃疡，较前次肠镜略有加重。Case 2-内科大查房病例内科大查房病例Case 2l 病理：大量T淋巴细胞及散在嗜酸细胞浸润，病变病变不除外不除外T细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3：+，CD20，CD79a，AE1/AE3(上皮+)。l 治疗：按照淋巴瘤方案化疗，发热腹泻缓解，肠镜溃疡消失
11、。l 随访：6程化疗后疾病复发，死亡。Case 3l F26，反复腹痛、呕吐、发现白细胞升高3年，间断头晕、乏力10月。l CBC：WBC 21.6109/L，EOS 6.47109/L， Hbmin43g/L，Coombs(+)，考虑“AIHA”，激素治疗有效，减量复发。l 肝占位骨髓涂片骨髓涂片 JAK2 V617F突变（-） FIPILI/PDGFRA基因（-）腹部腹部CT病理检查病理检查l 8-31行CT引导下肝穿刺活检肝穿刺活检:小条肝组织显慢性炎，肝组织瘀胆，肝细胞间可见较多淋巴、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。肝活检组织镜下找寄生虫（-）。l 9-1行胃镜取活检：胃镜取活检：（十二指肠
12、）小肠粘膜显慢性炎，绒毛轻度萎缩。PET-CT结果：肝脏异常代谢增高灶，大小为4.9*5.5*5.5cm，SUV为4.3-6.3，延迟SUV为4.0-6.7；双肾增大代谢增高，SUV值为5.4；腹膜后代谢增高淋巴结，SUV值为2.8-3.3；全身骨髓代谢增高不除外血液系统恶性疾病，建议肝脏病灶或肾脏穿刺活检。左肾结石，双侧附件区、子宫内膜生理性摄取可能。 泼尼松泼尼松 10mg Qd 60mg Qd泼尼松泼尼松60mg Qdl 2011-5-11肝脏占位穿刺活检病理肝脏占位穿刺活检病理：肝组织中见大量淋巴样细胞及嗜酸性粒细胞浸润，不除外小不除外小T细胞性细胞性非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤/淋巴
13、瘤性白血病淋巴瘤性白血病。免疫组化：CD15（散在+），CD20（+），CD3（+），Ki-67（index 约 30%），MPO（散在+），TdT（-）再次肝活检再次肝活检l 经血液科专业组查房及病理科讨论：小经血液科专业组查房及病理科讨论：小T细胞性非霍细胞性非霍奇金淋巴瘤奇金淋巴瘤l 2011-5-26第第1程程E-CHOP化疗，化疗，5-30患者头晕、乏力、心慌明显，HGB 32g/l；予以特配RBC，IVIG ，激素加量，HGB逐渐回升。l 2011-6-29 第2程E-CHOP治疗，化疗第3天患者再次出现溶血出现溶血l 腹部腹部BUS：肝内实性占位大小无明显改变l 建议加用格列卫治
14、疗第二次入院第二次入院-诊治诊治药物相关溶血药物相关溶血l 免疫性溶血性贫血：青霉素类和头孢类，奎尼丁、异烟肼、利福平、甲基多巴l 氧化性溶血磺胺类、呋喃类、解热镇痛类、抗疟药、亚硝基类l 血栓性微血管病：丝裂霉素、他可莫司、磺胺药、奎宁、环孢素A、砷剂、顺铂、阿糖胞苷、柔红霉素、羟基脲随访随访p 此后口服格列卫400mg qd，门诊规律随访p 2月后查月后查血常规血常规：WBC9.3109/L,EOS 1.3109/L，HGB 120g/L。p 服用格列卫一年2012-8-1 l 腹部腹部BUS：右肝结节，4142mm低回声。p 目前仍应用格列卫治疗总结l EOS升高首先排除继发因素l 特发性EOS升高属MPN或HESl 络氨酸激酶抑制剂是治疗特发性EOS升高的重要药物
