1、1.RA的治疗目标包含三个层次，临床缓解、影像学进展以及的治疗目标包含三个层次，临床缓解、影像学进展以及功能功能2.RA治疗目标确定的证据基础，传统药物的疗效以及不足治疗目标确定的证据基础，传统药物的疗效以及不足3.影像学进展的重要性，生物制剂对于影像学和功能的疗效影像学进展的重要性，生物制剂对于影像学和功能的疗效4.分层管理分层管理RA患者的重要性患者的重要性5.如何分层如何分层RA患者进行不同的药物治疗患者进行不同的药物治疗RA的疾病进展包括三个方面：炎症、影像学、功能Emery P, et al.Rheumatology 2008;47:392-398. 疾病活动度残疾结构损伤降低减少阻
2、止降低/阻止并发症 提高生产力van der Heijde.Ann Rheum Dis. 2001 Nov;60 Suppl 3:iii47-50.临床缓解影像学缓解功能缓解 ACR/DAS标准、正常的急性期反应、无临床上的滑膜炎 结构损伤无进展 回归社会 正常生活ACR/EULAR对于临床研究中缓解的定义1任何时间点，患者必须满足以下全部:压痛关节数1肿胀关节数1C 反应蛋白1 mg/dl患者全面评估1 (范围0-10)或任何时间点，患者必须满足：简化疾病活动指数(SDAI)评分 3.32013EULAR指南指出，大量证据已经证实了更深层次缓解的价值 控制RA指征和症状 最大限度改善功能 阻
3、止结构损伤的进展21.Felson DT et al. American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis 2011;70:404-413.2.Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synt
4、hetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2013;0:118.SDAI （简化的疾病活动性指数）（简化的疾病活动性指数）CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA DAS28 = 0.56*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*GADAS28评分评分 SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRPCDAI （临床疾病活动性指数）（临床疾病活动性指数）临床缓解临床缓解低疾病活动度
5、低疾病活动度中疾病活动度中疾病活动度高疾病活动度高疾病活动度DAS441.62.42.4-3.73.7DAS28 2.62.6-3.23.2-5.15.1SDAI 3.33.3-1111-26 5.1CDAI 2.82.8-1010-2222RA影像学进展与残疾水平之间的相关性随着RA病程的延长而增加RA影像学与残疾的相关性RA病程相关性极早期不相关5-8年显著相关8年高度相关Scott DL et al. The links between joint damage and disability in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford).
6、2000 Feb;39(2):122-32. 临床缓解的患者仍存在影像学上的滑膜炎，并与不良结局相关 实现RA长期疾病控制的关键在于在影像学水平实现对于炎症迅速且持续的控制2RA患者右足滑膜炎 (临床表现正常)1A&B: 造影剂注前(A)后(B), 轴向T1加权MRI, 注射造影剂后增强，提示滑膜炎C:第2跖趾关节超声可见滑膜炎样改变1.Szkudlarek M et al. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with magnetic resonance
7、imaging, conventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum. 2004 Jul;50(7):2103-122.Wakefield RJ et al. After treat-to-target: can a targeted ultrasound initiative improve RA outcomes? Ann Rheum Dis. 2012 Jun;71(6):799-803. 阻止残疾是RA治疗的终极目标临床炎症表现早期功能影像学滑膜炎骨破坏van der Heijde D.Radiogra
8、phic progression in rheumatoid arthritis: does it reflect outcome? Does it reflect treatment?Ann Rheum Dis. 2001 Nov;60 Suppl 3:iii47-50. 疾病活动度残疾结构损伤降低/阻止并发症 提高生产力临床缓解率治疗时间*定义为DAS1.6ERAS研究早期RA患者，n=704；治疗方案： 传统DMARD单药 单药序贯 DMARDs联合结果：传统DMARDs治疗RA, 5年内持续临床缓解率为11%, 约为第5年缓解率的一半Jayakumar K et al. Sustain
9、ed clinical remission in rheumatoid arthritis: prevalence and prognostic factors in an inception cohort of patients treated with conventional DMARDS. Rheumatology (Oxford). 2012 Jan;51(1):169-75.Cohen G et al. Ann Rheum Dis. 2007 Mar;66(3):358-63. 法国一项5年的前瞻性队列研究，入组191名早期RA患者 结果： 传统DMARDs治疗持续缓解的患者中仍有
10、16.7%出现影像学损伤进展Molenaar et al. Progression of radiologic damage in patients with rheumatoid arthritis in clinical remission. Arthritis Rheum 2004;50:36-42.2年的前瞻性队列研究，纳入187名临床缓解至少6个月的患者传统DMARDs治疗后长期缓解的患者中有15%出现关节损伤2年随访中持续临床缓解(n=93)与病情恶化(n=86)的RA患者关节损伤进展分数 传统DMARDs传统DMARDs ？传统DMARDs？编号建议证据级别推荐级别8初始DMAR
11、D方案未能达到治疗目标时，如果无不良预后因素，应考虑改用其他csDMARD方案；如果存在不良预后因素，应考虑加用一种生物类DMARD(bDMARD)5D10如果第一种bDMARD治疗失败，应换用另一种bDMARD；如果第一种TNF抑制剂治疗失败，可换用另一种TNF抑制剂或其他类型的生物制剂1aA 1线治疗未达标 + 高不良预后因素时，加用生物制剂 1线治疗未达标+ 低不良预后因素时，也可选用生物制剂Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic an
12、d biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2013;0:118.-2013EULAR指南Smolen JS, et al. Radiographic changes in rheumatoid arthritis patients attaining different disease activity states with methotrexate monotherapy and infliximab plus methotrexate: the impacts of rem
13、ission and tumour necrosis factor blockade. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):823-7. *p0.001n = 1049*缓解的患者（%）RA病程3年、未用过MTX的患者随机分为MTX+安慰剂和MTX+英夫利西单抗组。缓解标准：SDAI3.3，治疗至46周。5年: 115/508 名患者46%51%无药物缓解(中位时间23 个月)3%失去随访74%临床缓解(3-6 个月后)21%DAS 2.42%DAS 2.44%失去随访重新给药(DAS 1.6)无药物缓解ACPA+ 是最主要的预测因子 (OR 5.3, p0.05)95
14、% 的患者疾病活动度较低Klarenbeek N et al. Discontinuing treatment in patients with rheumatoid arthritis in sustained clinical remission: exploratory analyses from the BeSt study. Ann Rheum Dis 2011;70:315-319.BeSt研究Quinn MA, et al. Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early poor
15、 prognosis rheumatoid arthritis reduces MRI synovitis and damage with sustained benefit after infliximab withdrawal; results from a double blind placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:27-35.*p0.001MTX+安慰剂(n=88)英夫利西单抗3mg/kg 每8周一次(n=88)英夫利西单抗3mg/kg 每4周一次(n=86)vdH-s评分相对于基线的变化均值*0-30周周0-54周周0
16、-102周周Week 30: Maini et al Lancet 1999;4;354(9194):1932-9Week 54: Lipsky et al N Engl J Med. 2000;30;343(22):1594-602Week 102: Maini et al Arthritis Rheum. 2004;50(4):1051-65ATTRACT研究评分相对基线变化值关节侵蚀评分变化情况关节间隙狭窄评分变化情况基线基线30周30周54周54周102周102周Breedveld FC et al. Infliximab in active early rheumatoid arth
17、ritis. Ann Rheum Dis 2004;63:149-55.Smolen JS et al. Radiographic changes in rheumatoid arthritis patients attaining different disease activity states with methotrexate monotherapy and infliximab plus methotrexate: the impacts of remission and tumour necrosis factor blockade. Ann Rheum Dis 2009;68:8
18、237.Adapted from Leirisalo-Repo et al. ACR 2008. Abstract 1000.早期RA患者联合IFX治疗显著降低2年内的工作残疾芬兰的随机、双盲、多中心、平行对照试验（ NEO-RACo 研究）未经治疗的早期活动性RA患者(n=100)使用传统DMARDs三联+激素治疗，第4-26周分别加用IFX或安慰剂Aletaha D et al. Rheumatoid arthritis joint progression in sustained remission is determined by disease activity levels pre
19、ceding the period of radiographic assessment. Arthritis Rheumatism 2009;60:1242-9达到缓解的时间越快，维持缓解时间越长，结构破坏进展的程度越小2.01.51.00.50-0.50.320.21.19第1年内缓解持续时间3 个月6 个月9 个月第2年的影像学进展均值第2年的影像学进展第1年内缓解持续时间3个月6个月9个月患者累计百分比国际多中心、随机、双盲、活性药物对照试验(PREMIER 研究)早期活动性RA患者(n=799)随机接受生物制剂+MTX、MTX单药或生物制剂单药治疗过去5年接受抗TNF治疗和MTX治疗
20、的RA患者每年收入增长情况(p3 mg/dL, RF200 U, SJC 17 低风险组低风险组(N=68)CRP0.6 mg/dL, RF80 U/mL, SJC 10-17Vastesaeger et al. Rheumatology (Oxford) - 2009 高高CRPCRP、RFRF水平、水平、SJCSJC数的患者出现影像学进展的比例远远高于低风险组数的患者出现影像学进展的比例远远高于低风险组40%Risk of RRP (%)Vastesaeger et al. Rheumatology (Oxford) - 2009 使用矩阵图可以筛选出应用类克的优势人群： CRP3mg/d
21、L的人群及CRP水平在0.6-3且RF水平80的人群，属于疾病进展的高危人群应尽早使用类克联合治疗Visser, ACR 2009, submitted1010-2020-50Risk of RRP (%)50治疗方案治疗方案A AMTX + SSZ + HCQ治疗方案B MTX+IFX不同联合治疗方案对于影像学进展风险的影响q筛查预后不良因素，对患者进行分层管理，对于高危患者进行早期强化治疗，可以给患者带来更大的获益。q指南推荐预后不良因素、以及研究显示的潜在预后不良因素，是对患者进行分层管理的参考指标。qCRP, SJC, 骨侵蚀以及RF/ACPA与RRP相关，通过矩阵模型图可以识别需要早期强化治疗的患者人群。qRA患者选择合适的治疗方案，可能会改变他们的长期预后Library deck review required
