1、肺炎病人的护理主要内容主要内容n 概述n 肺炎链球菌肺炎n 葡萄球菌肺炎n 肺炎支原体肺炎n 病毒性肺炎n 护理学习目标学习目标n 掌握肺炎链球菌肺炎的临床特点和护理措施。n 熟悉肺炎的分类、各型肺炎的临床特点和辅助检查。n 学会应用护理程序对不同类型的肺炎病人实施整体护理。n 能够熟练地为肺炎病人进行健康宣教。呼吸系统结构图上上 叶叶中叶中叶下下 叶叶上上 叶叶下叶下叶2022-7-13呼吸系统结构图概 念n 肺炎是指发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症，由多种病原体、理化因素、免疫损伤和过敏等因素引起，是呼吸系统的常见病。分分 类类 病因分类 解剖学分类按患病环境分类细菌性肺炎80% 大叶性
2、肺炎 社区获得性肺炎 病毒性肺炎 小叶性肺炎医院获得性肺炎 支原体肺炎 间质性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 理化因素所致肺炎 分分 类类n 大叶性肺炎（肺泡性）n 病原体先在肺泡引起肺炎，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变n表现为肺实质炎症，通常不累及支气管n致病菌多为肺炎链球菌分分 类类n 小叶性肺炎（支气管性）n 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末支气管及肺泡的炎症。n常继发于有基础疾病或长期卧床的危重病人。n由细菌、病毒、支原体等引起。分分 类类n 间质性肺炎n 以间质的肺炎为主，包括支气管壁、支气管周围组织和肺泡壁。n 常继发于有基础疾病或长
3、期卧床的危重病人。n 由细菌、病毒、支原体、衣原体及卡氏肺囊虫引起。分分 类类n 社区获得性肺炎（CAP）n 是指医院外罹患的感染性肺实质性炎症n 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n 主要病原体为肺炎链球菌分分 类类n 医院获得性肺炎（HAP）n 是指病人入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎。n 无感染高危因素病人：肺炎链球菌n 有感染高危因素：金黄色葡萄球菌n 非典型性肺炎n 是指由一些不明微生物引起的肺炎n 有可能是冠状病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒等n 重症急性呼吸综合征（SARS）是由冠状病毒亚型引起
4、的传染性非典型肺炎n 传染性非典型肺炎n自2002年11月SARS在我国广东出现，扩散到我国24个省市、自治区、直辖市。曾波及全世界30多个国家和地区，以东亚、东南亚国家受影响最重。n 传染性非典型肺炎n 又称严重急性呼吸综合征（SARS）。是由冠状病毒引起的传染性疾病。主要通过近距离呼吸道飞沫传播，起病急，出现发热、畏寒、肌肉、关节酸痛、头痛、乏力等症状，之后逐渐出现呼吸困难，甚至呼吸窘迫。n 机体防御机制降低n 病原体入侵发病机制发病机制呼吸道防御功能： 呼吸道局部屏障和清除机制 肺泡吞噬细胞的吞噬功能 机体正常的免疫功能易患因素： 有基础性疾病的病人 老人、婴幼儿 长期使用糖皮质激素、免
5、疫抑制剂或抗肿瘤药物的病人 诱发因素：受凉、劳累、酗酒和吸烟浸入途径： 吸入口腔及咽部的分泌物 直接吸入周围空气中的细菌 菌血症 邻近部位的感染蔓延至肺n 肺炎链球菌肺炎n 葡萄球菌肺炎n 肺炎支原体肺炎n 病毒性肺炎1肺炎链球菌肺炎 概 念1n 是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起的急性肺泡炎症n 约占社区获得性肺炎的半数n 冬季、初春为高发季节n 起病急，以寒战、高热、咳嗽、血痰、胸痛为特征n x线胸片呈肺段或肺叶急性炎症实变肺炎链球菌电镜图片 病因及发病机制1n 肺炎链球菌为革兰氏阳性球菌n 机体免疫功能正常时：口腔 鼻咽部n 机体免疫功能受损 细菌进入下呼吸道 分裂、繁殖肺泡水肿、充血通过
6、肺泡间孔炎症扩散肺炎上呼吸道感染或淋雨、疲上呼吸道感染或淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激劳、醉酒、精神刺激 护理评估1（一）健康史n既往体健、发病前多有上呼吸道感染史n诱因：吸烟、淋雨、受凉、疲劳、醉酒、大手术等 护理评估1（二）身体状况症状n前驱症状或诱因：发病前有受凉、淋雨、劳累、酗酒、精神刺激、上呼吸道病毒感染n 全身感染中毒症状：起病急骤，寒战、高热。全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39-40，呈稽留热型 临床表现症状1n 呼吸系统症状：n 咳嗽、咳痰，痰中带血，典型者咳铁锈色痰n患侧胸痛，呈针刺样，放射至肩、腹部，咳嗽或深呼吸时加重n 其他症状：少数出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀n 呼吸功能受
7、损：呼吸困难、发绀等1（二）身体状况体征n 典型肺实变体征，患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音或实音，听诊呼吸音减低，有湿啰音或支气管呼吸音n胸腔积液量较多时，患侧胸廓饱满n病变累及胸膜时，局部胸壁压痛，可闻及胸膜摩擦音 护理评估护理评估1（二）身体状况并发症n感染中毒性休克n胸膜炎，脓胸，心包炎，脑膜炎，关节炎 护理评估护理评估感染性休克：感染性休克：咳嗽、咳痰，全身不适。咳嗽、咳痰，全身不适。突然发生，血压下降、皮肤苍白、四肢厥冷突然发生，血压下降、皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏细数、少尿或无尿。、脉搏细数、少尿或无尿。可伴有神经系统症状：表情淡漠、烦躁、嗜可伴有神经系统症状：表情淡漠、烦躁、
8、嗜睡、意识障碍睡、意识障碍1（三）心理-社会状况n 烦躁不安、焦虑、恐惧 护理-护理评估护理评估1（四）辅助检查 护理-护理评估护理评估n 血液检查：白细胞计数明显增高（10.0-30.0）109/L,中性粒细胞80%以上，核左移n 痰液检查：痰涂片、细菌培养为肺炎链球菌痰培养：痰培养： 痰标本应在晨起留取。先用生理盐水或清水痰标本应在晨起留取。先用生理盐水或清水漱口以去除口腔表面菌苔，减少污染菌。漱口以去除口腔表面菌苔，减少污染菌。 深吸一口气，再用腹部的力量用力咳嗽，弃深吸一口气，再用腹部的力量用力咳嗽，弃去第一口痰；打开标本盒，用同样的方法咳出去第一口痰；打开标本盒，用同样的方法咳出第二
9、口痰，直接吐入标本盒内，迅速旋紧盒盖第二口痰，直接吐入标本盒内，迅速旋紧盒盖。 1（四）辅助检查护理评估护理评估n 血培养：20%的重症肺炎为阳性 ，菌血症所致n 血气分析：动脉血氧分压下降和（或）二氧化碳分压增高；休克型肺炎出现呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 辅助检查1n 胸部X线检查：n肺实变期：肺叶、肺段分布的片状、均匀、致密的阴影n消散期：炎性侵润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征n胸腔积液征象：肋隔角变钝征象31左肺肺炎球菌肺炎左肺肺炎球菌肺炎右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗2022-7-13 治疗原则和主要措施1n 抗菌药物治疗 n 首选青霉素 哌拉西林钠舒巴坦钠n
10、氟喹诺酮类 左氧氟沙星 加替咪星n 头孢菌素类n 万古霉素n 疗程一般为14天，或退热后3日停药,或改口服1n 支持疗法 卧床休息 ，补充蛋白质、热量及维生素 ，多饮水，密切监测病情变化n 对症治疗 剧烈胸痛 （镇痛药）；高热（降温），发绀（吸氧），祛痰或镇咳，清除气道分泌物 治疗原则和主要措施1n 处理并发症-感染性休克的处理n补充血容量：抗休克最基本的措施n 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠n 糖皮质激素：地塞米松n 血管活性药物：多巴胺n 控制感染：加大抗生素剂量或2-3种广谱抗生素联用n 防治心肾功能不全 治疗原则和主要措施1n 处理并发症n 呼吸衰竭n 急性左心衰 治疗原则和主要措施1葡萄球
11、菌肺炎 概 念1n 是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性感染。n 病情较重，病死率较高。并发肺脓肿、气胸和脓气胸。n 常见于糖尿病、血液病、酒精中毒、肝病、营养不良、艾滋病等免疫低下者。n 皮肤感染灶中的葡萄球菌经血液循环到肺部，引起多处肺实变、化脓和组织坏死。 护理评估1（一）健康史n慢性病史：糖尿病等，n长期大量应用糖皮质激素或免疫抑制剂n接受机械通气及大手术n年老、体弱、长期卧床、意识不清、有吞咽困难和咳嗽反射障碍 护理评估1（二）身体状况n起病急骤n寒战、高热、胸痛n咳嗽咳痰，痰为脓性、量多、带血丝或呈粉红色乳状n头痛、全身肌肉酸痛、乏力n病情严重者，早期出现周围循环衰竭症状：恶心、呕吐、
12、腹泻、腹胀、烦躁不安、神志模糊、谵妄、甚至昏迷 护理评估1（二）辅助检查n胸部X线：片状阴影伴空洞及液平面。n金葡菌病变特征为易变性和多样性。 治疗原则和主要措施1n 抗菌药物治疗 n 早期选用敏感的抗生素，如青霉素 用量通常大于常规剂量n哌拉西林钠舒巴坦钠或头孢菌素n氨基糖甙类可增强疗效n 对青霉素过敏者，可选用红霉素、洁霉素、林可霉素2肺炎支原体肺炎 概 念2n 是由肺炎支原体所引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变n 常同时有咽炎、支气管炎n 约占非细菌性肺炎的1/3以上n 秋冬季发病n 好发于学龄前儿童和青少年 病因及发病机制3n 革兰氏阴性杆菌n 存在于水和土壤中，可经供水系统、空调冷却水
13、及雾化吸入引起呼吸道感染n 患有慢性病的老年人、免疫系统受损者易患 护理评估1（一）健康史n是否接触过呼吸道感染者n近期有无机体抵抗力下降 护理评估1（二）身体状况n潜伏期2-3周n起病缓慢，初期乏力、头痛、咽痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻肌肉酸痛n2-3天后出现呼吸道症状：阵发性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血n发热持续2-3周，多无胸痛 护理评估1（二）辅助检查n血液检查：白细胞正常或偏高，以中性粒细胞为主2周后，冷凝集反应阳性，滴度效价超过1：32.血支原体IgM抗体测定有助于诊断直接检测肺炎支原体抗原可做临床早期快速诊断 护理评估1（二）辅助检查n胸部X线：多种形态的侵
14、润影，节段性分布，下肺野多见。 治疗原则和主要措施1n 抗菌药物治疗 n 首选大环内酯类抗生素，红霉素，早期使用可减轻症状和缩短病程。n 青霉素和头孢菌素无效。2病毒性肺炎 概 念2n 是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎症n 冬春季发病，散发或暴发流行n 婴幼儿、老年人、孕妇或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至死亡 病因及发病机制3n 常见病毒：甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等n吸入性感染，病毒通过飞沫和直接接触而传播 护理评估1（一）健康史n是否接触过呼吸道感染者n近期有无机体抵抗力下降 护理评估1（二）身体状况n起病急n发热、头痛、全身酸痛、乏力、n呼
15、吸道症状：咳嗽、咳少量白粘痰、咽痛，少有胸痛n重症病毒性肺炎：呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，n并发症：休克、心力衰竭、呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合症 护理评估1（二）辅助检查n胸部X线：纹理增多，小片状或广泛浸润；严重时两肺弥漫性结节性浸润 护理评估1（二）辅助检查n血液检查：血清抗体呈阳性，恢复期血清抗体较急性期滴度增高4倍以上有诊断意义 治疗原则和主要措施1n 抗病毒治疗 n 金刚烷胺、利巴韦林、更昔洛韦、阿糖腺苷n 中药和生物制剂n 继发细菌感染：抗生素n 对症治疗和支持治疗：止咳化痰、补充营养和水分 护 理1n 体温过高 与细菌或病毒感染有关n 清理呼吸道无效 与肺部炎症、大量脓痰、咳
16、痰无力有关n 气体交换受损 与气道内黏液堆积、肺部炎症导致呼吸面积减少有关n 疼痛：胸痛 与肺部炎症累及胸膜有关 n 潜在并发症 感染性休克 护理诊断护理诊断/ /问题问题1（一）一般护理n休息与体位n环境n饮食护理n口腔护理 护理-护理措施护理措施n 发热病人卧床休息发热病人卧床休息n 集中操作，确保病人充分休集中操作，确保病人充分休息息n 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食质或半流质饮食n 多饮水，每日多饮水，每日1000-2000ml1000-2000ml以上以上n 静脉补液静脉补液n 病室空气清新，阳光充足病室空气清新，阳光充足n 定
17、时开窗通风定时开窗通风n 温湿度适宜温湿度适宜1（二）病情观察n呼吸频率、节律、深度和型态，呼吸困难n咳嗽咳痰的变化n皮肤黏膜的颜色n意识状态和尿量的变化n监测记录T P R BP 尿量n白细胞计数和分类，动脉血气分析n感染性休克的表现 护理-护理措施护理措施n 血压降低、血压降低、n 发绀发绀n 尿量减少尿量减少n 四肢厥冷四肢厥冷n 神志模糊、烦躁神志模糊、烦躁1（三）用药护理n遵医嘱早期应用n观察疗效和毒副反应n注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药间隔时间 n青霉素类药物过敏者，不得使用此类药物，并不再作皮肤过敏试验 n红霉素静脉滴注时不宜过快，有胃肠道反应n喹诺酮类：孕妇、未成年儿童不宜
18、 护理-护理措施护理措施1（四）对症护理n对症护理寒战、高热的护理 护理-护理措施护理措施n 畏寒、寒战时注意保暖 n 高热时物理降温为宜 n 热退出汗时协助擦干、更换衣服、被褥n 补充液体 n 做好口腔护理1n （四）对症护理n 对症护理咳嗽、咳痰的护理 护理-护理措施护理措施n 鼓励多饮水n 指导有效咳嗽n 协助翻身、拍背n 雾化吸入n 遵医嘱应用祛痰剂n 取舒适体位，先行取舒适体位，先行5-65-6次深呼吸，于深吸气末屏次深呼吸，于深吸气末屏气，继而咳嗽数次使到咽部附近，再用力咳嗽气，继而咳嗽数次使到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出将痰排出n 取卧位，两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈取卧位，
19、两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出咳嗽将痰液排出n 嘱患者仰卧身屈膝位，有利于膈肌、腹肌收缩嘱患者仰卧身屈膝位，有利于膈肌、腹肌收缩和增加腹压，并经常变换体位有利于痰液咳出和增加腹压，并经常变换体位有利于痰液咳出1n 对症护理改善呼吸 护理-护理措施护理措施n 吸氧，氧流量一般为24L/min n 监测呼吸频率、节律、深度变化 n 病情恶化，准备气管插管和机械通气 1n 对症护理缓解疼痛 护理-护理措施护理措施n 舒适体位，患侧卧位n 呼吸或咳嗽时用手按压疼痛部位 n 呼气末宽胶布固定患侧胸部n 遵医嘱
20、应用镇静、止咳药1n （五）感染性休克护理n 加强监护，密切观察病情变化，及时发现早期休克征象n 取仰卧中凹位（头胸抬高1020，下肢抬高2030）减少搬动，注意保暖n 高流量吸氧：2-6L/min，n 用药护理：建立两条静脉通道，一条扩容，可遵医嘱加入抗生素、糖皮质激素，另一条补碱、应用血管活性药物。 n 监测治疗反应，预防心衰发生 护理-护理措施护理措施1（六）心理护理n耐心解释疾病相关知识n消除患者紧张、焦虑等不良情绪 护理-护理措施护理措施1 护理-护理措施护理措施（七）健康指导n疾病知识指导活动与休息：规律生活、适当锻炼饮食指导：加强营养心理指导用药指导：按医嘱用药，注射肺炎球菌疫苗
21、出院指导：按时复诊n预防指导 健康教育1n 活动与休息：规律生活、适当锻炼n 饮食指导：加强营养n 心理指导n 用药指导：按医嘱用药，注射肺炎球菌疫苗n 出院指导：按时复诊 病 例1 患者，男，22岁，淋雨后寒战，高热达40，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示：右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为：肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 病例分析1诊断分析 ： 该患者青壮年，淋雨后突然寒战，高热达40，胸痛，咳铁锈色痰；有肺部实变体征；X线示
22、：按肺段分布的大片状阴影，痰涂片可见肺炎链球菌，既符合肺炎球菌性肺炎诊断，也符合大叶性肺炎的诊断。 护理分析1n 高热给予休息、饮食护理；寒战时保暖；高热时退热护理；保持口腔、皮肤清洁。n 气促、咳嗽、咳痰吸氧、化痰，保持气道通畅。n 胸痛患侧卧位。n 缺乏本病的知识健康指导。学习目标学习目标n 掌握肺炎链球菌肺炎的临床特点和护理措施。n 熟悉肺炎的分类、各型肺炎的临床特点和辅助检查。n 学会应用护理程序对不同类型的肺炎病人实施整体护理。n 能够熟练地为肺炎病人进行健康宣教。 下 课 啦 ！发热热型（1）稽留热：体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1
23、，多见于大叶性肺炎、伤寒高热期（2）弛张热：体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过1，多见于败血症、重症肺结核等。（3）间歇热：体温骤然升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。多见于疟疾、急性肾盂肾炎等。（4）回归热：体温急剧上升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律交替一次。多见于回归热、霍奇金病等。（5）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。多见于结核病、风湿热、肺炎等。血培养n抽血培养的最佳时间应该在抗生素治疗之前，若已行抗生素治疗，则选择含有抗菌药物吸附物的培养瓶，并
24、在下一次抗菌药物应用前采血培养n寒战和发热初起时采血可提高阳性率n推荐同时或短时间间隔（30-60分钟）从不同部位（如双臂）采集2-3套血培养标本，即“双瓶双侧”n用专用培养瓶（厌氧瓶、需氧瓶），成年人采血量20-30ml，每套不少于10ml,n75%酒精消毒瓶口1分钟n立即送检，最迟不超过2小时，切勿冷藏有效降温措施n冰帽、冰袋冷敷；n对高热、烦躁、四肢肢端灼热的患者可采用25%50%的酒精擦浴；n对高热伴寒战、四肢肢端厥冷的患者可用3235的温水擦浴；n冷（温）盐水灌肠适用于中毒性痢疾患者；n高热惊厥患者可遵医嘱采用冬眠疗法；n对于高热及其他降温效果不佳的患者，可使用冰毯。降温时注意n冷敷
25、不应长时间在同一部位，最长不得超过30分钟，以防冻伤。n注意观察周围循环情况，出现脉搏细数、面色苍白、四肢厥冷时，禁用冷敷n擦浴时禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心部；对全身发疹或有出血倾向的患者禁忌擦浴降温。n应用冬眠疗法降温前，应先补充血容量。n使用冰毯垫于患者肩部到臀部，不要触及颈部（以免因副交感神经兴奋而引起心动过缓）。冰毯上不覆盖任何隔热用物，以免影响效果。使用冰毯降温时应密切监测患者生命体征变化，每半小时测量一次。定时翻身擦背，以每小时翻身1次为宜，避免低温下皮肤受压，血液循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮。n使用冰帽时，双耳及后颈部应垫上干毛巾或棉布，以免发生冻伤。清醒患者足部置热水袋。减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适度。
