1、吞咽障碍的临床治疗吞咽障碍的临床治疗定义定义 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。 正常吞咽过程口腔期咽腔期食道期吞咽障碍常见症状 吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳 饮食或饮水时发生哽噎 食物粘着于喉咙内的感觉 喉咙内有块状物的感觉 在吞咽时可能会有疼痛症状 原因不明的肺炎，且反复发生影响吞咽能力的因素 疾病 结构异常 药物影响 焦虑、抑郁 环境因素改变评估评估过程 摄食前评价 摄食时观察 实验室(功能性)检查评估方法 吞咽障碍临床检查法 口腔功能评估 吞咽功能评估 反复唾液吞咽试验 饮水试验 摄食-吞咽过程的评估临床功能性检查 食道吞钡造影检查（B
2、arium Esophagram） 气钡双重食道造影检查（Air Contrast Esophagram） 吞咽X线荧光透视检查或吞咽造影检查（Video floroscopicSwallowing Study，VFSS）吞咽障碍诊断的金标准 吞咽电视内窥镜检查（VideoendoscopySwallowing Study，VESS） 测压检查（Manometry） 咽部荧光核素扫描检查（Bolus Scintigraphy） 超声波检查（Ultrasonography）表面肌电图（Surface Electromyography，sEMG）吞咽障碍VFSS表现滞留(Pooling) 吞咽前，
3、内容物积聚在会厌谷或梨状窦时的状况残留(Residuals) 吞咽完成后内容物仍留在会厌谷或梨状窦的状况溢出(spillage) 在会厌谷或梨状窝的内容物积聚超过其容积，流出来的状况时序及协调性(timing & coordination) 吞咽过程中，口、咽、食道三者之间的相互关系及吞咽时间, 严重者出现返流误吸、渗漏(aspiration , Penetration) 渗漏: 食物或液体进入喉前庭。 误吸: 食物或液体通过喉前庭进入气道、肺环咽肌功能障碍(Cricopharyngeusdysfunction,CPD)环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛表现形式: 松弛/开放缺乏 松弛/开放时间
4、不当 松弛/开放不完全发生率 脑干病变中由于CPD引起的吞咽障碍高达80% Martino R, et al. Stroke, 2005. 传统康复 现代康复治疗 传统康复传统康复v 理论基础直接经过咽喉部直接经过咽喉部的的经经脉：脉：任脉任脉“起于中极之下起于中极之下. . 循腹里，上关元，至咽喉循腹里，上关元，至咽喉” ，足太阴足太阴脾经脾经“上膈，挟咽，连舌本散舌下上膈，挟咽，连舌本散舌下” ，足阳明足阳明胃经胃经“其支者，从大迎前下人迎，循喉咙其支者，从大迎前下人迎，循喉咙” ，足少阴足少阴肾经肾经“其直者其直者. . 入肺中，循喉咙，挟舌本入肺中，循喉咙，挟舌本”,足厥阴足厥阴肝经肝
5、经“挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙后后” 。 另外，其他经络通过表里关系、衔接关系或直接另外，其他经络通过表里关系、衔接关系或直接或间接与以上经脉相通或间接与以上经脉相通；还有部分腧穴由于其位于或还有部分腧穴由于其位于或靠近咽喉部，靠近咽喉部，为具有为具有“近治作用近治作用”的的腧穴腧穴；此外，此外，还还有有部分经外奇穴经长期的实践证明有着特殊的治疗作用，部分经外奇穴经长期的实践证明有着特殊的治疗作用，像像夹廉泉夹廉泉等等。 传统康复p推拿p针灸p中药推拿穴位按压 取风池、翳风、百会、四神聪、廉泉、水沟、合谷、丰隆。 采用持久、力匀、柔和的手法按压上述
6、穴位，使之产生酸、麻、重、胀等得气效应。 每日按压2次，每次每穴位按压5 min，6 d为1个疗程。针灸1.头针疗法 取人中、百会、四神聪、双侧运动区、角孙、太阳、风池、完骨、翳风、哑门、风府、阿是穴等配内关、三阴交 ，人中穴针尖朝向百会，频频捻针，以患者双眼角出泪湿润为度。针灸2.项针疗法（1）项丛五针(风府、双风池、双翳风)为主穴，急性期配廉泉、外金津玉液；慢性期配颈1-5夹脊、完骨、廉泉、外金津玉液。（2）配合针刺水沟、合谷、通里、丰隆。 每天1次，10次为1个疗程。 针灸3.舌针疗法v 点刺金津、玉液v 针刺舌三针，用23寸毫针向舌根方向斜刺115寸（廉泉穴上0.5寸为第一针，又称上廉
7、泉，左右旁开1寸为第2.3针）v 双侧合谷，用225寸毫针，直刺l寸，用捻转及提插复合手法快速行针，留针2030分，行针后嘱病人练习吞咽动作。 每天1次，10次为1个疗程。针灸4.耳针疗法取体穴配耳穴治疗体穴取天突、丰隆、水沟、合谷、通里、丰隆。耳穴取神门、交感、皮质下、食道、贲门，先用探棒在穴区找压痛点，用5分毫针进针，留针30min，两侧交替针刺。 每天1次，10次为1个疗程。针灸5.咽后壁点刺法v 选用34寸芒针，点刺悬雍垂两侧之咽后壁，每侧35点，可有少量出血或无，不留针。配穴为风池、翳风、内关、天突、水沟、合谷、丰隆。 每日1次，10次为1疗程，针灸6.电针疗法 电针刺增音(甲状软骨
8、两侧凹陷处)，扶突透人迎治疗,双增音穴一对电极，双侧扶突透人迎一对电极，用低频连续波，留针2030min。 每天1次，10次为1疗程。7.针药配合法针刺开窍利咽法和开窍取嚏散治疗主穴：风池、新设、颈百劳、天牖、三阴交、内关，平补平泻得气后留针30min。取嚏散：水蛭、皂角、菖蒲、细辛、冰片，以2：2：2：2：1比例配制成细末，取散少许撮鼻吸入取嚏，每日3次，2天为1疗程，针刺前应用。8.水针疗法维生素B1和磷酸川芎嗪混合液穴位注射治疗主穴：廉泉、天柱(双)、哑门，痰多配穴丰隆(双)、足三里(双)；胸闷配穴内关(双)；腹满配穴足三里(双)。选用lOml注射器和五号注射针头，廉泉穴针尖向舌根方向刺
9、入，针感至舌体后注药，天柱、哑门针感放散至颈部及头颈后注药，每天1次，7次为1个疗程。9.背俞穴埋线法 背俞穴埋线 心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞，10日埋1次，共治疗3次。 针刺风池、完骨、舌三针。 舌面及金津、玉液点刺放血。中药辨证治疗气虚血瘀：症见吞咽困难，饮水返呛，或语言不清，或强哭强笑，伴有面色晄白，气短乏力，舌淡苔白，脉细弱或细涩。治则：益气养血，活血利咽。方用补阳还五汤加减：黄芪30g，地龙、归尾各15g，赤芍12g，川芎、桃仁、红花、桔梗、白术、木蝴蝶各10g，甘草6g。阴虚血瘀：症见吞咽困难，饮水返呛，或语言不清，或强哭强笑，伴有口干咽燥，手足心热，舌红绛或暗红，苔薄少津或少苔
10、，脉细弦或细弦而数。治则：滋阴活血利咽。方用会厌逐瘀汤加减：生地黄15g，玄参、麦冬、赤芍各12g，桃仁、红花、桔梗、川芎、当归、杏仁各10g，枳壳、甘草各6g。痰瘀互结：症见吞咽困难，饮水返呛，或语言不清，或强哭强笑，伴有口黏多痰，口角流涎，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔白或白腻，脉弦滑或沉涩。治则：化痰通络，活血利咽。方用化痰通络汤加减；白芥子、石菖蒲、郁金各15g，鸡血藤、丹参各30g，水蛭、白术、川芎、桔梗各10g，甘草6g。 现代康复1.药物治疗 溴吡斯的明60mg tid2.基础训练(口、颜面功能训练) 可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等3.电刺激治疗 可以立即获得
11、进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分, 如VitalStim等4.扩张治疗 解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难5.摄食直接训练 改良姿势或食物质地以减少吞咽困难口、颜面功能训练口、颜面功能训练 1.感官刺激 热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性 冷刺激：使肌张力降低，促进感觉 摩擦感：使肌张力正常化 振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉口、颜面功能训练口、颜面功能训练 2.口部运动体操 内容 口唇及面颊运动 牙、颞颌关节运动 舌头运动 疗程 最少两星期每日4-5次，每次5-10分钟 3.特殊辅助方法 (1)(1)门德耳森手法门德耳
12、森手法 ( (Mendelsohn Maneuver)Mendelsohn Maneuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤： 进食一小口食物 咀嚼 吞咽 以食指及拇指将环甲骨上推口、颜面功能训练口、颜面功能训练(2)(2)声门上吞咽声门上吞咽 ( (Supraglottic Swallow)Supraglottic Swallow)目的：增加病人气管的保护步骤： 吸一口气及维持着 进食一口食物 吞咽 呼出口气及咳嗽 再吞一次 呼吸口、颜面功能训练口、颜面功能训练 (3)(3)用力吞咽及干吞用力吞咽及干吞(Effortful Swallow)(Effortful Swallow)多次干吞
13、，可清净少量剩余在咽喉的食物口、颜面功能训练口、颜面功能训练作用价值 可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显 可作为综合治疗的重要组成部分, 如VitalStim等适应证 神经性吞咽障碍 癌症(头、颈、肺) 放疗前、中、后 肌肉障碍(环咽肌)注意事项 电极放置至关重要电刺激治疗 电刺激器操作及技电刺激器操作及技术参数术参数v电极按要求贴于不同解剖部位(舌肌、环咽肌及咽缩肌)v采用双向方波，波宽700msv固定频率范围在30-80HZv刺激强度5-11mA(0-25mA峰值电流输出，可调电流)边刺激边做空吞咽或边进食VitalStim电刺激治疗最常用的放置, 98%可采用伴有原发性会厌谷滞留和
14、喉部移动功能障碍的患者大多数咽部及喉部运动缺陷治疗口腔期吞咽困难结合间接训练扩张治疗 概念 采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难。 适应症 中风、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛 头颈癌症术后疤痕化放射治疗后组织的放射性纤维化方法 用不同直径的管子, 通过食管上括约肌, 使环咽肌逐渐扩张, 使之张开。 通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行扩张管种类 水银扩张管 气囊扩张管扩张管直经 成人 60 mm 儿童 48 mm传统扩张治疗工具水银扩张水银扩张管管气囊扩张管气囊扩张管导尿管导尿管球囊扩张术球囊扩张术 球囊扩张术球囊扩张术 一般由医生、治疗师、
15、一般由医生、治疗师、护士合作完成此项治疗操作。护士合作完成此项治疗操作。 扩张前准备：扩张前准备： 14 14号乳胶导尿管一条、号乳胶导尿管一条、 水半杯、水半杯、 10ml 10ml注射器一个注射器一个。 扩张前先用棉签蘸扩张前先用棉签蘸1%1%丁卡因插入鼻丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性的敏感性. . 术后给予地塞米松术后给予地塞米松+-+-糜蛋白酶糜蛋白酶+ +庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。减少粘液分泌。扩张前准备扩张前准备扩张的程序：扩张的程序：操作步骤操作步骤 插管插管 确定确定经经食道食
16、道入口入口并完全穿过环咽肌并完全穿过环咽肌 （约30 cm) 注水注水6-7ml6-7ml 拔出管有卡住感觉拔出管有卡住感觉 抽出抽出适量适量水水 （如如球囊内剩球囊内剩 2ml 2ml）后上提 自觉自觉有有滑滑动动感觉感觉， 拉出适当长度后长度后再注再注适量适量水水 上下轻轻移动上下轻轻移动 充分充分扩张狭窄的部位扩张狭窄的部位X X光造影下定位、标记光造影下定位、标记环咽肌下缘定位造影：环咽肌下缘定位造影： 7676泛影葡胺溶液泛影葡胺溶液10ml10ml充充盈导尿管球囊后，在盈导尿管球囊后，在X X光光透视下，将导尿管缓慢向透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉外拉出，直到有卡住感
17、觉或拉不动时，提示失迟缓或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。如箭头所示。环咽肌球囊扩张时定位造影：环咽肌球囊扩张时定位造影： 7676泛影葡胺溶液泛影葡胺溶液2ml2ml充盈导尿充盈导尿管球囊后，在管球囊后，在X X光透视下，将导光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。所致。在此处可进行球囊扩张。病例1：治疗前：治疗前： 进食糊状食物，可见环咽肌开进食糊状食物，可见环咽肌开放不全放不全
18、( (部分失驰缓部分失驰缓) )，咽腔底部有，咽腔底部有大量食物聚集，患者反复多次吞咽大量食物聚集，患者反复多次吞咽后后, , 少许食物才能通过食道上段入少许食物才能通过食道上段入口进入食管中，食物进入食道入口口进入食管中，食物进入食道入口后的流线变细，并有中断，如箭头后的流线变细，并有中断，如箭头所示。此外，可见咽腔底部食物溢所示。此外，可见咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷有食物滞留和残入喉前庭，会厌谷有食物滞留和残留留。 治疗后：治疗后： 1515次球囊扩张术后进次球囊扩张术后进食糊状食物，环咽肌在食食糊状食物，环咽肌在食团通过时团通过时, ,开放正常，食开放正常，食物流线物流线连连续，未见
19、中断，续，未见中断，误吸消失误吸消失。病例病例2： 治疗前治疗前: 进食糊状食物，环进食糊状食物，环咽肌完全不开放咽肌完全不开放( (完全失驰完全失驰缓缓) )。可见会厌谷和梨状窦有。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留食物滞留和残留, , 咽腔底部咽腔底部有大量食物聚集，食团不能有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管通过食道上段入口进入食管中中( (未见食物流线未见食物流线) )。食物溢。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线图中可见气管内食物流线。 治疗后治疗后: : 4 4次球囊扩张治次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽疗后进食糊状食物，环
20、咽肌在食团通过时肌在食团通过时, ,开放正开放正常，食物流线恢复，误吸常，食物流线恢复，误吸消失。消失。禁忌证与注意事项p 严重痴呆并不停说话的患者p 由于使用鼻饲管而严重返流的患者p 药物中毒所致吞咽困难的患者p 带有心脏起搏器的患者慎用p 癫痫发作患者慎用p 带有其他植入电极的患者慎用p 不要在主动运动禁忌处使用p 不要直接在肿瘤或感染区域使用p 不要直接在颈动脉窦使用电极摄食直接训练摄食直接训练食物的形态及选择 稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡 浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋羹 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等 半固体：烂饭、软面包、米饭等 固体：饼干、坚果等进食时注意事
21、项 缓慢地进食 一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量 进食后用水冲去咽喉积聚物 兼顾食物的色、香、味及温度等 空吞咽与交互吞咽 尽量鼓励患者自己进食 跟食物一起处理药物药片磨成粉状或加入糊状或饮料内药水加入凝固粉凝凝 固固 粉粉 调调 配配 食食 物物 示示 意意 图图 改善坐姿、头位 低头 收小气管入口 扩大会厌谷容积 使咽后壁推前使食物尽量避开气管入口处 仰头 可靠重力把食物带入食道 加速食物由口腔至咽喉的时间 转头至患侧 避免食物自患侧滑下 掩盖患侧的梨状窦 转头至健侧使食物自健侧至食道 改善坐姿、头位转头至患侧转头至健侧 身体坐直 一般的进食坐姿 让食物自然地流至咽喉及食道 重力帮助
22、良好的身体对线 半坐卧位至少床头抬高30度以上 改善坐姿、头位现代康复总结 球囊扩张术可有效解除环咽肌痉挛；球囊扩张术可有效解除环咽肌痉挛； 低频电刺激治疗直接刺激咽部肌群，强化肌肉力低频电刺激治疗直接刺激咽部肌群，强化肌肉力量，加强球囊扩张术的治疗作用；量，加强球囊扩张术的治疗作用； 口腔的功能训练是进食的必要基础；口腔的功能训练是进食的必要基础； 专业的进食指导，专业的进食指导，选择适合的进食体位选择适合的进食体位, , 食物的食物的调配调配等等也至关重要。也至关重要。体体 会会 现代吞咽训练技术有一定的局限性，如： 1.需要患者主动配合做吞咽器官的运动，病情严重者、认知障碍的患者、精神情绪障碍的患者难以配合； 2.冰刺激法可能加重吸入性肺炎的症状； 3.有冠心病的脑卒中患者禁忌做声门上吞咽手法； 而针灸推拿可以弥补上述缺点。 传统康复与现代康复治疗手段既有各自的特点，又有极强的互补性，两者有机结合促进了中枢神经系统通路的恢复，沟通了相关的突触链在运动强化、刺激诱导等方面的作用，修复损伤的神经细胞，使吞咽得以改善。
