1、 一、定一、定 义义 二、高危人群二、高危人群三、临床表现三、临床表现四、护四、护 理理五、健康指导五、健康指导 肺栓塞（PE）：是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合症，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。 1、40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者。 2、长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车、飞机、汽车者（时间超过6小时）。 3、长时间卧床或需要制动人群。 4、急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后，有髋部骨肺栓塞患者的护理常规 症状： 呼吸困难及气促(80%90%) 胸痛:胸膜炎性胸痛（40%70%) 心绞痛性胸痛（4%12%
2、） 晕厥：（11%20%） 烦躁不安、惊恐、频死感（55%）咯血:(11%30%) 咳嗽：（20%37%） 心悸：（10%18%） 体征： 呼吸急促： 心动过速： 血压变化:（血压下降、休克） 发热: 颈靜脉充盈或异常脉搏 哮鸣音 细湿罗音 呼吸音减低 三尖瓣收缩期杂音 1、饮食：给与低盐、低脂、清淡易消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酵食物，以免引起腹胀。 2、休息:肺栓塞急性期应绝对卧床休息，一般卧床时间应在充分抗凝的前提下卧床23周；无明显症状且生活能自理者也应卧床，床上活动时避免突然坐起，并注意不要过度屈曲下肢，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。 3、病情观察：密切观察
3、病情变化，每1530分钟监测生命体征的变化。患者取半卧位，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给予高流量（46L/min）氧气吸入，若有肺水肿可加压给氧，并在湿化瓶中加入20%30%酒精（应注意患者有无酒精过敏史）。 密切观察出血征象，如皮肤青紫、血管传此处出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头疼、神志改变等。 监测呼吸及重要脏器的功能状态，包括呼吸状态、意识状态、循环状态。 观察下肢深静脉血栓形成的征象，单侧下肢肿胀最常见，需测量和比较双下肢的周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。 4、用药护理：抗凝与溶栓治疗：肝素或低分子肝素钠，应用前应监测血常规、APTT、PT；口服药华法林；溶
4、栓制剂； 右心功能不全的治疗：按照医嘱给予强心剂，限制水钠摄入。 低排血量和低血压的治疗:当患者心排血量减少出现低血压甚至休克时，应按医嘱给予静脉输液和升压药物，注意记录液体出入量。 防止血液淤滞:、对存在发生深静脉血栓危险因素的人，告知其避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐、穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等。 鼓励卧床患者进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。 利用机械作用如穿加压弹力抗栓袜、应用下肢间歇序贯加压充气泵等促进下肢静脉血液回流 降低血液凝固度: 适当增加液体摄入，
5、防止血液浓缩，有高血脂症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的患者应积极治疗原发病。 血栓形成危险性明显的患者，应指导患者按医嘱使用抗凝剂，防止血栓形成。 认识深静脉血栓和PE的表现：介绍深静脉血栓和PE的表现，长时间卧床的患者，出现一侧肢体疼痛，肿胀，应注意深静脉血栓发生的可能；在存在相关发病因素的情况下，突然出现胸痛、呼吸困难、咳血痰等表现时应注意PE的可能性，需及时告诉医护人员或及时就诊。 预防便秘:保持大便通畅，以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落，必要时给予缓泻剂。 一、定一、定 义义 二、抢二、抢 救救 三、护三、护 理理 失血性休克大量失血引起休克称为失血性休克。常见于外伤引起的出血
6、、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的3035）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。 1. 立即将患者去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。 2. 迅速扩充血容量 常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60 mm Hg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时
7、先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。 3. 保持呼吸道通畅并合理给氧 失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对肌体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。 4. 纠正酸中毒 由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。 5. 改善心功能 由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。 6. 应用血管药物 辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管
8、收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。 7. 去除休克病因 如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。 密切观察病情 注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每1530 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。 观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液
9、十分明显的异常分布，当尿量少于20 ml/h，提示肾血流灌注不足，需加速补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。 注意观察微循环的改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。 严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。 其他护理 注射破伤风抗毒素1500 u，预防破伤风，在观察治疗抢救的同时，应及时处理及防止并发症做好口腔护理，防止口腔及肺部感染，做好皮肤护理，按
10、时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生。 一、概念 二、护理常规 危重病人即生理功能处于不稳定的病人，人体内重要器官功能任何微小改变即可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。 1、持续24小时生命体征的监测，动态观察和评估病人的病情变化，发现异常情况，及时报告医生，积极配合医师进行各项抢救处置。 2、熟练掌握各类监护仪器及抢救仪器的使用性能及报警原因，及时排除故障，抢救器械物品及药品确保完善处于完好的备用状态。 3、严格遵医嘱进行各项治疗,抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓶以备抢救后查对及时督促
11、医师补开医嘱。 4、严格执行各项规章制度及操作规程，认真细致做好各项专科及基础护理严防护理并发症的发生，确保病人安全。 5、 妥善固定患者的各种引流管，标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。 6、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。 7、及时准确记录危重患者护理记录单。 8、做好危重患者的消毒隔离及感染管理。 9、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪，做好心理护理。 10、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在2224，湿度在 50%60%之间 1、加强生命体征的观察,10-15min测体 温，脉搏，呼吸
12、，血压1次，同时应观察神 志瞳孔的变化，并准确记录。发现问题立 即报告医生及时抢救。 2、严密观察呼吸频率，节律，深浅度，保 持呼吸道通常。若病员呼吸频率在30次 /min以上或8次/min以下，要立即检查给氧 装置是否通畅。呼吸道是否通畅。必要时 行器官插管或加压给氧，停氧时应先降低 流量，逐渐停用，使呼吸中枢逐渐兴奋， 不能骤停。 3、观察皮肤色泽，检查颈，前胸及腹部皮 肤出血点是否消失，一般在1-3d内完全消 失。轻压口唇，指甲时观察苍白区消失情 况，苍白区消失大于1s为微循环血流灌注 不足或淤滞现象，小于1s则为病情好转。 4、观察病人的出入水量，伴有休克时应留置尿管，每小时测尿量1次，应不少于25毫升或每千克体重不少于0.5-1毫升。
