1、 高血压危象（hypertensive crisis）是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。 舒张压（舒张压（DBPDBP）都在）都在120mmHg120mmHg130mmHg130mmHg以上以上 DBPDBP高于高于140mmHg140mmHg150mmHg150mmHg和和（或）收缩压（或）收缩压(SBP)(SBP)高于高于220mmHg220mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压时，无论有无症状亦应视为高血压危象。危象。 除了血压升高的绝对水平和速除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官
2、受累程度亦极为重要，度外，靶器官受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿、主动脉夹层动在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时，脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。血压危象。 高血压急症高血压急症（hypertensive emergencies） 高血压急症指高血压伴有急性进行性靶器官病变，常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，且需要静脉内用药。 1高血压脑病高血压脑病2急进型急进型/恶性高血压有心、脑、恶性高血压有心、脑、 肾、眼底损害肾、眼底损害3严重高血压出现急性并发症严重高血压出现急性并
3、发症 (1) 脑血管病 脑出血 蛛网膜下腔出血 急性粥样硬化血栓性脑梗塞 (2) 快速进行性肾功能衰竭 (3) 心血管疾病 急性左心衰竭 急性心肌梗死（AMI） 不稳定性心绞痛 急性主动脉夹层 (4) 子痫或妊娠期严重高血压 (5) 儿茶酚胺过高分泌状态 嗜铬细胞瘤危象 食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑 制剂相互作用 少数严重撤药综合征（如可乐定等撤 药后） (6) 冠状动脉搭桥术后高血压 (7) 头部损伤l颅内出血l栓塞性脑血管意外 珠网膜下腔出血l高血压脑病l主动脉夹层l急性肺水肿l子痫l嗜铬细胞瘤高血压危象lKW3-4级眼底病变l急性肾功能不全l不稳定性心绞痛 急性心肌梗死l其他儿茶酚胺
4、过量综合征 DBP130mmHg 伴有I级视网膜动脉变细，反光增强II级视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫III级眼底出血、棉絮状渗出IV级视神经乳头水肿 高血压次急症也称为高血压紧迫状态，是指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害，允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，可口服用药。 l急进型急进型/ /恶性高血压未出现急性并发症恶性高血压未出现急性并发症l先兆子痫先兆子痫l急性全身性血管炎合并严重高血压急性全身性血管炎合并严重高血压l与外科有关的高血压与外科有关的高血压 需即刻手术的严重高血压 严重围手术期高血压 肾移植后严重高血压l高血压严重鼻出血高血压严重鼻出血l撤药综合征撤药综合征l药
5、物诱发高血压药物诱发高血压 过量拟交感神经药物 -受体激动剂和非选择性-受体阻滞剂相互作用l慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压 （自律性过高反射综合征） 高血压脑病是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床表现。任何类型的高血压只要血压显著升高，均可引起高血压脑病，并常伴发剧烈头痛和神志改变，有时会出现肢体活动障碍。 本病多见于严重的急进型高血压或缓进型高血压伴明显脑动脉硬化的病人，也好发于妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压。急性肾小球肾炎的儿童或青年孕妇血压中等程度升高，也有发生高血压脑病的可能性
6、。 本病常因过度劳累、紧张和情绪激 动所诱发。 1、过度调节或小动脉痉挛学说； 2、自动调节破裂学说。 l血压增高血压增高 以舒张压增高为主，舒张压常超过120mmHg;l脑水肿和颅内高压的症状脑水肿和颅内高压的症状 弥漫性头痛、兴奋、烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷。有时出现一过性偏瘫、半身感觉障碍、甚至失语；l眼底检查眼底检查 视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈痉挛、硬化，可有出血、渗出和视乳头水肿；l头部头部CT检查检查 无颅内出血及梗死灶表现；l鉴别诊断鉴别诊断 需与脑血管意外、头部外伤、脑炎等相鉴别。 迅速采取降压、脱水、镇静止痉治疗后上述症状在数小时或12天内明显减轻或消失。如不及时治疗，可使
7、脑水肿加重，发生脑疝而死亡。 急进型高血压指高血压发病过程中由 于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列 的神经血管加压效应，继而出现某些脏 器功能的严重障碍。通常其DBP大于 140mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出 （Keith-Wagerener眼底分级级），如不 及时治疗，可迅速转为恶性高血压。 恶性高血压指急进型高血压出现视 乳头水种（Keith-Wagerener眼底分级 级），常伴有严重肾功能损害，若不积 极降压治疗则很快死亡。急进型高血压 是恶性高血压的前驱。二者的病理改 变、临床表现、治疗及预后甚相似，是 高血压病发展过程中的两个不同阶段。 恶性高血压可发生于原发性和继发性高血
8、压， 其基础病因以原发性高血压为主，约占564%，继发性高血压中多为肾脏疾病。 极度疲劳、神经过度紧张、寒冷刺激、更年期内分泌改变等。 l与恶性高血压相关的因素与恶性高血压相关的因素严重高血压的升高速率、实际水平和同时存在 的靶器官损害免疫学因素（在急性血管损害时出现免疫学异常）遗传吸烟口服避孕药血管紧张素（A）抗利尿激素儿茶酚胺激肽原和激肽（Kinin）不足前列环素不足 急进型/恶性高血压主要的血管损伤是动脉内膜增生和纤维素样坏死。 血压升高至危急的程度局部作用全身作用（前列腺素、活性激离残基等）（肾素、血管紧张素、交感胺、血管加压素）内皮细胞损伤压力性尿钠排泄血小板聚集血容量降低促细胞分裂
9、和游走因子血管加压物质进一步增加肌内膜增生血压进一步上升和血管损害组织缺血急进型恶性高血压的始动和发展机制急进型恶性高血压的始动和发展机制 l本病多见于青年人和中年人本病多见于青年人和中年人 约80%患者的年龄在30岁左右， 男性居多，多数在发展成恶性高血压 前有良性高血压史，以后血压逐渐增 高，发展甚快。约20%发病一开始即为 恶性型高血压。l血压显著升高血压显著升高 常持续在200/130 mmHg以上，特 别舒张压多持续在130 mmHg以上。l症状多而明显症状多而明显 头痛占70%且较剧烈，伴视力模 糊，有胸闷、心慌、气短、恶心、呕吐、烦躁、多尿，尤其是夜尿增多。疾病严重阶段可发生 D
10、IC、全身出血倾向，女性月经量增多。l预后差预后差 一般病程少于2年，多死于急性肾 功能衰竭，少数死于脑卒中、心肌梗 塞或心力衰竭。近年来由于新的抗高 血压药物的不断问世，该病的治疗效 果好转，病程有延长趋势。 临床表现 频 率（%） 头痛 80 疲劳 68 少尿 52 心力衰竭 46 慢性肾功衰 31.7 视物模糊 21 中风 9 心绞痛 4.1 心肌梗塞 3.7 l尿内可出现红细胞或蛋白 l血清肌酐增高者占69% l重症患者可出现代谢性酸中毒 l溶血性贫血发生率约为41% l心电图检查心电图检查 心电图有左室肥大、劳损等改 变，可伴心律失常。lX X线检查线检查 胸部X线片可有主动脉型心脏
11、改变。l超声心动图检查超声心动图检查 超声心动图显示室间隔和左室壁 对称性肥厚，主动脉内径增宽；心功 能检查示左室舒张功能、收缩功能异常。 l免疫学检查免疫学检查 急进型高血压患者血清免疫球蛋白 IgG、IgM可能增高。抗核抗体、抗 1-肾上腺素能受体抗体、抗血管紧张 素（AT）受体抗体的检测对本病的诊断具有重要意义。 l肾组织活检肾组织活检 可发现肾脏组织及血管的病理变化。 l多见于年轻人l动脉舒张压常持续超过130mmHgl常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸 、气促和体重减轻等症状l常有心、肾功能不全的表现l眼底检查常有出血、渗出和视乳头水肿l由继发性高血压所致者尚有相应的临床 表现。危重
12、者可有弥漫性血管内凝血和 微血管病性溶血性贫血 高血压引起脑部的血液循环障碍，突然发病，并且很快达到高峰的感觉、运动或智能障碍等神经功能损害称为脑卒中。高血压脑卒中包括短暂性脑缺血发作（TIA）、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑梗塞。l血压明显增高,多见于中老年人。l不同程度的意识障碍。l颅内高压征和神经系统定位体征。l颅脑CT可以明确病变部位及性质。 长期的高血压病引起心脏器质性改 变，左心室肥厚扩张，当舒张功能减退 ，左室舒张末期容量、室壁张力增加， 导致肺循环淤血、肺毛细血管通透性增 加，临床上出现心力衰竭，主要是左心 衰竭（晚期也可表现为全心衰竭）。l突发的阵发性呼吸困难、端坐呼吸。l紫绀,
13、咳粉红色泡沫痰。l两肺湿罗音,心率增快,心尖部可闻及奔马律。 长期的高血压病、动脉粥样硬化,造 成的主动脉壁内膜破裂,在内膜与中外层 之间，由于血液流体力学的压力作用， 致使此层面纵行剥离而形成的血肿称为 主动脉夹层动脉瘤。在美国每年至少新 发现主动脉瘤20000例，年发病率为5 10例/100万人，国内发病率尚不清楚。l多见中老年人 大多在50岁以后发病， 男性明显高于女性。l长期高血压病史 尤其是未及时进行有 效治疗者。l胸痛 撕裂性有窒息感的胸痛。l休克 有休克症状,但无心肌梗塞的征象l诱因 负荷突然增加（如举重）等诱发l预后差 未及时治疗的患者,24小时有 25患者死亡，一周内有50死
14、亡。 嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质和 交感神经组织的肿瘤。由于肿瘤细胞分 泌过量的儿茶酚胺类物质（主要是去甲 肾上腺素和肾上腺素），引起以血压持 续或阵发性升高为主要表现的综合征。l高血压波动大，常在应激时升高, 如精 神刺激、过度劳累等。因体位改变或受 到挤压等原因使肿瘤突然分泌大量肾上 腺素和去甲肾上腺素，而使血压急剧升 高，可达 200-300/110-180mmHgl交感神经兴奋症状:心悸、出汗、面色 苍白、呕吐、心率增快。l苄胺唑啉试验阳性。l尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)明显增 多,每24小时超过9mg(正常时为6mg)。lB型超声波、CT检查对嗜铬细胞瘤可以 定位诊断。 妊高征
15、是妊娠期特有的疾病,常于 妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿, 我国妊高征科研协作组调查370万人,发 现妊高征平均发病率9.2，其中轻度 、中度、先兆子痫和子痫的发病率分别 为 4.7、2.6、1.7和0.2。l先兆子痫 血压 160/ 110mmHg，或尿 蛋白+.+，24小时尿蛋白定量5g， 伴水肿及头痛等症状，三项中有一项 者。l子痫 妊高征患者出现抽搐和昏迷。l迅速、安全、有效的降低血压，个体化 用药。l纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生 理功能。l对继发型高血压进行病因治疗，以巩固 治疗。l一般处理一般处理 高血压危象发作病人应立即进入抢 救室（或收ICU）卧床休息，避免过多 搬
16、动，室内保持安静，光线暗淡。 l病情需要时吸氧，密切注意神志改变病情需要时吸氧，密切注意神志改变 l监测生命体征监测生命体征 立即开放静脉通道，必要时进行动脉内 测 压，定时测量血压、心率和呼吸。l确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快 速利尿剂速利尿剂 l迅速将血压降至安全范围（迅速将血压降至安全范围（160/100mmHg160/100mmHg 左右），以缓解靶器官急性损害左右），以缓解靶器官急性损害 适应证 禁忌证 限制应用利尿剂心力衰竭，收缩期高血压，老年高血压 痛风 血脂异常、妊娠-阻滞剂劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭 哮喘
17、，慢性阻塞 性肺病，II-III 度 心脏传导阻滞 高甘油三酯血 症，1 型糖尿病， 体力劳动者ACEI心力衰竭，左心室肥厚，心肌梗死后，糖尿病微量蛋白尿 双侧肾动脉狭 窄，血肌酐 3mg/dl，高血钾， 妊娠钙拮抗剂心绞痛，周围血管病，老年高血压，收缩期高血压，糖耐量减低 心力衰竭，心脏 传导阻滞（非二 氢吡啶类）-阻滞剂前列腺肥大，糖耐量减低 体位性低血压 剂量起效持续不良反应硝普钠0.2510(ug/kg/min) IV立即12min恶心，呕吐，肌颤，出汗硝酸甘油5100mg/h IV5min30min 酚妥拉明515mg IV12min310min心动过速，头痛，潮红尼卡地平515mg
18、/h IV510min14h 艾司洛尔50500(ug/kg/min) IV12min1020min低血压，恶心乌拉地尔1050mg IV15min28h头昏，恶心，疲倦地尔硫卓10mg IV,515(ug/kg/min) IV 低血压二氮嗪0.20.4 IV1min212h血糖过高，水钠潴留利血平0.51mg IM,IV;0.40.6mg q46h IM,IV12h46h l硝普钠硝普钠(nitroprusside sodium)(nitroprusside sodium) 特点特点 硝普钠对动、静脉有直接扩张作 用，其特点是起效快、作用强、持续时 间短，由于扩张血管作用明显，能降低 前后负
19、荷和改善左心功能。适用于高血 压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血 压，高血压危象合并左心衰竭尤为适 宜。 用法用量用法用量 将本药2550mg溶于510葡萄糖250500ml内静脉滴注，2030ug/分钟。静脉滴注时密切监测血压，防止血 压下降幅度过大，血压一般控制在150160/90100mmHg为宜。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度时，应用硝普钠不宜超过一周。一般在血压稳定后应改口服降压药。 副作用副作用 硫酸氰盐可引起神经系统中毒反 应。l硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin) 特点特点 本药静脉滴注发挥作用快，停止静脉滴注作用亦消失，小
20、剂量时以降低心脏前负荷 为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有 扩张冠状动脉作用，故对高血压合并冠心病 心绞痛或心功能不全时尤为适宜。 用法用法 用量用量 一般剂量为510mg加入5 - 10葡萄糖250-500ml溶液中以20-50ug/分钟的速度静 脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。 副作用副作用 副作用少，主要副作用为部分患者感头 部胀痛。l压宁定压宁定(ebrantil,(ebrantil,盐酸乌拉地平盐酸乌拉地平) ) 特点特点 该药具有外周和中枢双重的作用机制， 在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后 1 受体，使外周阻力显著下降，扩张血 管。同时也有中等的 受体阻断作用,阻 断儿
21、茶酚胺收缩血管的作用。中枢作用主要 通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓内血 管中枢的交感反馈调节而起降压作用，起效 迅速，使用方便，适用于嗜铬细胞瘤危象、 高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭。用法用法 用量用量 压宁定25mg50mg加入10250 500ml 溶液中静脉滴注,每小时滴注150mg，维持降 压作用。亦可用压宁定25mg加入10 葡萄 糖20 40ml溶液中缓慢静脉推注。待病情 稳定后改口服压宁定胶囊，口服维持。副作用副作用 副作用少。应监测血压，避免血压过度降低。l酚妥拉明酚妥拉明(phentolamine)(phentolamine) 特点特点 本药为受体阻滞剂，最适用于
22、循环儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。 用法用法 用量用量 5-10mg加入10葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入10葡萄糖溶液250ml内以每分钟20-30滴速度滴注，维持降压效果。 副作用副作用 由于本药引起心动过速，故对伴冠心病者慎用。l硝苯吡啶硝苯吡啶(nifedipine)(nifedipine)、尼群地平、尼群地平(nitrendipine)(nitrendipine) 特点特点 两药为钙离子拮抗剂中强效的血管扩张剂，降压效果明显。 用法用法 用量用量 舌下含服10mg，5分钟后产生降压效果，以后
23、10mg，3次/d维持， 副作用副作用 轻度头痛，尼群地平偶可引起心动过速等。l硫酸镁硫酸镁(magnesium sulfat)(magnesium sulfat) 适用于重症妊娠高血压治疗。20硫酸镁10-20ml溶于10葡萄糖液中缓慢静脉注射。l镇静剂镇静剂 镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定 情绪，使降压药物发挥更好的疗效。常用西 地泮(diazepam,安定)10mg静脉注射或苯巴比 妥(phenobarbital)100mg肌肉注射，也可用 10水合氯醛(chloral hydrate)15-20ml加 水50 ml稀释后保留灌肠，对有抽搐的患者效 果较好。l脱水剂脱水剂 高血压急症
24、有脑水肿者，用甘露醇 (mannital)120-250ml静脉注射，6-8小 时一次，有心、肾功能不全者应慎用。l强心剂、利尿剂 高血压伴急性左心衰竭时,强心剂 及利尿剂的应用详见有关章节。l血液透析血液透析 恶性高血压肾功能明显受损者，必 要时可用血液透析治疗尿毒症。l手术治疗手术治疗 嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择相 应手术治疗。l地西泮 苯巴比妥l呋塞米 甘露醇 l硝普钠 硝酸甘油l病因治疗、体位、吸氧 利尿、吗啡、扩血管、强心 l硝酸甘油 硝普钠l休息、吸氧、镇痛、再灌注治疗 治疗并发症 l尼卡地平、乌拉地尔l脑出血 SBP 160mmHgl脑梗死 DBP 130mmHg l硝苯地平、拉贝洛尔、肼苯达嗪 避免使用利尿剂l镇静、降压、终止妊娠 l呋塞米l避免使用硝普钠 l酚妥拉明l避免单独使用-阻滞剂 l硝普钠、普萘洛尔 l治疗目标 SBP 100120mmHg HR 6075次/分l硝酸甘油、尼卡地平、硝普钠 男，72岁，心悸、胸闷1小时。神清，HR 150次/分，Af律，BP210/130mmHg,双肺（）。既往有高血压。女，60岁，胸闷、气促2小时。神清，气促，双 下 肺 湿 罗 音 ， H R 1 3 0 / 分 ， A f 律 ，BP160/100mmHg。既往有冠心病。 Thank You
