1、PICC置管维护及并发症护理置管维护及并发症护理山东省立医院山东省立医院 2014.4.16维护过程中容易出现的问题维护过程中容易出现的问题 护士：护士： 交接班不严谨交接班不严谨 流程不规范流程不规范 宣教不到位宣教不到位 对导管不了解对导管不了解 患者：患者：患者疏忽大意患者疏忽大意患者对宣教不在意患者对宣教不在意患者没有很好理解宣教的患者没有很好理解宣教的内容内容导管维护导管维护 2011版版INS 冲管和封管冲管和封管 总则：总则： 在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤 应该冲洗血管通路装置应该冲洗血管通路装置 在每一次输液后，应该冲
2、洗血管通路装置在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置 在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险的危险冲封管实践标准冲封管实践标准2011版版INS 对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和冲洗液和/ /或封管液均不应含有防腐剂或封管液均不应含有防腐剂 成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的的0.9%0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管氯化钠溶液（美国药典）封管 外
3、周导管：生理盐水外周导管：生理盐水 PICCPICC，CVCCVC：0-10u/ml 0-10u/ml 肝素盐水肝素盐水 Port Port ：100u/ml100u/ml肝素盐水肝素盐水 透析导管：透析导管：1000u/ml1000u/ml肝素盐水肝素盐水 当药物与生理盐水不相容时，应该先使用当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%5%葡糖糖注射液冲管，然后再葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水用生理盐水/ /肝素盐水封管肝素盐水封管 由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔冲封管实践标准冲封管实践标准 2011版
4、版INS 注射器选择标准注射器选择标准n 注射器的大小应该遵照厂家要求注射器的大小应该遵照厂家要求n 标准标准3ml3ml注射器产生的压强注射器产生的压强=55p.s.l=55p.s.ln 标准标准10ml10ml注射器产生的压强注射器产生的压强=19.75p.s.l=19.75p.s.ln 建议使用建议使用10ml10ml注射器用于冲封注射器用于冲封管冲封管实践标准没有足够冲管会造成导管管腔阻塞没有足够冲管会造成导管管腔阻塞 血液凝结血液凝结 药物沉积药物沉积冲封管实践标准冲封管实践标准2011版版INS A- C -LA- C -L是冲封管的金标准是冲封管的金标准 评估评估判断导管功能是否
5、健全判断导管功能是否健全 冲洗冲洗避免药物间的相互作用，保持导管功能健全避免药物间的相互作用，保持导管功能健全 封管封管正确的封管手法正确的封管手法+ +适当的封管溶液适当的封管溶液+ +最后的最后的Lock=Lock=正压、有效、安全的封管正压、有效、安全的封管冲封管实践标准 正确冲管方法正确冲管方法 采用推一下停一下的冲洗方法，采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净留药液冲洗干净 脉冲式的冲洗方法脉冲式的冲洗方法冲封管护理的正确步骤 SASH procedureSAS
6、H procedure S = S = 生理盐水生理盐水(A/C)(A/C) A= A= 给药给药 S=S=生理盐水生理盐水(L)(L) H= H= 肝素肝素(L)(L) SAS procedureSAS procedure S=S=生理盐水生理盐水(A/C)(A/C) A= A= 给药给药 S=S=生理盐水生理盐水(L)(L)冲封管实践标准冲封管实践标准 在给予药物和溶液之前，如遇到阻力和在给予药物和溶液之前，如遇到阻力和/ /或者不能抽回或者不能抽回血，不能暴力冲管血，不能暴力冲管 对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第四天到第十四天，
7、每四天到第十四天，每2-32-3天监测一次血小板计数，监测天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生肝素导致的血小板减少症的发生 需要限制钠盐摄入的患者及儿童用量冲管液可适当减需要限制钠盐摄入的患者及儿童用量冲管液可适当减少少更换无针输液接头更换无针输液接头2011版版INS 安全理念安全理念 1 1、所有的附加装置应该用使用螺口连接，以保证、所有的附加装置应该用使用螺口连接，以保证安全连接安全连接 2 2、连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头、连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接应该使用螺口连接，以保证安全连接 3 3、使用酒精、洗必泰、使
8、用酒精、洗必泰/ /含酒精洗必泰或碘酊彻底含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制更换输液接头更换输液接头2011版版INS 输液接头由于任何原因从原输液装置上移除，护士应该无条件地更输液接头由于任何原因从原输液装置上移除，护士应该无条件地更换输液接头换输液接头 1 1、接头松脱、接头松脱 2 2、移除接头推注药物、移除接头推注药物 3 3、从导管里抽取血液培养样本之前，输液接头中有血液或者、从导管里抽取血液培养样本之前，输液接头中有血液或者残留物残留物 4 4、输液接头被污染时、输液接头被污染时 5 5、更换输液通路装置时、更
9、换输液通路装置时无菌敷料的更换无菌敷料的更换2011版版INS 1、无菌敷料应用于所有的血管通路装置无菌敷料应用于所有的血管通路装置 2 2、如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿、如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料 3 3、透明敷料（、透明敷料（TSMTSM）应该每）应该每 5-75-7天更换天更换1 1次；纱布敷料应该每次；纱布敷料应该每2 2天更天更换换1 1次次 4 4、透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每、透明敷料
10、之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2 2天更换天更换一次一次 5 5、应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无、应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛触痛置管后观察要点置管后观察要点 CVCCVC：液：液气胸：胸闷，气短，呼吸困难气胸：胸闷，气短，呼吸困难 PICC PICC：穿刺部位血肿，肢体肿胀：穿刺部位血肿，肢体肿胀 空气栓塞：见于置管时或输液走空空气栓塞：见于置管时或输液走空置管期间并发症置管期间并发症 静脉炎静脉炎 穿刺点感染穿刺点感染 单侧穿刺侧肢体肿胀单侧穿刺侧肢体肿胀 导管自发性反血导管自发性反血 导管漏液导管漏液 导管断裂导管断裂
11、导管飘移或脱出导管飘移或脱出 皮肤过敏皮肤过敏 血栓形成血栓形成 导管堵塞导管堵塞静脉炎分级静脉炎分级级别级别临床标准临床标准0没有症状没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿3输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿条索状物形成，可触摸到条索状的静脉条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和输液部位疼痛伴有发红和/或水肿或水肿条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出英寸，有脓液流出机械性静脉炎机械性静脉炎 多
12、发生在插管后多发生在插管后2-10天天 机械刺激性静脉炎的临床表现：机械刺激性静脉炎的临床表现： 1.沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛、有、有“红线红线”样改变，触之有条索样改变，触之有条索状改变状改变 2.有时可以表现成局限症状，局部有时可以表现成局限症状，局部的硬结的硬结机械性静脉炎机械性静脉炎 原因：原因： 1导管的规格、长度和材料导管的规格、长度和材料 2导管置入的技巧导管置入的技巧 3、患者静脉的质量或选择头静脉、患者静脉的质量或选择头静脉 4、导管的留置时间、导管的固定、移位、导管的留置时间、导管的固定、移位 5、导管尖端位置、导管尖端位置机械性静脉炎机械性
13、静脉炎 预防（预防（1 1）l 穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处、做好心理护理、降穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处、做好心理护理、降低应激反应的强烈程度低应激反应的强烈程度l 穿刺中保持与患者的良好交流穿刺中保持与患者的良好交流l 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 l 将导管充分的浸泡在生理盐水中将导管充分的浸泡在生理盐水中l 送管中动作轻柔，尽量匀速运动送管中动作轻柔，尽量匀速运动 机械性静脉炎机械性静脉炎 预防（预防（2 2） 置管前上臂热敷后涂喜疗妥等（时间、方法）置管前上臂热敷后涂喜疗妥等（时间、方法） 嘱患者密切观察插管血管的情况（
14、抽空腹血、嘱患者密切观察插管血管的情况（抽空腹血、CTCT检检查等），若有不适及时告之处理做到早发现、早报告查等），若有不适及时告之处理做到早发现、早报告、早处理、早处理 机械性静脉炎机械性静脉炎 处理处理 1 1、一旦发生机械性静脉炎，应及时处理。如抬高、一旦发生机械性静脉炎，应及时处理。如抬高患肢，放松肢体，适当活动（握拳患肢，放松肢体，适当活动（握拳/ /松拳）。上臂给予松拳）。上臂给予湿热敷湿热敷3030分钟后，局部喜疗妥外用，分钟后，局部喜疗妥外用，3 3次次/ /日。若三天后日。若三天后未见好转或更严重，应拔管未见好转或更严重，应拔管 2 2、使用水胶体敷料、使用水胶体敷料 3 3
15、、适当抗生素治疗、适当抗生素治疗 化学性静脉炎化学性静脉炎 原因原因 1、酒精棉签消毒穿点酒精棉签消毒穿点 2、留置时间、留置时间 3、消毒剂未风干，穿刺时带入体内、消毒剂未风干，穿刺时带入体内 预防处理预防处理 1.使用酒精棉签消毒时避开穿刺点直径使用酒精棉签消毒时避开穿刺点直径1cm处处 2.在肿胀部位涂抹喜疗妥每日在肿胀部位涂抹喜疗妥每日3-4次效果次效果甚佳甚佳导管相关感染的原因导管相关感染的原因操作者手部操作者手部状况状况 接头的菌落接头的菌落 液体被液体被污染污染 血液传播血液传播导管穿刺导管穿刺前被污染前被污染患者皮肤微患者皮肤微生物生物手手卫生的要求卫生的要求如果手没有明显污染
16、，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品, , 不应选择非酒精性手消不应选择非酒精性手消剂剂 何时洗手（2011版INS）： 在护士接触患者前后在护士接触患者前后 在处理一个创伤性装置之前在处理一个创伤性装置之前 从污染的区域到另一个位置之前从污染的区域到另一个位置之前 在操作之前和脱掉手套之后；在操作之前和脱掉手套之后； 在接触患者紧邻区域中物体之后在接触患者紧邻区域中物体之后 戴手套不能替代洗手戴手套不能替代洗手皮肤消毒的要求皮肤消毒的要求 无菌最大屏障无菌最大屏障
17、 CVCCVC、PICCPICC消毒范围：消毒范围： 1010* *10cm10cm 必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料 更换敷料时需佩戴手套更换敷料时需佩戴手套 要求消毒无缝隙要求消毒无缝隙 建议建议(PICC:(PICC:顺时针、逆时针共顺时针、逆时针共3 3遍遍) )消毒时消毒时, ,尽可能使用机尽可能使用机械摩擦力械摩擦力 如穿刺点有血渍或分泌物，可先用盐水棉球擦拭再消毒如穿刺点有血渍或分泌物，可先用盐水棉球擦拭再消毒穿刺点及导管相关感染穿刺点及导管相关感染 预防处理：预防处理： 1 1、严格无菌操作规程、严格无菌操作规程 2 2、嘱患者出
18、院后按时进行导管维护、嘱患者出院后按时进行导管维护 3 3、保持穿刺处无菌敷料清洁、干燥，体外的导管部、保持穿刺处无菌敷料清洁、干燥，体外的导管部分必须完全覆盖透明敷料下，并观察穿刺处有无红肿分必须完全覆盖透明敷料下，并观察穿刺处有无红肿及脓液渗出等情况及脓液渗出等情况 4 4、如果导管脱出后勿再送入血管内，以防止细菌侵、如果导管脱出后勿再送入血管内，以防止细菌侵入血管入血管 5 5、必要时拔出导管并作细菌培养、必要时拔出导管并作细菌培养 6 6、不可局部涂抹消毒霜膏，原因是可促发霉菌感染不可局部涂抹消毒霜膏，原因是可促发霉菌感染和细菌耐药和细菌耐药单纯的穿刺侧肢体肿胀单纯的穿刺侧肢体肿胀 原
19、因：原因： 单纯的静脉回流障碍单纯的静脉回流障碍 处理：处理： 1.1.抬高患肢抬高患肢 2.2.患肢热敷患肢热敷 3.3.手掌活动（握拳、松拳手掌活动（握拳、松拳）导管内自发返血导管内自发返血 原因：原因： 1.1.瓣膜受损瓣膜受损/ /导管受损导管受损 2.2.导管易位，导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开导管易位，导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开 3.3.突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽导管内自发返血导管内自发返血处理：处理： 1.在发现返血的第一时间用在发现返血的第一时间用20ml或以上的生理盐或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管水脉冲方式冲洗导管 2.解决导管受损解决导管
20、受损/导管易位导管易位更换导管更换导管/拔出导管拔出导管3.安装正压接头，使用肝素生理盐水封管安装正压接头，使用肝素生理盐水封管导管漏液导管漏液原因原因 1、纤维蛋白鞘形成、纤维蛋白鞘形成 2、患者低蛋白血症、患者低蛋白血症 3、导管在穿刺点下或血管外发生破损、导管在穿刺点下或血管外发生破损、断裂断裂处理处理 1、加强营养支持、加强营养支持 2、适当加压包扎、适当加压包扎 3、严密观察渗液情况，严重时可拔除导、严密观察渗液情况，严重时可拔除导管管导管断裂导管断裂 原因原因 1、维护不当、不正确的固定或封管、维护不当、不正确的固定或封管 2、高压注药、高压注药 3、导管材质可致体内断裂、导管材质
21、可致体内断裂 4、穿刺部位多见于肘部关节处、穿刺部位多见于肘部关节处 处理处理 1、正确固定和封管，严禁高压注药、正确固定和封管，严禁高压注药 2、冲洗导管遇到阻力时切勿继续操作、冲洗导管遇到阻力时切勿继续操作 3、避免在导管处使用剪刀和锐器、避免在导管处使用剪刀和锐器 4、导管断裂应及时修复、导管断裂应及时修复 5、肘上穿刺、肘上穿刺导管飘移或脱出导管飘移或脱出 原因原因 1、导管固定不良、导管固定不良 2、更换敷贴不及时或手法不正确、更换敷贴不及时或手法不正确 3、患者肢体频繁活动、患者肢体频繁活动 4、持重或胸腔压力改变、持重或胸腔压力改变 5、其他原因、其他原因导管飘移或脱出导管飘移或
22、脱出 预防处理预防处理 1 1、定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理、定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理 2 2、妥善固定导管，告知患者穿刺肢体勿频繁活动、妥善固定导管，告知患者穿刺肢体勿频繁活动 3 3、穿刺点选择尽量避开肘窝（肘上穿刺）、穿刺点选择尽量避开肘窝（肘上穿刺） 4 4、去除贴膜时，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，勿将导管带出、去除贴膜时，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，勿将导管带出体外体外 5 5、体外导管必须完全覆盖在无菌贴膜下、体外导管必须完全覆盖在无菌贴膜下 6 6、导管脱出移位后不可重新插入，并应重新定位以确定导管的功、导管脱出移位后不可重
23、新插入，并应重新定位以确定导管的功能能皮肤过敏或感染皮肤过敏或感染原因原因 1 1、患者过敏体质、患者过敏体质 2 2、贴膜选择不合理、贴膜选择不合理 3 3、局部皮肤不清洁、局部皮肤不清洁 4 4、用药后增加了皮肤的敏感性、用药后增加了皮肤的敏感性 5 5、使用贴膜手法不规范、使用贴膜手法不规范预防处理预防处理 1 1、使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料、使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料 2 2、必要时相应缩短更换贴膜的间隔时间、必要时相应缩短更换贴膜的间隔时间 3 3、正确安置贴膜、正确安置贴膜静脉血栓形成静脉血栓形成 病理学家病理学家VirchowVirchow血栓形成的三个病理因素血栓形
24、成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血管壁受损或炎症； 血流速度减慢；血流速度减慢； 血液高凝状态；血液高凝状态；常见的四种类型血栓常见的四种类型血栓管内血栓管内血栓纤尾血栓纤尾血栓挂壁血栓挂壁血栓纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘血栓生成的发生率和影血栓生成的发生率和影响响l 导管相关性的血栓形成的发生率从导管相关性的血栓形成的发生率从3%3%到到70%70%l 其中其中70%70%的患者伴有导管易位脱出的患者伴有导管易位脱出l 血栓形成对患者的影响很大，有的甚至威胁患者生命血栓形成对患者的影响很大，有的甚至威胁患者生命静脉血栓形成预防及处理静脉血栓形成预防及处理 1、根据血管粗细，选择合适规格的导管、根
25、据血管粗细，选择合适规格的导管 2、穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽量减少对血管内膜、穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽量减少对血管内膜的损伤的损伤 3、妥善固定导管，保持导管末端在适当位置并及时检查导管体外长度、妥善固定导管，保持导管末端在适当位置并及时检查导管体外长度 4、对易形成血栓的患者应密切观察，定期测量穿刺侧肢体上臂臂围（、对易形成血栓的患者应密切观察，定期测量穿刺侧肢体上臂臂围（肘窝横线上肘窝横线上10cm），与穿刺前比较），与穿刺前比较2cm以上可以考虑为血栓的早期以上可以考虑为血栓的早期征象，可以预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗征象，可以预防性的应用抗凝剂和溶栓
26、治疗 5、规范冲封管、规范冲封管静脉血栓的治疗静脉血栓的治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗拔除导管拔除导管导管堵塞导管堵塞非血凝性堵塞：导管失去功能中超过非血凝性堵塞：导管失去功能中超过40%40%由此引发由此引发原因原因 1 1、维护不当、维护不当 2 2、脂类堵塞、脂类堵塞 3 3、药物沉淀、药物沉淀 4 4、输入过高浓度的液体或不能配伍、输入过高浓度的液体或不能配伍的药物未及时冲管的药物未及时冲管非血凝型导管堵塞非血凝型导管堵塞 导管堵塞后、溶栓治疗无效导管堵塞后、溶栓治疗无效 可以看到导管内有沉淀物可以看到导管内有沉淀物 在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加在输入不相容药物后突
27、然发生的堵塞或阻力增加 缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积非血凝性堵塞的预防非血凝性堵塞的预防 严禁输注有配伍禁忌的药物严禁输注有配伍禁忌的药物 输注血、血制品或脂肪乳等粘滞性药物后必需立即冲输注血、血制品或脂肪乳等粘滞性药物后必需立即冲管管 给以充分、正确的导管冲洗给以充分、正确的导管冲洗 未输液时每周冲封管未输液时每周冲封管1-21-2次，保持导管的通畅，并避次，保持导管的通畅，并避免免 扭曲、打折扭曲、打折 导管堵塞导管堵塞血凝性堵塞血凝性堵塞原因原因 1 1、导管末端异位、导管末端异位 2 2、持重或胸腔压力过大、持重或胸腔压力过大 3 3、导管维护不
28、当至导管移位、导管维护不当至导管移位 4 4、末端开口导管常见、末端开口导管常见血凝性堵塞血凝性堵塞 部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的回抽或注入困难 可以是突然发生的，也可能是持续加可以是突然发生的，也可能是持续加重的重的 血凝性堵塞血凝性堵塞 预防预防 1 1、导管末端保持到位，妥善安置导管、导管末端保持到位，妥善安置导管 2 2、保证脉冲式冲管、正压封管、保证脉冲式冲管、正压封管 3 3、严格遵守正确的冲管液、冲管容量及冲管频率、严格遵守正确的冲管液、冲管容量及冲管频率 4 4、使用、使用10ml10ml以上注射器或预冲式注射器冲封管以上注射器或预冲式注射器冲封管 5 5、尽量减少可
29、能导致胸腔内压力增加的活、尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动动血凝性堵塞血凝性堵塞 处理处理 1 1、检查导管是否打折，使其保持通畅、检查导管是否打折，使其保持通畅 2 2、若为血凝块阻塞导管，可用肝素钠液或尿激酶溶栓治疗。可、若为血凝块阻塞导管，可用肝素钠液或尿激酶溶栓治疗。可采用负压注射技术采用负压注射技术 3 3、不能用力冲堵塞的导管，否则有可能将血凝块冲回血流引起、不能用力冲堵塞的导管，否则有可能将血凝块冲回血流引起肺栓塞肺栓塞 4 4、若溶栓治疗失败，应及时拔管、若溶栓治疗失败，应及时拔管 负压方式使完全堵塞的导管再通负压方式使完全堵塞的导管再通负压方式使完全堵塞的导管再通负压方式使完全堵塞的导管再通负压方式使完全堵塞的导管再通负压方式使完全堵塞的导管再通谢谢！谢谢！
