1、重症心肌炎重症心肌炎病例病例 病例病例1 1 主诉及现病史主诉及现病史 ? 一般情况：一般情况：患者女性，44岁，汉族，商人。 ? 主诉主诉: :间断胸痛伴发热5天，加重8小时。 ? 现病史：现病史：患者5天前受凉后出现咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次持续10分钟左右可自行缓解，同时伴有发热，最高体温达39，无头痛、恶心、呕吐，自认为“感冒”，服用感冒清热冲剂，症状未见改善。 8小时前患者胸痛症状再次加重，持续不缓解，就诊于我院急诊，心电图：、aVF、V3RV5R导联ST段弓背向上抬高0.20.5mv，、aVL导联ST段压低0.20.5mv，急查TNI阳性。当时血压70/40mmHg，给予多
2、巴胺等药物对症治疗，血压升至90/50mmHg，为进一步治疗收入院。 既往史及个人史既往史及个人史 既往史： ? 否认高血压、糖尿病、高脂血征病史； ? 否认肝炎、结核等传染病史； ? 否认外伤及手术史，否认输血史； ? 否认食物及药物讨敏史。 个人史： ? 无烟酒等不良嗜好； ? 否认家族遗传病史。 体格检查体格检查 入院时体格检查： ? T 36.3 P 100次/分 ? R 20次/分 BP 90/50mmHg ， ? 神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无肿大。未见颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音。心界不大，心率100次/分，心律不齐，可闻及早搏35次/分，各瓣
3、膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未及。双下肢无水肿。神经科查体未见异常。 检验科检查检验科检查 ?TNI阳性 ?血常规：WBC8.9109/L，N80.1 ?肝肾功能未见异常 ?电解质四项、血糖未见异常 心电图心电图 ECG: 、aVF、V3RV5R导联ST段弓背向上抬高 0.205mv，、aVL导联ST段压低0.20.5mv。 临床诊断？临床诊断？ 临床诊断临床诊断 ?急性下壁、右室心肌梗死？ ?心肌炎？ ?主动脉夹层？ ?肺动脉栓塞？ 应该做什么检查来鉴别诊断？应该做什么检查来鉴别诊断？ 急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影 急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影 治疗治疗 由于冠脉未见异常，给
4、予进CCU、吸氧、卧床休息、止痛、抗炎治疗，同时营养心肌治疗，给予多巴胺7g/min.kg 泵入，患者血压90/60mmHg，入院后第2天上午，患者突然喘憋。 是何原因病情加重？是何原因病情加重？ 治疗治疗 查体：双肺可闻及大量湿罗音，心率 110次/分，心律不齐，可闻及早搏 35次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 考虑为急性左心衰，给予吗啡、速尿等对症治疗，略好转，但血压仍偏低，多巴胺使用至12g/min.kg ，血压勉强维持在 90/60mmHg 。 下一步如何治疗？下一步如何治疗？ ?1继续药物治疗？继续药物治疗？ ?2使用机械手段？ 治疗治疗 置入IABP后，患者的状态明显改善，血
5、压升至100/60mmHg ，未再出现心衰发作， IABP使用7日后撤机，用小剂量多巴胺维持 2日后停用，继续给予营养心肌等治疗。 入院后心肌酶变化入院后心肌酶变化 02004006008001000123456789CK天数 CKCK入院后的数值变化趋势图如下：入院后的数值变化趋势图如下： 入院后心肌酶变化入院后心肌酶变化 0102030405060708090123456789CK-MB天数 CKMB入院后的数值变化趋势图如下： 入院后化验入院后化验 ? C反应蛋白 18.1mg/dL ，血常规示：WBC最高13.0109/L。血气分析未见异常。多次肾功、离子等生化检查正常。 ? 甲状腺功
6、能检查正常；免疫球蛋白及补体C3、C4未见异常；自身抗体未见异常；PANCA、CANCA阴性；EB-IgG（）、CMV-IgG（）、HSV-I-IgG（），EB-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、RV-IgG、RV-IgM、TOX-IgG、TOX-IgM阴性。 影像学检查影像学检查 胸片示：两肺纹理增重模糊，右肺野密度增高，不均匀，心影无增大。 UCG：心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣E/A1，EF51.1，各瓣膜启闭良好。如下图： 患者共住院23天出院。 出院前心电图出院前心电图 出院前ECG：、aVF导联Q波形成、T波倒置。 出院前影像学检查出院前影像学检查 ? X-RAY
7、：双肺纹理略粗，心影无增大。 ? UCG：LA44mm，LVDd53mm ，左房室径略大，余心脏各房室腔形态及大小未见异常，二尖瓣E/A1，EF71，各瓣膜启闭良好。如下图： 出院前影像学检查出院前影像学检查 ? 静息心肌显像：左室下壁偏间隔处局部心肌血流灌注减低，余未见明显异常，如下图： 随访随访 目前随访6月，患者无不适。 本病例启示本病例启示 对本患者诊断快速准确，治疗得当，及时挽救患者生命。 病例病例2 2 主诉及现病史主诉及现病史 ?一般情况： 患者女性， 54岁，汉族，农民。 ?主诉: :发热伴胸痛 3天。 ?现病史：患者3天前受凉后出现发热，体温最高 38.6，伴胸骨后疼痛，向后
8、背放射，持续性，有轻度咽痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无腹痛及腹泻，当时于本村卫生所就诊，拟诊为“急性上呼吸道感染”，给予消炎对症等治疗(具体不详 )，患者体温有所下降，但胸痛症状持续不缓解，且患者逐渐出现气短、憋气，不能平卧及双下肢水肿。故为求进一步诊治来我院。急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞，室性心动过速，广泛导联ST段抬高，查 TnI(+)，当时测血压 70/40mmtlg ，给予多巴胺静脉点滴，为进一步治疗收入我科。自发病以来，神志清楚，精神差，未进饮食，尿量明显减少，无大便，体重无明显下降。 既往史及个人史既往史及个人史 既往史： ? 否认高血压、糖尿病、高脂血征病史； ? 否认
9、肝炎、结核等传染病史； ? 否认外伤及手术史，否认输血史； ? 否认食物及药物讨敏史。 个人史： ? 无烟酒等不良嗜好； ? 否认家族遗传病史。 体格检查体格检查 入院时体格检查： ? T 36.3 P180次/分 ? R21次/分 BP 90/50mmHg ， ? 神清，精神差，急性病容。口唇无紫绀，咽红，扁桃体无红肿。未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少许湿性罗音。心界向双侧扩大，心率180次分，心律齐，心音低弱，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝、脾未及。双下肢轻度水肿。神经系统查体未见明显异常。 检验科检查检验科检查 ? TNI阳性； ? 血常规：WBC 7.7109/L，
10、N 81，余未见异常； ? 肾功能：肌酐147mol/L ，尿素18.11mmol/L ； ? 电解质四项：钠130.9mmol/L ，钾3.91mmol/L ； ? 血糖：9.87 mmol/L 。 心电图心电图 ECG：急诊科行心电图检查示室性心动过速。 ECG：急诊科行心电图检查示一过性三度房室传导阻滞。 临床诊断？临床诊断？ 临床诊断临床诊断 ?急性心肌梗死？ ?心肌炎？ ?主动脉夹层？ ?肺动脉栓塞？ 应该做什么检查来鉴别诊断？应该做什么检查来鉴别诊断？ 下一步检查下一步检查 ? 两次心肌酶检查升高。入院即刻：CK 1614U/L，CK-MB 121.9U/L；入院8小时：CK 17
11、66U/L，CK-MB 129.8U/L。 ? 血常规：WBC 8.3109/L，N 74.4，余未见异常；肾功能：肌酐157mol/L ，尿素19.73mmol/L ；电解质四项：钠131.3mmol/L ，余未见异常；血糖：9.65mmol/L 。血气分析未见异常。 ? 胸片（床旁，入院10小时）示：两肺纹理增重模糊，肺门影稍增大，心影增大。 急诊冠状动脉造影急诊冠状动脉造影 诊断？诊断？ 诊断诊断 ? 急性重症心肌炎 ? 心源性休克 ? 心功能不全 ? 心律失常-房室传导阻滞、室性心动过速 ? 上呼吸道感染 如何治疗？如何治疗？ 治疗治疗 急诊行冠造检查，示三支血管未见明显异常，初步考虑
12、为急性重症心肌炎、心源性休克，在多巴胺升压治疗同时行时行IABP辅助治疗，并置入临时起搏器，静脉泵入胺碘酮、多巴胺，静脉补充维生素C及电解质等支持治疗，患者绝对卧床休息。 入院后心电图入院后心电图 治疗经过治疗经过 患者病情危重，患者入院后一直有胸痛症状，明显少尿，给予扩容后利尿效果欠佳，于入院后15小时患者突发意识丧失，四肢抽搐。心电监测为室性心动过速，心率150次/分，血压测不到。立即予电复律，仍为室性心律，但心率低至40次/分，呼吸12次，血氧饱和度60。立即心外按压，静推并持续静点呼吸兴奋剂，同时静推肾上腺素，抢救10分钟后，患者呼吸、心跳停止，继续心外按压，球囊辅助呼吸，抢救40分钟仍无自主呼吸及心跳。 早期针对本患者还有何处理手段？早期针对本患者还有何处理手段？ 本病例启示本病例启示 对本患者诊断快速准确，随使用IABP及临时起搏器，但没有挽救患者生命，如有ECMO等设备可能会有机会挽救患者生命。 思考思考 ?在急诊室如何快速诊断重症心肌炎？ ?如何才能有效治疗重症心肌炎？
