1、 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理复习复习H:护校讲课护校讲课做好的视频做好的视频.avi第一节第一节 概述概述颅脑损伤是常见的神经外科急症，发生率颅脑损伤是常见的神经外科急症，发生率33，次于四肢伤，居第二位。其死亡率，次于四肢伤，居第二位。其死亡率（25%25%）和致残率高，居第一位。）和致残率高，居第一位。多见于交通、工矿事故、高处坠落、跌倒、多见于交通、工矿事故、高处坠落、跌倒、锐器或钝器打击头部所致。锐器或钝器打击头部所致。颅脑损伤分类（根据受伤机制）颅脑损伤分类（根据受伤机制） 挥鞭样损伤挥鞭样损伤传递性损伤传递性损伤胸部挤压伤胸部挤压伤外外力力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力
2、加速性损伤加速性损伤减速性损减速性损伤伤挤压性损伤挤压性损伤直接暴力直接暴力1、加速性损伤、加速性损伤运动的物体撞击于静运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）止的头部（打击伤）直接暴力直接暴力2、减速性损伤、减速性损伤运动的头部撞击于静运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）止的物体（跌伤）直接暴力直接暴力3、挤压性损伤、挤压性损伤头部两侧同时挤压所头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起产伤，头颅变形引起颅内出血颅内出血间接暴力间接暴力1 1、挥鞭样损伤挥鞭样损伤后部或侧方撞击，造后部或侧方撞击，造成颈部扭曲成颈部扭曲间接暴力间接暴力2 2、传递性损伤传递性损伤 如坠
3、落时双足或臀如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当颈交界处损伤，重者当场毙命。场毙命。间接暴力间接暴力3 3、胸部挤压伤胸部挤压伤胸部挤压伤：又称创胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压伤性窒息，胸内压静脉压静脉压脑损伤脑损伤颅脑损伤分类（根据受伤部位）颅脑损伤分类（根据受伤部位） 头皮损伤头皮损伤颅脑损伤颅脑损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折颅前窝骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤颅内血肿颅内血肿硬膜外血肿硬膜外血肿 硬膜下血肿硬膜下血肿
4、脑内血肿脑内血肿 头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤第二节第二节 头皮损伤头皮损伤头皮解剖图示头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 头皮解剖特点头皮解剖特点表皮层：毛发，皮脂腺，血管丰富，伤后表皮层：毛发，皮脂腺，血管丰富，伤后 出血多出血多皮下结缔组织层：致密，血管、神经穿行皮下结缔组织层：致密，血管、神经穿行帽状腱膜层帽状腱膜层:张力较大，与皮肤连接紧密，张力较大，与皮肤连接紧密， 与骨膜连接疏松与骨膜连接疏松帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的 腔隙，有导血管与颅内交通腔隙，有导血管与颅内交通骨膜层：较致密
5、，骨缝处紧密连接骨膜层：较致密，骨缝处紧密连接（一）、头皮血肿的临床特点（一）、头皮血肿的临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周边硬，无波动感周边硬，无波动感 帽状腱膜下血帽状腱膜下血肿肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折动感，常伴有颅骨骨折 头皮血肿的处理头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理小的血肿不需特殊处理 较大的血
6、肿早期可冷敷和加压包扎，后期热敷，较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期热敷， 后期（后期（3 3天后）可穿刺抽出积血天后）可穿刺抽出积血 头皮血肿继发感染者，切开排脓头皮血肿继发感染者，切开排脓观察观察 健康教育：休息、饮食、药物、就诊健康教育：休息、饮食、药物、就诊（二）、（二）、头皮裂伤头皮裂伤多由锐器或锐器打击所多由锐器或锐器打击所致致出血较多，可引起出血出血较多，可引起出血性休克。有异物，需清性休克。有异物，需清创、止血、抗感染、创、止血、抗感染、TATTAT清创时间可适当延长。清创时间可适当延长。（三）、头皮撕脱伤（三）、头皮撕脱伤 头皮离体，出血多，易休克。头皮离体，出血多，易休克
7、。 止血止血, ,包扎包扎, ,输输 液。液。 创面处理，皮肤重建。创面处理，皮肤重建。第三节、颅骨骨折第三节、颅骨骨折 颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变改变 颅骨骨折图示（一）、颅盖骨折（一）、颅盖骨折线型骨折线型骨折 局部压痛、肿胀，病人常伴有局部骨膜下血局部压痛、肿胀，病人常伴有局部骨膜下血肿。警惕合并颅内出血及脑损伤。肿。警惕合并颅内出血及脑损伤。粉碎性凹陷骨折粉碎性凹陷骨折 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织，若骨折片损伤脑的功能甚至刺破脑膜、脑组织，若骨折片损伤脑的
8、功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病区，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病征。需手术治疗。征。需手术治疗。颅盖骨折颅盖骨折CTCT表现表现（二）、颅底骨折（二）、颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生部位分：根据发生部位分： 颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折颅底骨折时易撕破硬脑膜颅底骨折时易撕破硬脑膜产生脑脊液外漏产生脑脊液外漏颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现 脑脊液漏脑脊液漏迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现 部位部位
9、 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经前前 鼻漏鼻漏 眶周、球结膜下眶周、球结膜下 嗅神经、视神经嗅神经、视神经 （“熊猫眼熊猫眼”征）征）中中 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（BattleBattle征）征） 面神经、听神经面神经、听神经 后后 无无 乳突和枕下部乳突和枕下部 第第9 91212对脑神经对脑神经 咽后壁咽后壁颅底骨折的诊断颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。脑脊液漏诊断。CTCT扫描可确诊。扫描可确诊。颅底骨折颅底骨折X X线拍片时只有三分之一颅底骨折线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示
10、不清。成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。颅底骨折的处理颅底骨折的处理需要对症治疗，着重观察有无脑损伤需要对症治疗，着重观察有无脑损伤颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。损伤。脑脊液漏一般在脑脊液漏一般在2 2周内愈合。脑脊液漏周内愈合。脑脊液漏4 4周周不自行愈合者，需作硬脑膜修补术不自行愈合者，需作硬脑膜修补术 颅底骨折的护理颅底骨折的护理早期应用抗生素预防感染早期应用抗生素预防感染体位：半卧位，头偏向患侧；脑脊液漏多者，预体位：半卧位，头偏向患侧；脑脊液漏多者，预 防低颅压防低颅压保持局部清洁：消毒，勿挖鼻、抠耳保持局部清洁：消毒，勿挖鼻、抠
11、耳预防逆行感染：禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳预防逆行感染：禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳 鼻给药，禁止腰穿、禁鼻腔吸痰鼻给药，禁止腰穿、禁鼻腔吸痰避免颅压增加：用力咳嗽、喷嚏、擤鼻，摒弃排避免颅压增加：用力咳嗽、喷嚏、擤鼻，摒弃排便便颅底骨折的护理颅底骨折的护理并发症的观察处理并发症的观察处理 脑脊液漏脑脊液漏 颅内继发性损伤颅内继发性损伤 颅内低压综合征颅内低压综合征第四节第四节 脑损伤脑损伤脑膜、脑组织、脑血管及脑神经在受到外脑膜、脑组织、脑血管及脑神经在受到外 力作用后所发生的损伤。力作用后所发生的损伤。 原发性原发性:立即发生立即发生 继发性：一定时间后出现继发性：一定时间后出现 开放性
12、开放性 闭合性：硬脑膜完整闭合性：硬脑膜完整脑损伤受伤机制脑损伤受伤机制接触力接触力: :直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅 骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤，多发骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤，多发 生于着力部位。生于着力部位。惯性力惯性力: :瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅 内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大 脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。（一）、脑震荡（一）、脑震荡头部受到撞击后发生一过性脑功能障碍头
13、部受到撞击后发生一过性脑功能障碍临床表现：临床表现：立即出现短暂的意识障碍（立即出现短暂的意识障碍（3030分钟）分钟）逆行性健忘（不能回忆受伤时以及伤前近逆行性健忘（不能回忆受伤时以及伤前近 期情况），对往事记忆清晰期情况），对往事记忆清晰有头痛、头晕、恶心、记忆力减退等症状。有头痛、头晕、恶心、记忆力减退等症状。神经系统无阳性体征，神经系统无阳性体征，CTCT检查颅内无异常检查颅内无异常脑震荡脑震荡治疗：一般无需特殊治疗治疗：一般无需特殊治疗卧床休息卧床休息缓解情绪缓解情绪注意病情观察注意病情观察对症治疗，镇痛、镇静等对症治疗，镇痛、镇静等健康教育健康教育（二）、脑挫裂伤（二）、脑挫裂伤常
14、见的原发性脑损伤常见的原发性脑损伤病理：病理：主要是大脑皮质的损伤，主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面好发于额颞极及其底面常继发脑血肿及脑水肿常继发脑血肿及脑水肿1.作用机制作用机制 头部加速运动：受运动的、体积小而且坚硬物头部加速运动：受运动的、体积小而且坚硬物体的打击所致。接触性损伤成分占优势，病变以着体的打击所致。接触性损伤成分占优势，病变以着力点损伤为主。力点损伤为主。 头部进行减速运动时，着力面积大，局部脑损伤头部进行减速运动时，着力面积大，局部脑损伤轻，而以对冲伤占优势，也即远隔部位脑损伤多见轻，而以对冲伤占优势，也即远隔部位脑损伤多见。2.2.临床表现临床表现意识障碍：伤
15、后立即昏迷，一般以意识障碍：伤后立即昏迷，一般以3030分钟，分钟， 严重者长期昏迷严重者长期昏迷局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、 失语失语颅内高压、脑疝症状：继发脑水肿、颅内颅内高压、脑疝症状：继发脑水肿、颅内 出血出血头痛、呕吐、生命体征改变头痛、呕吐、生命体征改变脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，头痛、脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，头痛、 畏光，脑膜刺激征（畏光，脑膜刺激征（+ +）。）。原发性脑干损伤原发性脑干损伤脑挫裂伤中最为严重的原发性脑损伤脑挫裂伤中最为严重的原发性脑损伤持久昏迷持久昏迷生命体征紊乱生命体征紊乱预后预后: : 部分轻症者可获
16、救，重症者疗效甚部分轻症者可获救，重症者疗效甚 差，占颅脑损伤死亡者的差，占颅脑损伤死亡者的1/31/3，植物生存状，植物生存状态态脑损伤与意识障碍的关系脑损伤与意识障碍的关系 受伤后即刻发生的意识障碍与伤后一定时受伤后即刻发生的意识障碍与伤后一定时 间后发生的意识障碍，发病机制不同间后发生的意识障碍，发病机制不同 前者受伤时对脑组织的破坏有关，后者与前者受伤时对脑组织的破坏有关，后者与伤后继发性的颅内压升高、脑缺血、脑疝有伤后继发性的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。关。3.辅助检查辅助检查 根据头部外伤、伴有伤后昏迷时间较长病史及根据头部外伤、伴有伤后昏迷时间较长病史及辅助辅助CTCT检查即可
17、做出诊断。检查即可做出诊断。 根据临床体征的变化，判断脑损伤的程度根据临床体征的变化，判断脑损伤的程度4.处理原则处理原则以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。严密观察严密观察尽快手术减压尽快手术减压（三）、颅内血肿（三）、颅内血肿最多见、最严重、继发性最多见、最严重、继发性严密观察、早期发现，处理及时严密观察、早期发现，处理及时危及生命危及生命主要危害：主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝形成脑疝颅内血肿分类颅内血肿分类按部位：按部位：硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜下血肿硬膜下血肿脑内血肿脑内血肿 按时间：按时间：急性血肿（急性血肿（3
18、3天内）天内）亚急性血肿（亚急性血肿（3 3天天-3-3周）周）慢性血肿（慢性血肿（3 3周以上）周以上）1、硬膜外血肿、硬膜外血肿 与颅骨损伤有密切关系，血肿位于颅骨内板与硬与颅骨损伤有密切关系，血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间脑膜之间 硬脑膜的外层与颅盖骨结合疏松，当颅盖骨发硬脑膜的外层与颅盖骨结合疏松，当颅盖骨发生骨折或此处硬脑膜血管损伤时，在硬脑膜与颅生骨折或此处硬脑膜血管损伤时，在硬脑膜与颅骨之间极易形成硬膜外血肿。骨之间极易形成硬膜外血肿。硬膜外血肿硬膜外血肿 临床表现：临床表现：进行性意识障碍为主要症状进行性意识障碍为主要症状 原发昏迷原发昏迷中间清醒期中间清醒期昏迷昏迷 若伤情较重
19、，则可不出现中间清醒期若伤情较重，则可不出现中间清醒期 伤情较轻时，可无原发昏迷，但迟发血肿伤情较轻时，可无原发昏迷，但迟发血肿再昏再昏迷迷颅内压增高及脑疝变现颅内压增高及脑疝变现 生命体征变化、瞳孔变化：早期血肿侧缩小，进生命体征变化、瞳孔变化：早期血肿侧缩小，进而增大，脑疝严重时，双侧散大而增大，脑疝严重时，双侧散大诊断诊断外伤史外伤史CTCT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。形高密度。急性及亚急性硬膜下血肿急性及亚急性硬膜下血肿临床表现临床表现脑实质损害严重，原发昏迷时间长，少有脑实质损害严重，原发昏迷时间长，少有中间清醒期，或者意识障碍的逐渐
20、加深中间清醒期，或者意识障碍的逐渐加深较早出现颅内压增高及脑疝症状较早出现颅内压增高及脑疝症状局灶性体征局灶性体征- -根据受累部位，可出现偏瘫、根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等。失语、癫痫等。2、硬膜下血肿、硬膜下血肿血肿位于硬脑膜下腔血肿位于硬脑膜下腔出血来源出血来源脑表面血管破裂入硬脑膜下腔脑表面血管破裂入硬脑膜下腔常继发于脑挫裂伤常继发于脑挫裂伤诊断诊断CTCT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。密度新月形、半月形影。治疗：手术治疗，血肿清除治疗：手术治疗，血肿清除慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿好发于好发于5050岁以上老人
21、岁以上老人 可有轻微外伤或没有明确外伤史可有轻微外伤或没有明确外伤史 脑萎缩，颅内空间增大；桥静脉断裂脑萎缩，颅内空间增大；桥静脉断裂 临床表现临床表现 慢性颅高压症状慢性颅高压症状 头痛、呕吐头痛、呕吐 神经功能缺损神经功能缺损 偏瘫、癫痫偏瘫、癫痫 脑缺血症状脑缺血症状 智力、精神障碍智力、精神障碍诊断诊断CTCT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。影，少数为高、等或混杂密度。治疗治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。首选方法为钻孔冲洗引流术。有两种类型：有两种类型： 浅部血肿出血均来自脑挫裂伤导致浅部血肿出血均来自脑挫裂伤导致脑实质血管
22、破裂脑实质血管破裂 深部血肿多见于老年人，血肿位于深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。白质深部，脑的表面可无明显挫伤。急性脑血管病可引起深部血肿急性脑血管病可引起深部血肿 3、脑内血肿、脑内血肿脑内血肿脑内血肿临床表现临床表现以进行性加重的意识障碍为主以进行性加重的意识障碍为主颅高压及脑疝症状颅高压及脑疝症状生命体征改变生命体征改变局灶症状局灶症状诊断诊断CTCT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。见血肿周围的低密度水肿区。颅内血肿颅内
23、血肿颅内血肿的处理原则颅内血肿的处理原则非手术治疗非手术治疗 若颅内血肿较小，可先采用脱水等非手术若颅内血肿较小，可先采用脱水等非手术治疗。应做好手术前准备治疗。应做好手术前准备颅内血肿的处理原则颅内血肿的处理原则手术治疗手术治疗 意识障碍程度逐渐加重意识障碍程度逐渐加重 颅内压增高、脑疝症状颅内压增高、脑疝症状 局灶性脑损害体征局灶性脑损害体征 CT CT显示幕上血肿显示幕上血肿40ml40ml，幕下血肿，幕下血肿10ml10ml，或，或血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明血肿不大，但中线移位明显，脑室或脑池明显受压显受压 (四四)、开放性脑损伤、开放性脑损伤脑组织与外界相通脑组织与外界相
24、通临床表现临床表现头部伤口头部伤口:异物；脑脊液及脑组织异物；脑脊液及脑组织 由伤口溢出由伤口溢出脑损伤症状：脑损伤症状：颅内压增高与脑疝：缓解颅高压颅内压增高与脑疝：缓解颅高压失血性休克失血性休克开放性脑损伤开放性脑损伤护理措施护理措施急救护理：紧急救治、稳定循环、呼吸通急救护理：紧急救治、稳定循环、呼吸通畅、保护脑组织、病情观察畅、保护脑组织、病情观察清除异物：伤后清除异物：伤后6-8小时清创小时清创预防感染：抗生素、预防感染：抗生素、TAT 开放性脑损伤开放性脑损伤术前护理术前护理 止血、补充血容量止血、补充血容量病情观察病情观察术前准备术前准备术后护理术后护理严密监护严密监护伤口引流管
25、伤口引流管基础护理基础护理（五）、颅脑损伤护理措施（五）、颅脑损伤护理措施 急诊入院、初步评估急诊入院、初步评估 急诊急诊诊断诊断症状体征症状体征手术手术准备准备颅脑损伤护理措施颅脑损伤护理措施 床位安置、再次评估床位安置、再次评估局局部部全全身身受伤过程受伤过程伴随症状伴随症状抢救经过抢救经过出血、脑出血、脑组织溢出组织溢出肢体障碍肢体障碍意识、瞳孔意识、瞳孔生命体征生命体征辅助检查辅助检查接受能力接受能力支持能力支持能力现场现场抢救抢救心理心理社会社会颅脑损伤护理措施颅脑损伤护理措施 畅通气道、加强营养畅通气道、加强营养 气道气道体位体位抗感抗感染染吸痰吸痰吸氧吸氧颅脑损伤护理措施颅脑损伤护理措施 重视基础、预防并发重视基础、预防并发 角膜炎角膜炎肺炎肺炎消化道出血消化道出血便秘便秘压疮压疮泌尿系泌尿系感染感染失用综失用综合征合征深静脉血栓深静脉血栓癫痫癫痫脑疝脑疝颅脑损伤护理措施颅脑损伤护理措施 观察细致、随时手术观察细致、随时手术意识意识瞳孔瞳孔生命体征生命体征神经系统神经系统脑疝先兆脑疝先兆颅脑损伤护理措施颅脑损伤护理措施 健康教育、促进康复健康教育、促进康复安全安全康复康复专科专科
