1、 护理护理PIO 病史简介病史简介 疾病介绍疾病介绍治疗方式治疗方式 护理诊断护理诊断 健康教育健康教育床号：床号：26（十四病区（十四病区-CCU）姓名：任秋良姓名：任秋良住院号：住院号：14024852 性别：男性别：男年龄：年龄：61岁岁供史者：患者本人供史者：患者本人主诉：胸痛一小时余主诉：胸痛一小时余现病史：患者下午一时许打麻将时突发胸痛，位于剑突下，现病史：患者下午一时许打麻将时突发胸痛，位于剑突下，恶心欲吐，伴心慌出冷汗、全身乏力，有一过性黑矇，无恶心欲吐，伴心慌出冷汗、全身乏力，有一过性黑矇，无意识丧失，遂来我院就诊，为进一步诊治而收治入院。刻意识丧失，遂来我院就诊，为进一步诊
2、治而收治入院。刻下：患者感胸痛，伴头晕、乏力，体重无明显变化，纳食下：患者感胸痛，伴头晕、乏力，体重无明显变化，纳食尚可，大小便正常，夜寐欠安尚可，大小便正常，夜寐欠安。否认过敏史、家族性遗传病史否认过敏史、家族性遗传病史望闻问切望闻问切：神志清楚，体态自如，体形适中，面色苍白，急性面容，语言清晰，未闻及异常气味，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱 。入入院体格检查院体格检查： T：36.8 P：210次/分 R：20次/分 Bp：82/56mmHg除心浊音界扩大，心音偏低外，其余体格检查均正常辅助检查：辅助检查： 心超：左室增大伴左室壁多节段收缩活动减弱至消失（ EF32%），左室后壁局部向外膨出（室
3、壁瘤？） 心电图：室性心动过速 入院诊断入院诊断中医诊断中医诊断：胸痹：胸痹 心气亏虚证心气亏虚证西医诊断西医诊断：扩张型心肌病扩张型心肌病（室壁瘤）（室壁瘤） 心功能心功能- -级级 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 脑栓塞脑栓塞 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 高血压病高血压病 左侧腹股沟斜疝左侧腹股沟斜疝 心功能分级心功能分级（四级）（四级）一级：一级：一般体力活动不受限制，日常活动不一般体力活动不受限制，日常活动不引任何心力衰竭的症状和体征，为心功引任何心力衰竭的症状和体征，为心功能代偿期。能代偿期。二级：二级：体力活动轻度受限制，一般体力活动体力活动轻度受限制，一般体力活动可引
4、起乏力、心悸和呼吸困难等症状。可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。三级：三级：体力活动明显受限制，轻度体力活动体力活动明显受限制，轻度体力活动时即可出现心力衰竭的症状和体征。时即可出现心力衰竭的症状和体征。四级：四级：体力活动重度受限制，患者完全丧失体力活动重度受限制，患者完全丧失体力活动的能力，即使在休息情况下仍体力活动的能力，即使在休息情况下仍出现心力衰竭的症状和体征。出现心力衰竭的症状和体征。临床临床症状症状病因病因治疗治疗定义定义Your text here扩张型心肌病扩张型心肌病临床体征临床体征扩张型心肌病（扩张型心肌病（DCMDCM）主要特征：）主要特征：，心脏收缩功能减退，可产生心
5、力衰，心脏收缩功能减退，可产生心力衰竭，常伴有心律失常，病死率较高。竭，常伴有心律失常，病死率较高。扩张型心肌病免疫反应免疫反应持续病持续病毒感染毒感染其它其它本病病因迄今未明，但病毒感本病病因迄今未明，但病毒感染、免疫反应学说是目前主要染、免疫反应学说是目前主要发病说发病说病因病因临床表现临床表现症症 状状起病隐匿，心脏增大，早期无自觉症状起病隐匿，心脏增大，早期无自觉症状 出现左心衰竭，后发展为全心衰竭出现左心衰竭，后发展为全心衰竭 各种类型心律失常各种类型心律失常 可发生脑、心、肾、肢体或肺栓塞可发生脑、心、肾、肢体或肺栓塞 猝死猝死 临床表现临床表现体征体征 1.1.脉搏较弱，可出现交
6、替脉脉搏较弱，可出现交替脉 2.2.收缩压偏低，脉压差小收缩压偏低，脉压差小 3.3.心浊音向左下或两侧扩大心浊音向左下或两侧扩大，心脏体积可随心衰的消，心脏体积可随心衰的消长而变化长而变化4.4.室性奔马律室性奔马律 ，收缩期吹风样杂音，此种杂音随心，收缩期吹风样杂音，此种杂音随心功能改善可减轻功能改善可减轻 5.5.两肺底可闻及湿性啰音，可出现颈静脉怒张、肝脾两肺底可闻及湿性啰音，可出现颈静脉怒张、肝脾大、双下肢浮肿大、双下肢浮肿扩张型心肌病休息（限制体力）、低盐饮食休息（限制体力）、低盐饮食强心、利尿、扩管强心、利尿、扩管抗心律失常药、抗心律失常药、电学方法电学方法治疗治疗 改善心肌代谢
7、等改善心肌代谢等外科手术治疗外科手术治疗保健保健心衰者心衰者心律失常心律失常药物治疗药物治疗外科治疗外科治疗治疗：治疗：针对心力衰竭和保护心肌、改善心肌代针对心力衰竭和保护心肌、改善心肌代谢及治疗各类心律失常。谢及治疗各类心律失常。持续性室性心动过速持续性室性心动过速定义：定义：连续连续3 3次或三次以上的室性早搏即可称为阵发次或三次以上的室性早搏即可称为阵发 性室性心动过速。发作时间性室性心动过速。发作时间30s30s，必须以药物或电，必须以药物或电击击 方式终止的称为持续性室速。方式终止的称为持续性室速。治疗治疗：（1 1）药物：利多卡因）药物：利多卡因胺碘酮胺碘酮普鲁卡因普鲁卡因胺普罗帕
8、酮胺普罗帕酮 （2 2）电复律电复律：患者意识未丧失而有明显症状：患者意识未丧失而有明显症状和体征的持续性阵发性室性心动过速。发作持续时和体征的持续性阵发性室性心动过速。发作持续时间过长，已超过间过长，已超过2h2h者。表现为低血压、脉搏明显减者。表现为低血压、脉搏明显减弱或不能触及或心功能不全者，应迅速给予作用迅弱或不能触及或心功能不全者，应迅速给予作用迅速的全身麻醉剂，然后行同步直流电击。速的全身麻醉剂，然后行同步直流电击。病人电复律前心电图病人电复律前心电图电复律前用物准备电复律前用物准备电复律电复律概念概念：电复律就是利用外加的瞬时电复律就是利用外加的瞬时电脉冲电脉冲来来消除消除某些某
9、些快速性异位性心律失常快速性异位性心律失常使窦房结获得重新主导心脏节律机会的一使窦房结获得重新主导心脏节律机会的一种救治方法种救治方法心律失常心律失常开启仪器开启仪器涂导电膏涂导电膏选择能量选择能量置板认颤置板认颤充电放电充电放电提醒站开提醒站开归零关机归零关机同步电复律流程图同步电复律流程图（双向电流（双向电流50J）电极位置电极位置基本位置：基本位置：前前- -侧位侧位其他位置：其他位置：前前- -后位后位尖尖- -后位后位双双- -侧位侧位干燥绝缘干燥绝缘极板问题极板问题断开设备断开设备提醒站开提醒站开不良反应不良反应电磁干扰电磁干扰注意事项注意事项电复律后心电图电复律后心电图护理诊断护
10、理诊断潜在并发症：心律失常猝死潜在并发症：心律失常猝死舒适度的改变舒适度的改变潜在并发症：出血潜在并发症：出血活动无耐力活动无耐力有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险饮食调养的需要饮食调养的需要焦虑焦虑睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱知识缺乏知识缺乏P P1 1： 潜在并发症：心律失常猝死。潜在并发症：心律失常猝死。I I1 1： 1 1）病人由扩张型心肌病引起持续性室性心动过速。）病人由扩张型心肌病引起持续性室性心动过速。 2 2）心电监护：持续心电监护、心律、心率、心电图、心电监护：持续心电监护、心律、心率、心电图、血氧饱和度，发现频发、多源性的成对的室早立即报告医血氧饱和度，发现频发、多
11、源性的成对的室早立即报告医生。生。O O1 1： 患者无室颤发作患者无室颤发作护理护理PIOPIOP P2 2： 舒适度的改变：胸痛、头晕，与心排出量减少有关舒适度的改变：胸痛、头晕，与心排出量减少有关I I2 2： 1 1）遵医嘱准确及时用药）遵医嘱准确及时用药 2 2）协助取舒适体位）协助取舒适体位 3 3）告知卧床休息的重要性）告知卧床休息的重要性 4 4）避免诱发因素，如饱餐，受凉，情绪激动等）避免诱发因素，如饱餐，受凉，情绪激动等O O2 2： 卧床休息，诉胸痛，头晕乏力好转卧床休息，诉胸痛，头晕乏力好转护理护理PIOPIOP P3 3: : 潜在并发症：有出血的危险潜在并发症：有出
12、血的危险I I3 3: : 1): 1):服用抗凝药物（华法林）前对患者及其家属强化服用抗凝药物（华法林）前对患者及其家属强化健康教育，告知其副作用健康教育，告知其副作用 2):2):服用药物后，让患者及其家属密切观察有无出血服用药物后，让患者及其家属密切观察有无出血，若有出血，及时告知护理人员和医生。护理人员，若有出血，及时告知护理人员和医生。护理人员及时巡视。及时巡视。O O3 3: : 患者无出血情况发生患者无出血情况发生护理护理PIOPIOP P4 4: : 活动无耐力：与心脏疾病所致能量消耗增加和活动无耐力：与心脏疾病所致能量消耗增加和 机体缺氧状态有关。机体缺氧状态有关。I I4
13、4： 1. 1.根据病人病情了解病人过去与现在的活动型态，根据病人病情了解病人过去与现在的活动型态，判断患者恢复以往活动能力的潜力。判断患者恢复以往活动能力的潜力。 2.2.制定活动目标与计划。制定活动目标与计划。 3.3.监测活动中的反应。监测活动中的反应。 4.4.协助患者并指导其生活自理。协助患者并指导其生活自理。O O4 4： 患患者者卧床休息卧床休息P P5 5： 有皮肤完整性受损的危险：与电极片的使用及电复律有皮肤完整性受损的危险：与电极片的使用及电复律灼伤有关灼伤有关I I5 5： 1 1）安装电极片之前清洁皮肤：电极片放置部位避开胸安装电极片之前清洁皮肤：电极片放置部位避开胸骨
14、右缘及心前区以免影响心电图和电复律。骨右缘及心前区以免影响心电图和电复律。 2 2）每一到两天更换电极片一次或电极移动时随时更换，每一到两天更换电极片一次或电极移动时随时更换，观察有无发红发痒等过敏反应。观察有无发红发痒等过敏反应。 3 3）电复律后及时评估病人胸前皮肤情况，如有灼伤、电复律后及时评估病人胸前皮肤情况，如有灼伤、烫伤及时处理。烫伤及时处理。O O5 5： 患者胸前皮肤完好无损患者胸前皮肤完好无损护理护理PIOPIO P P6 6: : 饮食调养的需要饮食调养的需要I I6 6： 1 1）：饮食宜低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素为）：饮食宜低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素为主。少食多
15、餐，宜清淡易消化，多素食，避免刺激主。少食多餐，宜清淡易消化，多素食，避免刺激性茶饮和食物。性茶饮和食物。 2 2）：食疗，由于患者心气亏虚，所以宜食补益气）：食疗，由于患者心气亏虚，所以宜食补益气血、养心安神、活血化瘀的中药。患者可食用归参血、养心安神、活血化瘀的中药。患者可食用归参鸡、归芪乌鸡、洋参麦冬饮等药膳方。鸡、归芪乌鸡、洋参麦冬饮等药膳方。O O6 6: : 患者食之能安神入睡患者食之能安神入睡护理护理PIOPIOP P7 7： 焦虑、恐惧：焦虑、恐惧：与疾病与疾病发生、生活方式被迫改变有关。发生、生活方式被迫改变有关。I I7 7： 1. 1.给予病人疾病相关知识宣教，使病人对自
16、身疾病有给予病人疾病相关知识宣教，使病人对自身疾病有一定认识。一定认识。 2. 2.关爱病人，缓解病人焦虑、恐惧情绪。关爱病人，缓解病人焦虑、恐惧情绪。 3. 3.鼓励家属陪护。鼓励家属陪护。O O7 7: : 患者焦虑、恐惧情绪明显缓解患者焦虑、恐惧情绪明显缓解护理护理PIOPIOP P8 8: : 睡眠形态紊乱：夜寐欠安，与心理情绪有关睡眠形态紊乱：夜寐欠安，与心理情绪有关I I8 8: : 1.1.同同P7P7护理措施相同，都需给予病人疾病相关知识宣教，护理措施相同，都需给予病人疾病相关知识宣教，使病人对自身疾病有一定认识。使病人对自身疾病有一定认识。 2.2.关心病人，缓解病人焦虑、恐
17、惧情绪。关心病人，缓解病人焦虑、恐惧情绪。 3. 3. 鼓励家属陪护鼓励家属陪护O O8 8: : 患者能够入睡患者能够入睡护理护理PIOPIOP P9 9: : 知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识。知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识。I I9 9： 1. 1.给予患者及其家属疾病相关知识介绍。给予患者及其家属疾病相关知识介绍。 2.2.给予患者及其家属疾病相关护理知识。给予患者及其家属疾病相关护理知识。 3.3.鼓励鼓励其家人学习病情观察的方法和心肺复苏术。其家人学习病情观察的方法和心肺复苏术。 4. 4.加强健康宣教。加强健康宣教。O O9 9： 患患者
18、者及家人能够对本病相关基本知识及护理基本了及家人能够对本病相关基本知识及护理基本了 解掌握解掌握健康教育健康教育1饮食指导饮食指导：指导患者正确选择低脂、易消化、指导患者正确选择低脂、易消化、清淡、富含营养饮食，少食多餐，忌暴饮暴食。控清淡、富含营养饮食，少食多餐，忌暴饮暴食。控制食盐摄入量，避免刺激性食物和茶饮。制食盐摄入量，避免刺激性食物和茶饮。2休息与活动指导休息与活动指导：平时要做到劳逸结合、生：平时要做到劳逸结合、生活规律，保持充足的休息和睡眠。无明显症状的早活规律，保持充足的休息和睡眠。无明显症状的早期患者，可从事轻工作，避免紧张劳累。心力衰竭期患者，可从事轻工作，避免紧张劳累。心
19、力衰竭患者经药物治疗症状缓解后可轻微活动，但应避免患者经药物治疗症状缓解后可轻微活动，但应避免剧烈运动。做到活动适量、适度。剧烈运动。做到活动适量、适度。3预防诱因预防诱因：注意保持大便通畅：注意保持大便通畅,以免用力大便诱以免用力大便诱发心衰。积极治疗原发病，避免紧张、劳累、情绪发心衰。积极治疗原发病，避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。激动、便秘、感染等诱发因素。健康教育健康教育4. .用药与随访用药与随访：使患者了解坚持服药的重要性使患者了解坚持服药的重要性。坚持遵医嘱用药坚持遵医嘱用药，以提高存活年限。指导患者及以提高存活年限。指导患者及家属观察药物疗效家属观察药物疗效与不
20、良反应，并指导他们在病情与不良反应，并指导他们在病情变化时的简单应急措施。定期到医院复查。如出现变化时的简单应急措施。定期到医院复查。如出现心慌、气促、胸闷不适、乏力等表现，应及时到医心慌、气促、胸闷不适、乏力等表现，应及时到医院就诊，防止病情进展、恶化。院就诊，防止病情进展、恶化。 谢谢观赏！一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护护理程序理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高
21、其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病
22、或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：
23、操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗
24、护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不
25、足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注
26、重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估
27、：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. . 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
