1、急性肺栓塞诊断与治疗急诊ICU概念概念 肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症（ve
2、nous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。概念概念肺血栓肺血栓深静脉血栓深静脉血栓肺栓塞的大体解剖观肺栓塞的大体解剖观流行病学流行病学 静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。 急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。易患因素易患因素 强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。 中等易患因素（OR 2-9，M）：膝关
3、节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成 弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张静脉曲张。临床症状临床症状 缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊 症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。 完全无症状 胸痛：急性肺栓塞的常见症状。 多为远段肺栓塞引起的胸膜刺激所致 39% 中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似心绞痛，多因右心室缺血所致 15% 呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的外周
4、型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50% 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜红色，数日内发生呈暗红色，8% 晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状 6%临床症状临床症状辅助检查辅助检查 血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒。40%血氧饱和度正常。 DD2：阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于排除肺栓塞，而对确诊无益。 心电图：无特异性。V1-4、avF导联ST段压低和T波倒置；V1呈QR型，SQT，不完全或完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速（占40%），房性心律失常尤其心房颤动也较多见。 超声心动图： 直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓
5、 间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室局部运动幅度下降、右心室和或右心房扩大、三尖瓣返流速度增快、室间隔左移、肺动脉干增宽等。辅助检查辅助检查 胸片 仅有6%患者胸片异常 CT肺动脉造影目前诊断肺栓塞最有效方法（敏感性高达90%，特异性达到80%）；临床怀疑肺栓塞的患者应尽早进行CTPA（英国要求24小时内完成）（栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有无血栓；心功能状态及肺灌注情况）辅助检查辅助检查肺动脉造影；为PTE诊断金标准，肺动脉造影方法简单、安全，必要时行介入治疗和局部溶栓治疗磁共振肺动脉造影(MRPA ) ；具有潜在的识别新旧血栓的能力核素肺通气/灌注扫描； 慢性栓塞性肺动脉高压（
6、CTEPH）的诊断下肢深静脉检查 遗传性易栓症相关检查辅助检查辅助检查对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走三步走”策略1.临床可能性评估(常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分)2.初始危险分层3.逐级选择检查手段明确诊断诊断诊断1998年，Wells等首先制定后经改进的预测急性肺栓塞的评分方法，发现7个主要变量（静脉血栓史、心动过速、近期手术或制动、DVT的症状和体征、咯血和恶性肿瘤）与肺栓塞有关。在低度危险时，肺栓塞的可能性为36、中度危险205，高度危险为667。该量表仅需要病史和体征，有一项指标“除肺栓塞外其它诊断可能性小（3分）”具有很大主观性。2001年Wi
7、cki等制定的Geneva量表包括急性肺栓塞的危险因素（年龄、既往患过PEDVT病史，近期手术），体征（心率）和辅助检查包括动脉血气分析和胸片，减少了主观判断的误差。在低度危险约10患者确诊肺栓塞，高度危险有81患者确诊肺栓塞。但是动脉血气和心率稳定性不佳，因阅片者技术水平不同会干扰对胸片结果的判断。LeGal提出修正的Geneva评分系统，在新评分系统中新增恶性肿瘤、单侧下肢痛、咯血、下肢深静脉触痛和单侧水肿；取消原有的血气分析和胸片，减少不稳定因素对结果的影响。对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走三步走”策略1.临床可能性评估2.初始危险分层: 主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续
8、低血压即为可疑高危急性肺栓塞; 如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。3. 逐级选择检查手段明确诊断诊断诊断治疗治疗迅速准确的进行危险度分层危险度分层，然后制定相应的治疗策略肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity index，PESI)，较繁琐，其简化版本(sPESI) 只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏110次/分、收缩压100mmHg和动脉血氧饱和度90%这6个项目，每项计1分.治疗循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者而心输出量降低患者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 血压下降者
9、，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C)； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，故不建议强力液体冲击。（IIIB)治疗呼吸支持n经鼻导管或面罩吸氧n严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰n避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血溶栓治疗 随机试验一致表明溶栓治疗能够迅速的解决血栓栓塞、有效改善血液动力学参数 发病36小时内，约有92的病人可归结为对溶栓治疗有反应 出现症状后的48小时之内，进行溶栓治疗的病人可获最大收益，但对于有症状6-14天的病人溶栓治疗仍有益溶栓治疗药物选择溶栓治疗禁忌症溶栓治疗 心源性休克及/
10、或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗 (1A) 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗(IIb-B) 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗 低危患者不推荐溶栓治疗 (IIIB） 导管溶栓（局部化溶栓）与外周静脉溶栓效果相同外科取栓 长期以来，肺动脉取栓术仍然是一个罕用于救命的方案，几乎没有关于其安全性和有效性的证据 在当今外科技术条件下，对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，肺动脉取栓术是一个有价值的治疗选择。抗凝治疗 PE病人早期抗凝治疗的目标是防止死亡和复发 多项RCT表明溶栓所获得的血液动力学益处也只在最初几天优于普通肝素
11、，在治疗一周以后，在血管阻塞严重程度和右心室功能不全逆转方面，溶栓组和普通肝素组无差别。抗凝治疗 静脉：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及fondaparinux（a因子抑制剂） meta分析：普通肝素与低分子肝素有效性、安全性无显著差异分析：普通肝素与低分子肝素有效性、安全性无显著差异 不推荐在血流动力不稳定的高危不推荐在血流动力不稳定的高危PE病人中使用低分子肝素病人中使用低分子肝素 对于有严重肾功能损害（肌酐清除率小于对于有严重肾功能损害（肌酐清除率小于30ml/min）的病人，应）的病人，应该首选静脉用的普通肝素做早期的抗凝治疗该首选静脉用的普通肝素做早期的抗凝治疗 低分子普通肝素所取
12、代，后者的剂量根据体重的来确定剂量而无低分子普通肝素所取代，后者的剂量根据体重的来确定剂量而无需监测需监测 肠内：维生素K拮抗剂华法林 新型口服抗凝药 初始阶段二者联合使用效果最大化复发率降低新型口服抗凝药新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据，其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素）；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。均不能用于严重肾功能损害者（A）。抗凝治疗抗凝治疗使用时程 静脉抗凝时程：普通肝
13、素、低分子肝素还是fondaparinuX进行抗凝治疗都应该持续至少5天。只要后续的长期抗凝治疗跟上，普通肝素使用5-7天和使用10-14天的效果一样。 VKAs应该尽早使用，最好和初始静脉抗凝治疗同时进行。当国际标准化比率（INR）维持在2.0-3.0之间持续至少2天以后，应停用肠外抗凝剂抗凝治疗治疗时程 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少血栓）建议抗凝至少3 3个月，个月，3 3个月后评估出血和获益个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行
14、抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗 （1A1A） 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝凝 （1A1A） 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等（1C1C） PEPE患者接受患者接受3 3、6 6、1212个月的抗凝治疗停药后，复发的个月的抗凝治疗停药后，复发的风险是相同风险是相同 无限期抗凝治疗可使无限期抗凝治疗可使VTEVTE的复发减少的复发减少90%90%，
15、但收益可部，但收益可部分被每年分被每年1%1%或更高的大出血风险抵消；或更高的大出血风险抵消；抗凝治疗治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月 如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗 由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A）抗凝治疗治疗时程慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是APE的长期并发症。据文献报告，APE后前两年内约0.1%9.1%的患者会演变为CTEPH。对于APE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者，均应评估是否存在CTEPH。但新指南并不推荐对所有的无症状APE患者筛查CTEPH（C）CTEPH的诊断需满足两个条件：右心导管术测量肺动脉平均压25mmHg，肺小动脉锲压15mmHg；至少一个肺段灌注缺损，或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。
