1、Sepsis的概念ACCP/SCCMLigtenberg JJM, Zijlstra JG: Relative Adrenal Insufficiency Syndrome. 2002ACTH 25 pg/ml(Stress dose: 1-2ug)Cortisol 20 ug/dl5-10% Free in plasma(Majority:Cortisol-binding-globulin) Biological effect代谢与内环境代谢与内环境n提供细胞能量代谢底物，应对应激和损伤修复提供细胞能量代谢底物，应对应激和损伤修复n血糖升高血糖升高n刺激肝脏糖异生刺激肝脏糖异生n抑制脂肪组织
2、摄取葡萄糖抑制脂肪组织摄取葡萄糖n刺激脂肪组织释放自由脂肪酸刺激脂肪组织释放自由脂肪酸n刺激蛋白分解释放游离氨基酸刺激蛋白分解释放游离氨基酸维持循环功能维持循环功能n部分参与儿茶酚胺部分参与儿茶酚胺(及及其受体其受体)和和KNaATP酶的合成酶的合成 维持血管张力和维持血管张力和心肌收缩力心肌收缩力n抑制抑制NO的合成的合成 调节血管张力和调节血管张力和通透性通透性炎症反应调节炎症反应调节n抑制炎症胞的聚集和激活：减少炎症细胞抑制炎症胞的聚集和激活：减少炎症细胞(淋淋巴、巴、NK细胞、单核吞噬、嗜酸嗜碱、肥大细胞、单核吞噬、嗜酸嗜碱、肥大)在炎症部位聚集，并抑制炎症细胞功能在炎症部位聚集，并抑
3、制炎症细胞功能n诱导诱导IkB表达表达/抑制抑制NF-kB活化，抑制炎症介活化，抑制炎症介质表达：抑制质表达：抑制IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、INF、TNF等介质表达等介质表达n抑制环氧化酶和抑制环氧化酶和PLA2的表达的表达n抑制补体活化抑制补体活化n促进抗炎介质的表达：促进抗炎介质的表达：IL-1ra,IL-10 sTNF受受体体nOelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med, 1996, 335:1206End-stage of AIDS: 5% AI原发性和继发性原发性和继发性AIAI疲倦、乏力、精神抑郁疲倦、乏力、精神抑郁厌
4、食、消瘦厌食、消瘦眩晕、体位性低血压眩晕、体位性低血压恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻低钠、低血糖、正细胞贫血低钠、低血糖、正细胞贫血原发性原发性AIAI和相关的疾病和相关的疾病色素沉着色素沉着高钾高钾白斑白斑自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病继发性继发性AIAI和相关疾病和相关疾病皮肤苍白，但无贫血皮肤苍白，但无贫血闭经，性功能减退闭经，性功能减退毛发稀小毛发稀小小睾丸小睾丸继发性甲减，怕冷继发性甲减，怕冷青春期生长迟缓青春期生长迟缓尿崩症尿崩症基础血浆皮质醇浓度基础血浆皮质醇浓度J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79:923基础血浆皮质醇浓度基础血浆皮质醇浓度
5、n怀疑原发性怀疑原发性AI：n同时测定基础皮质醇同时测定基础皮质醇和和ACTHnACTH100pg/ml皮质醇降低或正常皮质醇降低或正常n基础基础ACTH有助于鉴有助于鉴别原发和继发别原发和继发AIJ Clin Endocrinol Metab, 1992, 75:259肾上腺皮质功能的实验室评价ACTH刺激实验刺激实验MACTH testACTH 250ug IV 0、30、60min cortisol levelMACTH test的判读的判读T0 和和T30/T60 的的 血浆血浆cortisol=20ug/ml排除原发性排除原发性AIACTH不能刺激不能刺激cortisol释放：考虑原
6、发性释放：考虑原发性AI严重继发性严重继发性AI皮质萎缩皮质萎缩ACTH刺激也无反应刺激也无反应J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79:923Clin Endocrinol, 1998, 49: 287肾上腺皮质功能的实验室评价低血糖应激试验低血糖应激试验/甲吡丙酮试验甲吡丙酮试验/CRH刺激试验刺激试验M低血糖应激试验刺激完整的低血糖应激试验刺激完整的HPA血糖血糖=20ug/ml排除排除AI M甲吡丙酮试验甲吡丙酮试验(cortisol11-羟化酶抑制剂羟化酶抑制剂)甲吡丙酮甲吡丙酮30mg/kg夜间口服夜间口服8AM测定测定11脱氧脱氧cortisol(cor
7、tisol前体前体)和和cortisol浓度浓度AI: 11脱氧脱氧cortisol7ug/dl+cortisol8ug/dlMCRH刺激试验刺激试验CRH 100ug iv ACTH/Cortisol after CRH iv to 90min ACTH peak at 15-30min, cortisol 30-45min缺乏可靠的判断标志缺乏可靠的判断标志刺激强度较低血糖应激试验小刺激强度较低血糖应激试验小Oelkers W, et al. N Engl J Med, 1996, 335: 1206-1212. 血清基础皮质醇血清基础皮质醇o水平升高水平升高 o失去昼夜节律性失去昼夜节律
8、性Hume DM. Surgery 1962;52:174-87.Cooper CE. J Clin Invest 1962;41:1599-60570y全胃切除病人全胃切除病人术前浓度和节律均正术前浓度和节律均正常常术中术中Cortisol明显升明显升高，并持续到术后高，并持续到术后 72h皮质醇节律到皮质醇节律到 7d才才恢复恢复18 pats with severe sepsis12 pats who underwent surgery for multipletrauma. The serum cortisol remained elevatedfor more than 1 week
9、Vermes I. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:1238Melby and Spink20 pats with septic shock Mean cortisol conc: 63ug/dl (30-160ug/dl) Crit Care Clin, 2001, 17: 25-42Schein et al:37 pats with septic shock Mean cortisol conc: 50.7ug/dl (5.6-400ug/dl)Only 8% of pats: cortisol 25ug/dl 25ug/dl预后凶险的独立危预后凶险的独立危
10、险因素险因素Rothwell PM, et al. Crit Care Med, 1995, 23: 78-83危重病人Stress level of cortisol 25ug/mlRiver EP,et al. Chest, 2001,119: 889-896. 基础皮质醇基础皮质醇25ug/dl25ug/dl作为作为AIAI诊断标准诊断标准River EP,et al. Chest, 2001,119: 889-896. Cortisol 浓度浓度1753(69)88(79)2.3.13502632(42)62(55)3.5.06Mean3416(21)47(42)9.2.0027545
11、12(16)36(36)6.6.01Annane D. JAMA, 2000,283: 1038-1045.T0T0皮质醇皮质醇(ug/dl)(ug/dl)TotalTotalSurvivors(Annane,n=77)Annane,n=77)( (中大医院，中大医院，n=28)n=28)Nonsurvivors(Annane,n=112)Annane,n=112)( (中大医院，中大医院，n=24)n=24)pAnnane Annane 34 2828 1839 330.002中大医院中大医院27.9 12.821.4 10.135.5 11.50.000Annane D. JAMA, 20
12、00,283: 1038-1045.基础皮质醇基础皮质醇265(84)75(67)7.2.00750851(66)43(38)14.1.001Ref value950(65)36(32)19.8.001Mean1142(55)36(32)9.4.002751631(40)16(14)16.5.001Annane D. JAMA, 2000,283: 1038-1045.Annane D,et al. JAMA, 2002,288: 862-871NonrespondersPlaceboN=115SteroidsN=114P28d mortality63%(73)53%(60)0.04ICU m
13、ortality70%(81)58%(66)0.02Hosp mortality72%(83)61%(70)0.041Y mortality77%(88)68%(77)0.07Responders PlaceboN=34SteroidsN=36P28d mortality53%(58)61%(22)0.96ICU mortality59%(20)67%(24)0.99Hosp mortality59%(20)69%(25)0.751Y mortality71%(24)69%(25)0.57 cortisol 9ug/dl 作为作为AIAI诊断标准诊断标准如何用如何用ACTH试验来判断肾上腺皮质
14、功能低下？试验来判断肾上腺皮质功能低下？ AIAI：基础Cortisol15ug/dl 或或 cordisol cordisol 9ug/dl9ug/dlCooper MS,et al. N Engl J Med,2003,348: 727-734 Mark PE, et al. Chest, 2002, 122: 1784-1796.Hamrahian AH, et al. N Engl J Med,2004,350:1629-1638.n分组分组n66例危重病人例危重病人 36例低蛋白例低蛋白(2.5g/dl)n33例健康志愿者例健康志愿者n检测：检测：nBasal serum total
15、 cortisolnACTH stimulated serum total cortisolnFree cortisol conc测定血清游离皮质醇浓度测定血清游离皮质醇浓度将有助于将有助于AI的诊断的诊断Hamrahian AH, et al. N Engl J Med,2004,350:1629-1638.一般应激量ACTH 12ug. 250ug ACTH超过肾上腺皮质最大应激量百倍以上Marik PE, et al. CCM, in presss59 pats with septic shock18%(11例例) 对对LD-ACTH无无反应，但反应，但HD-ACTH有反应有反应AI标准
16、标准: 低血压时，低血压时，Cortosol 25 ug/dl评价评价HD-ACTH/LD-ACTH敏敏感性感性 Marik PE, et al. CCM,2002,30:1267-1273. AI明确的明确的HIV重症患者重症患者诊断敏感性诊断敏感性 LD-ACTH：62% HD-ACTH：29% LD-ACTH test 诊断敏感性更高诊断敏感性更高Marik PE, et al. Chest,2002, 122: 1784-1796. 判断原发性判断原发性AI, HPA轴轴failure, ACTH抵抗抵抗Endocr Rev, 1984, 5: 371Endocr Rev, 1984, 5: 371发生率高发生率高Cooper MS,et al. N Engl J Med,2003,348: 727-734 重要的是：综合分析，明确诊断重要的是：综合分析，明确诊断M 危重病人危重病人AI发生率高发生率高M 基础血清皮质醇水平和基础血清皮质醇水平和ACTH刺激试验有助于刺激试验有助于AI的诊断的诊断M 一旦明确一旦明确AI诊断，需立即补充诊断，需立即补充糖皮质激素糖皮质激素
