1、鼠疫概述及诊断治疗 一、鼠疫基本知识 一、什么是鼠疫？一、什么是鼠疫？ 鼠疫是由Y.pestis引起的严重危害人类健康的一种急性烈性自然疫源性传染病。原发于啮齿动物之间并能引起人间鼠疫流行。传染源主要是啮齿类动物，传染媒介主要是跳蚤。在中华人民共和国传染病防治法中规定鼠疫为甲类传染病之首。 鼠疫流行三要素宿主媒介鼠疫病原菌二、鼠疫造成的危害二、鼠疫造成的危害 世界鼠疫三次大流行 第一次发生在公元6世纪（520-565年），首先发生在地中海附近地区，波及北非、中东和欧洲，约亿人死于鼠疫。第二次始于14世纪（1346-1665年），遍及整个欧洲、亚洲、非洲北海岸，欧洲死亡2500万人，称作黑死病。
2、第三次发生于19世纪末（1894年），持续到20世纪中叶，共波及亚洲、欧洲、美洲和非洲的60多个国家，由日本北里和法国耶尔森发现了鼠疫菌。 1894年香港鼠疫爆发的病患及死者 1994年印度苏拉特邦鼠疫大风暴 泉神节过后的第二天苏拉特市医院接收到30名病情相似的患者。起初医生并不知道病人患的是鼠疫。但接二连三有人死亡，又传来马哈什特拉附近的拉杜尔流行鼠疫的消息，这才意识到一场灾难已经降临。一时间，火车站、汽车站都挤满了成千上万的逃难者。30万苏拉特市民逃印度的四面八方，同时也将鼠疫和这种恐惧的心理带到了全国各地。不到两周时间，这种可怕的瘟疫已扩散到印度的7个邦和新德里行政区。共发生鼠疫病例87
3、6例，54例死亡，直接经济损失30亿美元。 1910-1911年东北肺鼠疫 源于俄国西伯利亚地区，传至我国哈尔滨后,疫情迅速蔓延至长春、奉天(现沈阳)，横扫东北平原（黑龙江、吉林、辽宁）并波及华北大地（内蒙古、河北、山东），造成逾6-7万人死亡，震撼世界。在抗击疫病中伍连德博士以其非凡的工作能力和超人智慧带领广大医务人员奋战4个月，遏制了这场我国历史上罕见的肺鼠疫大流行。 察北鼠疫的流行 内蒙古察汗崩崩村于1949年8月13日发生第1例鼠疫病人，到10月18日，发病19户，患者34人，全部死亡。开始发病的3例病人为腺鼠疫并相继死亡，后发展成肺鼠疫，相继在龙王庙、沈万青、前营吐、后营吐村发生鼠疫
4、，共有53人发病。后传至河北省康保县的北沙城、李占地、南井沟，相继有11人发病。张家口市姬家房村民郭俊德从察汗崩崩村染疫，回村后郭及其家人相继4人发病死亡。这次鼠疫流行共发病68人，死亡66人。交通封锁、铁路中断、村村封锁、停市停课。 三、我国鼠疫流行特点三、我国鼠疫流行特点疫源地分布广、面积大、种类多、状态异疫源地分布广、面积大、种类多、状态异西部旱獭鼠疫源地动物鼠疫流行强度增加，时而波及人间西部旱獭鼠疫源地动物鼠疫流行强度增加，时而波及人间长爪沙鼠疫源地动物鼠疫流行仍较活跃，并向城镇蔓延长爪沙鼠疫源地动物鼠疫流行仍较活跃，并向城镇蔓延西南家鼠疫源地人间鼠疫再度回升的危险因素依然存在，人西南
5、家鼠疫源地人间鼠疫再度回升的危险因素依然存在，人- -鼠鼠- -蚤接触机会较多蚤接触机会较多黄鼠疫源地等一些疫源地区从静息转入活跃黄鼠疫源地等一些疫源地区从静息转入活跃新类型疫源地陆续发现，新的疫源县不断增加新类型疫源地陆续发现，新的疫源县不断增加旅游、工程建设、军事活动旅游、工程建设、军事活动航空、铁路，鼠疫远距离传播的危险性增大航空、铁路，鼠疫远距离传播的危险性增大 生物安全存在隐患生物安全存在隐患人间传播得到有效预防，但人间鼠疫病例仍时有发生人间传播得到有效预防，但人间鼠疫病例仍时有发生中国鼠疫疫情形势-动物鼠疫 至至2013年底，分布在年底，分布在19个省、自治区，全个省、自治区，全国
6、鼠疫疫源县达到国鼠疫疫源县达到301个，疫源地面积个，疫源地面积为为152.199万万km2。2013年有年有7省区和省区和39个县（旗）新疆建设个县（旗）新疆建设兵团兵团2个团分离出个团分离出126株鼠疫菌，分布于株鼠疫菌，分布于7类疫源地，类疫源地，2013年未年未发生人间鼠疫。发生人间鼠疫。国家级鼠疫监测点分布四、鼠疫防治机构现状承担鼠疫防治工作的机构为承担鼠疫防治工作的机构为563个，其中国家及省级个，其中国家及省级机构机构26个，地级个，地级126个，县级个，县级411个。各类鼠疫防治个。各类鼠疫防治机构中机构中,专门为鼠疫防治工作设立的专业机构有专门为鼠疫防治工作设立的专业机构有2
7、4个个,其中省级其中省级5个，地级个，地级10个，县级个，县级9个。个。鼠防实验室现状 全国共有鼠疫专用实验室395个，另有共用实验室200个 1个专用P3：中国CDC传染病所。另外，云南省地病所有1个鼠疫专用实验室待评审。 5个合用P3：黑龙江、江苏、浙江、湖北、广东。全国鼠疫工作人员基本情况 全国鼠疫工作人员共4177人按工作机构等级分类国家及省级412人，占9.86%；地市级982人，占23.51%;县级2783人,占66.63%。按工作性质分类管理人员892人，占21.36%；专职人员2061人，占49.39%；兼职人员1224人，占29.30%。n 按性别分类u 男性3157人，占7
8、5.58%；u 女性1020人，占24.42%。年龄以41-50岁组居多职称以中级及以下人员为主学历以大专及以下为主监测人员与监测面积 2013年全国在24个省（市、区）498个县（市、旗）及新疆建设兵团的农六师和八师的6个团开展了鼠疫监测工作，共设监测点2886个，其中固定监测点344个，流动监测点1896个，鼠情调查点34个，疫源检索点612个。 2013年未发生人间鼠疫。 直接从事监测点现场监测的人员为2430人，占鼠防人员总数的58.18% 疫源县为301个，疫源地面积为1 521990平方公里 其中西北旱獭（大沙鼠、青海田鼠）疫源地88.2 万km2,人均监测面积2119 km2；
9、长爪沙鼠（布氏田鼠）疫源地20.6万km2，人均监测面积1064 km2 ； 达乌尔黄鼠（蒙古旱獭）疫源地19.7万km2,人均监测面积677 km2 ； 黄胸鼠（齐氏姬鼠）疫源地面积14.3万km2 ，人均356 km2 ； 阿拉善黄鼠疫源地8997 km2 ，人均200 km2 。四、我省鼠疫防控的体系 防治机构 形成省、市、县三级专业防护体系，共11个单位。河北省鼠疫防治所张家口市地方病防治所康保县、张北县、尚义县、沽源县疾病预防控制中心承德市疾病预防控制中心丰宁县、围场县疾病预防控制中心保定市疾病预防控制中心蠡县疾病预防控制中心鼠疫防治专业人员约154人（2013年底），河北省鼠疫防治
10、所64人。疫源地概况 河北省鼠疫自然疫源地地处张家口市康保县，属于鄂尔多斯高原长爪沙鼠鼠疫自然疫源地，包括三镇一场（照阳河镇、满德堂镇、屯垦镇和康保牧场），面积约1000平方公里，是距离北京最近的鼠疫疫源地，也是我国最活跃的鼠疫自然疫源地。一、鼠疫病原学和流行病学二、鼠疫的发病机理三、主要临床表现及体征四、实验室检查五、诊断六、鉴别诊断七、治疗八、感染控制 一、鼠疫病原学 鼠疫的致病菌为鼠疫菌，其分类学位置为细菌域、变形菌门、-变形菌纲、肠杆菌目、肠杆菌科、耶尔森菌属、鼠疫耶尔森菌。鼠疫菌在光学显微镜下为革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌，菌体长约1-2，宽0.5-0.7，有荚膜，无鞭
11、毛，无芽孢；基因组由一条环状染色体（约4.6Mb）和3个质粒（pPCP1、pCD1、pMT1）组成，含有4000多个编码序列和大量的插入序列，具有高度的流动性。鼠疫菌最适生长温度为28-30，最适pH值为6.9-7.1，对高温和常用化学消毒剂敏感。鼠疫杆菌革兰氏染色鼠疫菌美兰染色病原学1、菌体特性、菌体特性 典型菌：短而粗，两端钝圆，两极浓染，几乎成卵圆或椭圆形的典型菌：短而粗，两端钝圆，两极浓染，几乎成卵圆或椭圆形的小杆菌，长约小杆菌，长约12um，宽，宽0.50.7um。有荚膜，无鞭毛，无芽孢。有荚膜，无鞭毛，无芽孢。 见于患者与尸体的新鲜材料（染疫动物或鼠疫）所作的涂片见于患者与尸体的新
12、鲜材料（染疫动物或鼠疫）所作的涂片标本：常散在，或成双排列，或呈群聚，偶见有短链状排列。标本：常散在，或成双排列，或呈群聚，偶见有短链状排列。对苯胺染色易着色对苯胺染色易着色 Giemsa染色法染色可清楚见到荚膜染色法染色可清楚见到荚膜病原学 2 2、培养特性、培养特性 需需O O2 2，兼性厌，兼性厌O O2 2菌。普菌。普通培养基上生长良好，通培养基上生长良好，24-24-48h48h形成典型的小菌落。凡形成典型的小菌落。凡加有血液的培基，对鼠疫加有血液的培基，对鼠疫菌生长有利菌生长有利。培养条件：培养条件：最适温度：最适温度：28283030 37( 37(荚膜丰盛荚膜丰盛) )最适最适
13、pHpH：6.96.97.17.1病原学普通琼脂平碟上，普通琼脂平碟上，24h,28-3024h,28-30培养培养 薄薄一层淡灰色的微薄薄一层淡灰色的微小集落，小集落，0.1-0.2mm,0.1-0.2mm,有有光泽、圆形、中心稍凸出、光泽、圆形、中心稍凸出、无色。透过光线视之，呈无色。透过光线视之，呈灰白色且带有淡青色调。灰白色且带有淡青色调。反射光线下呈淡白灰色。反射光线下呈淡白灰色。 培养培养141416h16h，镜下可见碎玻璃，镜下可见碎玻璃样小菌落；样小菌落；24h24h后可见非常透明而后可见非常透明而不整齐的花边，分布在集落中心凸不整齐的花边，分布在集落中心凸出部的周围。集落的中
14、心部呈颗粒出部的周围。集落的中心部呈颗粒状，或者甚至呈小丘起伏状，并呈状，或者甚至呈小丘起伏状，并呈淡黄色或稍呈黄褐色。花边带白色，淡黄色或稍呈黄褐色。花边带白色，并且几乎是透明的并且几乎是透明的菌落特点菌落特点肉眼观肉眼观显微镜观显微镜观病原学对寒冷有较强的抵抗力对寒冷有较强的抵抗力 对温、热和消毒剂的抵抗力很弱对温、热和消毒剂的抵抗力很弱 日光有强烈杀灭作用日光有强烈杀灭作用3、抵抗力抵抗力 鼠疫流行病学鼠疫是一种自然疫源性疾病，其自然疫源地分布在亚洲、非洲、美洲的60多个国家和地区。我国目前存在着12种类型的鼠疫自然疫源地。 我国有12类鼠疫自然疫源地1.青藏高原喜马拉雅旱獭鼠疫疫源地2
15、.天山山地灰旱獭长尾黄鼠鼠疫疫源地3.帕米尔高原长尾旱獭鼠疫疫源地4.呼伦贝尔高原蒙古旱獭鼠疫疫源地5.松辽平原达乌尔黄鼠鼠疫疫源地6.甘宁黄土高原阿拉善黄鼠鼠疫疫源地7.锡林郭勒高原布氏田鼠鼠疫疫源地8.内蒙古高原长爪沙鼠鼠疫疫源地9.滇西山地齐氏姬鼠大绒鼠鼠疫疫源地10.滇闽广沿海居民区黄胸鼠鼠疫疫源地11青藏高原青海田鼠鼠疫疫源地12准噶尔盆地大沙鼠鼠疫疫源地新疆新疆2县县,1.81.8万万Km2新疆新疆12县，县，4. .5万万Km2新疆新疆5县，县，16.2.2万万Km2内蒙古的内蒙古的5县，县，6. .6万万Km2内蒙古的内蒙古的2县，县，3. .5万万Km2 吉林、辽宁黑龙江、吉
16、林、辽宁黑龙江、内蒙古的内蒙古的53县，县，16. .2万万Km2 内蒙、河北、陕西、宁夏的内蒙、河北、陕西、宁夏的29县，县，14万万Km2宁夏、甘肃宁夏、甘肃5县，县，8997Km2云南、广西、广东、福建、浙云南、广西、广东、福建、浙江、江西、贵州江、江西、贵州100县，县， 14万万Km2云南云南3县县,1810 Km2四川、青海四川、青海2县，县，2. .1万万Km2青海、西藏、甘肃、新疆、四青海、西藏、甘肃、新疆、四川川82县，县，63.4.4万万Km2 1.传染源。 （1）鼠疫染疫动物。自然感染鼠疫的动物都可以作为人间鼠疫的传染源（据统计，世界上有300多种），包括啮齿类动物（鼠类
17、、旱獭等）、野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）、家养动物（犬、猫、藏系绵羊等）。其中，最主要的传染源是啮齿类动物。（2）鼠疫患者。主要是肺鼠疫患者，在疾病早期即具有传染性。败血型鼠疫、腺肿发生破溃的腺鼠疫患者等也可作为传染源。小家鼠根田鼠青海田鼠五趾跳鼠达乌尔鼠兔艾 鼬沙 狐荒漠猫 2.传播途径。 （1）经跳蚤叮咬传播。人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬所致，最常见的是印鼠客蚤，该蚤在世界性范围内分布广泛，主要寄生于家栖鼠类。其次是不同类型鼠疫自然疫源地宿主动物的主要寄生蚤。 （2）经直接接触传播。人类通过捕猎、宰杀、剥皮及食肉等方式直接接触染疫动物。鼠疫
18、菌可以通过手部伤口，包括非常细小的伤口，如手指的倒刺等进入人体，然后经淋巴管或血液引起腺鼠疫或败血型鼠疫。 （3）经飞沫传播。肺鼠疫患者或动物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫菌，可通过呼吸、咳嗽将鼠疫菌排入周围空气中，形成细菌微粒及气溶胶，造成肺鼠疫传播。 （4）实验室感染。鼠疫实验室工作人员由于防护不严、操作不当和实验室事故，可通过吸入、锐器刺伤等途径感染鼠疫。昆虫媒介传播空气传播接触传播传播途径传播途径 实验室感染传播途径旱獭旱獭人人旱獭旱獭蚤蚤羊羊. .狐狐. .猞猞. .獾獾. .鼬鼬. .狗狗. .兔兔人人 旱獭鼠疫疫源地旱獭鼠疫疫源地传播途径 家鼠蚤家鼠蚤黄鼠黄鼠 黄鼠蚤黄鼠蚤褐家鼠人人
19、人人小啮齿类小啮齿类 狐、鼬等狐、鼬等黄鼠鼠疫疫源地黄鼠鼠疫疫源地传播途径人人人人蚤蚤家鼠家鼠 家鼠蚤家鼠蚤家鼠鼠疫疫源地家鼠鼠疫疫源地人群对鼠疫无天然免疫力，不分种族、性别、年龄普遍易感职业关系较密切：狩猎、疫区放牧、屠宰等职业易感染发病，其他类职业就较少见3.3.易感人群易感人群 二、发病机理 当人类被携带鼠疫菌的跳蚤叮咬后，通常叮咬的局部无明显反应，鼠疫菌经皮肤进入人体后，首先沿淋巴管到达局部淋巴结，在其中繁殖，引起出血性坏死性淋巴结炎，感染的腺体极度肿胀，充血坏死，即为“腺鼠疫”，周围组织亦水肿、出血。鼠疫菌可冲破局部的淋巴屏障，继续沿着淋巴系统扩散，侵犯其他淋巴结。鼠疫菌及内毒素，也
20、可经淋巴循环系统进入血循环，引起败血症，出现严重中毒症状，包括严重的皮肤黏膜出血（故鼠疫曾被称为“黑死病”），然后侵入肺组织引起继发性肺鼠疫。当人类吸入一定数量的鼠疫菌后，可引发原发性肺鼠疫。发病机理三、临床表现及体征 鼠疫的潜伏期较短，一般在1-6天之间，多为2-3天，个别病例可达8-9天。其中，腺型和皮肤型鼠疫的潜伏期较长，约为2-8天；原发性肺鼠疫和败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1-3天。 鼠疫的全身症状主要表现为发病急剧，高热、寒战、体温突然上升至39-41，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢性呕吐、呼吸促迫，心动过速，血压下降。重症病人早期即可出现血压下降、意识不清、谵语等。 （一）腺鼠
21、疫。（一）腺鼠疫。腺鼠疫是最多见的临床类型，除具有鼠疫的全身症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点。一般在发病的同时或1-2天内出现淋巴结肿大，可以发生在任何被侵犯部位的所属淋巴结，以腹股沟、腋下、颈部等为多见。其主要特征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织亦充血、出血。由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫体位。鼠疫患者 （二）肺鼠疫。（二）肺鼠疫。根据感染途径不同，肺鼠疫可分为原发性和继发性两种类型。原发性肺鼠疫是临床上最重的病型，不仅病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。主要表现为发病急剧，寒战、高热，体温达40-41，脉搏细速，呼吸
22、促迫，呼吸频率25次/分钟或更快。病人颜面潮红、眼结膜充血，由于缺氧，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀。患病初期干咳，继之咳嗽频数，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰。受累的相应肺叶可以叩及到局限性浊音，而且随着病情加重，浊音界迅速扩大。肺部听诊有散在罗音(包括干性、湿性或捻发音)。心脏查体常常表现为心界扩大，心律不齐，有时可闻收缩期杂音。胸部X线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的高密度阴影。若不及时给予有效治疗，病人多于发病2-3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。 继发性肺鼠疫，在发病之前，往往有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状。当继发肺鼠疫时，常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，鲜红色
23、泡沫样血痰。X线检查结果显示该鼠疫患者有双侧肺感染, 左肺更严重前后位X线检查结果显示该鼠疫患者双肺野进行性发展前后位X线检查结果显示该鼠疫患者病情缓解, 双肺野变清 （三）败血型鼠疫。（三）败血型鼠疫。败血型鼠疫分为原发性和继发性两种类型。感染鼠疫菌后尚未出现局部症状即发展为败血症的为原发败血型鼠疫，而继发于腺鼠疫、肺鼠疫或其他类型鼠疫者则为继发败血型鼠疫。败血型鼠疫的主要表现为恶寒、高热、剧烈头痛、谵妄、神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸促迫，广泛出血，如皮下及黏膜出血、腔道出血等，若不及时抢救常于1-3天内死亡。 （四）肠鼠疫。（四）肠鼠疫。多因食用未煮熟的鼠疫病死动物(如旱獭
24、、兔、藏系绵羊等)而感染。除具有鼠疫的全身症状外，还表现为消化道感染的特殊症状。如频繁呕吐和腹泻，一昼夜可达数十次，吐泻物中常混有血液和粘液混合物，排便时腹痛，常伴有大网膜淋巴结肿胀，从肿胀的淋巴结和吐泻物中可检出鼠疫菌。 （五）脑膜炎型鼠疫。（五）脑膜炎型鼠疫。脑膜炎型鼠疫多继发于败血型鼠疫，具有严重的中枢神经系统症状。如剧烈头痛、昏睡、颈强直、谵语、妄动、呕吐频繁， （六）眼鼠疫。（六）眼鼠疫。除具有鼠疫的全身感染症状之外，具有严重的上下眼睑水肿等重症结膜炎表现。 （七）皮肤鼠疫。（七）皮肤鼠疫。除具有鼠疫的全身感染症状之外，皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色
25、，基底坚硬。水泡破溃后创面也呈灰黑色。四、实验室检查 （一）实验室操作生物安全要求。（一）实验室操作生物安全要求。根据卫生部人间传染的病原微生物名录中的分类，鼠疫菌为二类高致病性病原微生物。对鼠疫菌进行大量活菌操作（如菌冻干种、离心等）以及对动物的感染实验应当在动物生物安全三级实验室内进行；对样本的检测，如对病原菌的分离纯化、生化鉴定、核酸提取、涂片等可以在生物安全二级实验室内进行；非感染性材料的实验，例如不含病原菌的分子生物学、免疫学实验可在生物安全一级实验室内进行。在不同等级的生物安全实验室内进行相关的实验操作，应当在相应等级的设施、设备及个人防护条件下进行。 （二）常规检查。（二）常规检
26、查。 1.血常规：外周血白细胞总数大多升高，常达20-30109/L以上，以中性粒细胞为主，还可见红细胞、血红蛋白和血小板减少。 2.尿常规：可见蛋白尿及血尿，尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型。 3.便常规：大便潜血可阳性。 4.凝血功能：肺鼠疫和败血型鼠疫患者在短期即可出现弥漫性血管内凝血，表现为纤维蛋白原浓度减少（小于200mg/dl），凝血酶原时间和部分凝血激酶时间明显延长，天-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。 5.血生化：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）、尿素氮(BUN)等指标检查，可了解肝、肾功能
27、和心肌损伤程度。 6.电解质：血K+、Na+、Cl-水平可根据临床情况随时复查。 7.脑脊液：脑膜炎型病例可表现为压力升高，外观混浊，白细胞常大于4000/mm3，中性粒细胞为主，蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降，脑脊液鲎(Limalus)试验阳性。 8.心电图检查：常出现窦性心动过速，ST段下降。有时出现左右束支不完全传导阻滞。 （四）病原学检查。（四）病原学检查。 1.聚合酶链式反应（PCR）方法检测鼠疫特异性基因。 2.鼠疫菌分离培养及噬菌体裂解试验。 （五）抗原检查。（五）抗原检查。 1.鼠疫反相间接血凝试验（RHIA），检测鼠疫F1抗原。 2.酶联免疫吸附试验（ELISA），检测
28、鼠疫F1抗原。 3.胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗原。 （六）抗体检查。（六）抗体检查。 1.鼠疫间接血凝试验（HIA），检测鼠疫F1抗体。 2.酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗体。 3.胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗体。五、鼠疫诊断流行病学线索流行病学线索鼠疫临床症状鼠疫临床症状鼠疫细菌学、血清学鼠疫细菌学、血清学诊断依据诊断依据123五、诊断五、诊断 （一）诊断依据。（一）诊断依据。 1.流行病学史。流行病学史。 （1）患者发病前）患者发病前10天内到过动物鼠疫流行区。天内到过动物鼠疫流行区。 （2）在）在10天内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过天内接触
29、过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。 （3）患者发病前）患者发病前10天内接触过具有临床表现（天内接触过具有临床表现（1）-（4）特征的患）特征的患者，并发生具有类似表现的疾病。者，并发生具有类似表现的疾病。 2 临床表现（1)突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用青霉素族抗菌药突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅速恶化，在物情况下，病情迅速恶化，在48小时内进入休克或更严重的状态。小时内进入休克或更严重的状态。（2)急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。急性淋
30、巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。（3)出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿（4)咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。（5)重症结膜炎并有严重上下眼睑水肿。重症结膜炎并有严重上下眼睑水肿。（6)血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。（7)皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面呈灰黑色。色，基底坚硬。水泡破溃后创面呈灰黑色。（8)剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、
31、脑压高、脑脊液浑浊。剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。 （1）淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸体脏器、管状骨）淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸体脏器、管状骨骨髓标本中分离到鼠疫菌。骨髓标本中分离到鼠疫菌。 （2）上述样本中针对鼠疫菌）上述样本中针对鼠疫菌cafl及及pla基因的基因的PCR扩增阳性，同时各项对照扩增阳性，同时各项对照成立。成立。 （3）上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相血凝试验）上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫中任何一种方法，检出鼠疫FI抗原。抗原。 （4）急
32、性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被动血凝实验检测，针）急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被动血凝实验检测，针对鼠疫对鼠疫FI抗原的抗体滴度呈抗原的抗体滴度呈4倍以上增长。倍以上增长。 3.实验室检查实验室检查（二）诊断标准（二）诊断标准 1.急热待查。急热待查。 具有临床表现（具有临床表现（1）；或具有接触史）；或具有接触史1项项,同时出现临床表现中（同时出现临床表现中（2）至（）至（8）中任何一项临床表现者为急热待查。中任何一项临床表现者为急热待查。 2.疑似病例。疑似病例。 发现急热待查患者具有接触史（发现急热待查患者具有接触史（2）或接触史（）或接触史（3），或获得实验室检查
33、），或获得实验室检查结果（结果（3），应当作出疑似鼠疫诊断。），应当作出疑似鼠疫诊断。 3.确诊病例。确诊病例。 急热待查或疑似鼠疫患者获得实验室检验结果（急热待查或疑似鼠疫患者获得实验室检验结果（1），或实验室检验结），或实验室检验结果（果（2）和（）和（3），或者实验室检验结果（），或者实验室检验结果（4），应当作出确诊鼠疫），应当作出确诊鼠疫 诊断。诊断。 （三）临床分型（三）临床分型 1.按临床表现（2）诊断的鼠疫病例，为腺型鼠疫。 2.按临床表现（3）诊断的鼠疫病例，为败血型鼠疫。3.按临床表现（4）诊断的鼠疫病例，为肺型鼠疫。4.按临床表现（5）诊断的鼠疫病例，为眼型鼠疫。5.按临
34、床表现（6）诊断的鼠疫病例，为肠型鼠疫。6.按临床表现（7）诊断的鼠疫病例，为皮肤型鼠疫。7.按临床表现（8）诊断的鼠疫病例，为脑膜炎型鼠疫。 （四）排除鼠疫诊断。（四）排除鼠疫诊断。 1.在疾病过程中确诊为其他疾病，能解释其所有的临床表现，且针对鼠疫进行的所有实验室检测结果均为阴性。 2.在疾病过程中未确诊鼠疫，发病30天后，针对鼠疫进行的抗体检查结果仍为阴性，或达不到滴度升高4倍的标准。 六、鉴别诊断 1、腺鼠疫的鉴别诊断 (1)急性淋巴腺炎：一般能找到原发病灶，如疱疹、外伤等，全身症状轻，腺肿疼痛轻微，有活动性，穿刺材料检出化脓菌 （2）腺型土拉伦菌病：全身症状轻，腺体界限明显，与周围组
35、织不粘连，疼痛轻，可检出土拉伦菌 （3）梅毒：无疼痛淋巴结肿大，与周围组织无粘连，表面皮肤不破溃 （4）性病性淋巴肉芽肿：最常见的是侵犯腹股沟及盆腔淋巴结，佛莱氏试验对本病有诊断价值 （5）钩端螺旋体病：淋巴结肿部位主要为腹股沟淋巴结，腺肿多伴有轻微压痛 （6）传染性单核细胞增多症：主要是在颈后、腋下和腹股沟部位淋巴结和全身淋巴结呈中度肿大，多不粘连，无压痛，不化脓，嗜异性凝集反应多为（+） 腺鼠疫没有明显的外伤史，全身症状严重，高烧，无淋巴管炎，腺肿速度快，均有严重的腺周围炎，与周围组织粘连固着，疼痛剧烈，出现被迫体位，这是鉴别的特点。淋巴穿刺液可检出鼠疫菌。 2、肺鼠疫的鉴别诊断 (1)大
36、叶性肺炎：检痰可查到肺炎双球菌，X线检查突变区出现阴影，常从肺门向外扩散，浸及全肺叶。发绀，胸痛，频咳，初为干咳，23日出现铁锈色痰，以后变脓痰。有口唇疱疹。检痰检出肺炎双球菌。 （2）肺炭疽：根据流行病学调查，检痰可发现革兰氏阳性有荚膜炭疽杆菌来鉴别。 （3）粟粒性肺结核：根据临床症状、流行病学调查、X线可见双肺典型散在点片状阴影、 检痰可查出结核杆菌等来鉴别。 （4）马鼻疽肺病变：通过患者有直接或间接与病马接触史、间接血凝试验来鉴别。 （5）肺出血性钩端螺旋体病：X线诊断双侧肺野有斑状模糊阴影，是出血性炎症的实变。用病原学、血清学检查鉴别。 （6）肺型土拉伦菌病：用间接血凝试验进行鉴别。
37、(7)高原肺水肿：两个基本条件即海拔高度和高原适应不全。三个诱因即寒冷、劳累和呼吸道感染。病原学、血清学进行确诊鉴别。 3、败血型鼠疫的鉴别诊断 (1)化脓性败血症： 化脓性败血症有感染化脓性病灶或有生殖泌尿系感染及分娩史，化验检查可检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等化脓球菌。败血型鼠疫有接触病、死啮齿动物或鼠疫患者的历史。化验检查血中可查到鼠疫菌。 (2)斑疹伤寒：斑疹伤寒病人化验检查初期血中可分离出立克次体，外斐氏试验OX19、OX，均呈阳性反应。而败血型鼠疫可从血培养出鼠疫菌或间接血凝阳性 。 (3)伤寒：伤寒患者血液可培养出伤寒杆菌，血清学检查肥达氏反应阳性。而鼠疫血液中可检出鼠疫菌，
38、间接血凝试验阳性。 (4)布鲁氏菌病：布鲁氏菌凝集反应及变态反应阳性。鼠疫血中可检出鼠疫菌。 (5)疟疾：此病在发热期，血中可查到疟原虫。而鼠疫呈持续性高热，全身症状严重，血中可查到鼠疫菌。4、皮肤鼠疫的鉴别诊断 (1)皮肤炭疽：此病有与病畜或被炭疽杆菌污染的皮毛的接触史。皮肤炭疽可查出炭疽杆菌。而皮肤鼠疫可查出鼠疫菌。 (2)恙虫病：恙虫病患者46天皮肤出现皮疹，而皮肤鼠疫不出现皮疹。恙虫病患者可检出OxK特类型杆菌的凝集素，而鼠疫患者的病变部位可检出鼠疫菌，间接血凝阳性。 七、鼠疫的治疗特效治疗特效治疗 Content Title治疗原则治疗原则病人治愈出院标准病人治愈出院标准 2 31
39、1七、鼠疫的治疗治疗原则治疗原则及时治疗，减少死亡及时治疗，减少死亡正确用药，提高疗效正确用药，提高疗效精心护理，促进康复精心护理，促进康复消毒隔离，防止传播消毒隔离，防止传播七、治疗 1.一般治疗。 卧床休息，注意维持水、电解质平衡。 发热38.5，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。必要时可应用镇静安神、镇痛剂。 腺鼠疫肿大的淋巴结切忌挤压，皮肤病灶可予0.5%-1%的链霉素软膏涂抹，必要时可在肿大淋巴结周围注射链霉素并施以湿敷，病灶化脓软化后可切开引流。 2.病情监测。 密切观察病情变化和生命体征，对出现呼吸道症状者，每
40、天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2），定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、痰培养、血培养（第一次标本应当在抗菌药物使用前留取）和X线胸片，有条件者行动脉血气分析、肺部CT检查等。（二）病因治疗（二）病因治疗 近年来，尽管有许多新型抗生素问世，但是由于鼠疫病例稀少，它们尚未经过大规模鼠疫治疗的实践检验，无法证实其疗效优于传统的鼠疫治疗药物。鼠疫的治疗仍以链霉素（SM）为首选，并强调早期、足量、总量控制的用药策略。用量根据病型不同、疫源地不同而异，肺鼠疫和败血型鼠疫用药量大，腺鼠疫及其他各型鼠疫用药量较小。在应用链霉素治疗时，为了达到更好的预后，常常联合其他类型抗生素，
41、如喹诺酮、多西环素、-内酰胺类或磺胺等。若因过敏等原因不能使用链霉素者，可考虑选用庆大霉素、氯霉素、四环素、多西环素、环丙沙星等 1.按临床分型给予不同治疗。（1）腺鼠疫：链霉素成人首次1g，以后0.5g-0.75g，q4h或q6h肌注（2-4g/d）。治疗过程中可根据体温下降至37.5以下，全身症状和局部症状好转逐渐减量。病人体温恢复正常，全身症状和局部症状消失,按常规用量继续用药3-5天。疗程一般为10-20天，链霉素使用总量一般不超过60g。腺体局部按外科常规进行对症治疗。 （2）肺鼠疫和鼠疫败血症：链霉素成人首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（4-6g/d）。直到体温下降至37.5
42、以下，全身症状和呼吸道症状显著好转后逐渐减量。疗程一般为10-20天，链霉素使用总量一般不超过90g。减量时要特别注意不要大幅度减量，防止病情反复。儿童参考剂量为30mg/kg/d，q12h，并根据具体病情确定给药剂量。 （3）其他型鼠疫的治疗：可参考腺鼠疫治疗方法。 （4）皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。 （5）眼鼠疫可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，并用生理盐水冲洗。 （6）有脑膜炎症状的病人，在特效治疗的同时，辅以氯霉素治疗，成人50mg/kg/d，儿童(1岁)50mg/kg/d，q6h，静脉滴注，疗程10天，但应当注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。
43、 2.其他可选用药物： （1）氨基糖甙类： 庆大霉素(GM) ：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人3mg/kg/d，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天，严重感染可用至5mg/kg/d；儿童6-7.5mg/kg/d，婴幼儿7.5 mg/kg/d，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天。 卡那霉素(KM)：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用法用量：成人0.5g，q8h，肌注或静脉滴注，疗程10天；儿童15-25mg/kg/d，q12h，肌注或静脉滴注，疗程10天。静脉滴注时将一次用量用100ml输液稀释，滴入时间为30-60分钟，切勿过速。 阿米卡星（丁胺卡那霉素）：链霉素过敏或妊娠情况下使用。用
44、法用量：成人7.5mg/kg/次，q12h（每日总量不超过1.5g），肌注或静脉滴注，疗程10天；儿童开始10mg/kg/次，以后7.5mg/kg/次，q12h，肌注或静脉滴注，疗程10天。静脉滴注时用100-200ml输液稀释，30-60分钟滴入，儿童则为1-2小时。 （2）氟喹诺酮类：喹诺酮类该类药物抗菌谱广、抗菌活性强，属于浓度依赖性抗生素，目前主要用于联合用药。肺鼠疫和鼠疫败血症患者可采取氟喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）的一种作为联合用药。 环丙沙星：成人400-600mg/d，静脉滴注，或500mg/d，口服，q12h，疗程10天。其他氟喹诺酮类可参照药物说明书使用。 （
45、3）四环素类：对临床各型鼠疫患者可采取四环素作为联合用药。 四环素：成人：2g/d，q6h，口服；儿童(9岁以上)：25-50 mg/kg/d（2g/d），q6h，口服。 （三）抗休克治疗。（三）抗休克治疗。 1.补充血容量。 维持有效血容量是感染性休克救治的关键，应当在休克早期或入院的6小时内纠正低血容量。急性期患者应当给予静脉补液，补充营养及水分，有条件者根据中心静脉压（CVP）、肺动脉毛细血管气压等调整输液量，使CVP达8-12mmHg；调节机体内电解质平衡，常用5-10%的葡萄糖溶液、0.9%生理盐水或林格氏液、能量合剂等。 2.纠正酸中毒。 纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管
46、活性药物的反应性，并防止弥散性血管内凝血（DIC）的发生。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠，次为11.2%乳酸钠（肝功能损害者不宜用）。三羟甲基氨基甲烷（THAM）适用于需限钠患者。 3血管活性药物应用。 在血容量补足的情况下，若血压仍然不升，可应用血管活性药物。 （1）多巴胺：2-20g/kg/min，较低剂量时可增加心肌收缩力和心排出量，增大剂量还可增加外周血管阻力，增加心脏后负荷、肺动脉压和血管阻力，提升血压。 （2）多巴酚丁胺：当有证据表明血容量已经补足（CVP8mmHg），临床或监测提示心功能不全时，可以联合使用多巴酚丁胺。有效剂量为2-20g/kg/min。但静脉多巴酚丁胺可增加房性和室
47、性心律失常的几率，且与剂量相关。 当多巴胺和多巴酚丁胺无效且维持血压困难时，可用去甲基肾上腺素：成人量0.1-1.0g/kg/min，调节滴速达到理想血压水平（收缩压80-90mmHg），维持量2-4g/min；儿童0.02-0.1g/kg/min，但需监测血液动力学。 4肾上腺皮质激素应用。肾上腺皮质激素具有降低外周血管阻力、改善微循环；拮抗内毒素、减轻毒血症，并有非特异性抗炎作用，能抑制炎症介质和细胞因子的分泌等多种作用，毒血症状重者或出现低血压休克者可用肾上腺皮质激素，如氢化考的松3-5mg/kg/d，或甲基泼尼松龙1-2mg/kg/d，病情稳定后尽早减量或停用，一般不超过5-7天。 （
48、四）呼吸支持治疗。（四）呼吸支持治疗。对肺鼠疫患者应当经常监测SpO2 2的变化，发现SpO2 2下降是呼吸衰竭的早期表现，应当给予及时处理。 有低氧血症者，通常需要较高的吸入氧流量，使SpO2 2维持在93或以上，必要时可选用面罩吸氧。应当尽量避免脱离氧疗的活动（如：上洗手间、医疗检查等）。若吸氧流量5 L/min，或吸入氧浓度（FiO2 2）40%条件下，SpO2 293%；或经充分氧疗后，SpO2 2虽能维持在93%，但呼吸频率仍在30次/min或以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，均应当及时考虑无创或有创人工通气。一般认为FiO2 260%，PaO2 2仍8kPa(60mmHg)时，应当
49、采用以呼气末正压通气（PEEP）为主的综合治疗。 建立人工气道后，应当加强消毒隔离，加强对人工气道的管理，以减少呼吸机相关肺炎的发生。在通气的过程中，对呼吸不协调及焦虑的患者应当予充分镇静，必要时予肌松药，以防止氧合功能下降。 （五）纠正弥漫性血管内凝血（五）纠正弥漫性血管内凝血（DIC）。）。有DIC表现者，在给予血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等进行替代治疗的同时给予肝素抗凝，5-10U/kg/h 静脉注射维持，密切监测出凝血功能，调整治疗方案。 （六）维护其他重要脏器功能。（六）维护其他重要脏器功能。 1.强心药物的应用：重症休克和休克后期病例常并发心功能不全，老年人和幼儿尤易发生，可预
50、防应用毒毛旋花甙或毛花甙C。出现心功能不全征象时，应当严重控制静脉输液量和滴速。除给予快速强心药外，可给血管解痉药抗心力衰竭，适当扩充血容量和使用正性肌力药物。 2.肾功能的维护:休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时，应当注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致。在有效心搏血量和血压回复之后，如患者仍持续少尿，可行液体负荷与利尿试验:快速静滴甘露醇100-300ml，或静注速尿40mg，如排尿无明显增加，而心脏功能良好，则可重复一次，若仍无尿，提示可能已发生急性肾功能不全，应当给予相应处理。 （七）临床营养支持。（七）临床营养支持。早期应当鼓励患者进食易消化的食物。当病情恶化不能正常进食时，应及
