1、库欣综合症库欣综合症1病例病例 患者男性，患者男性，14岁岁 脸圆、体重增加、皮肤紫纹、生长停滞脸圆、体重增加、皮肤紫纹、生长停滞6年年 2入院情况入院情况 患者患者6年前无明显诱因出现体重增加、脸变圆红，面部出年前无明显诱因出现体重增加、脸变圆红，面部出现痤疮，毳毛增多现痤疮，毳毛增多 当时身高当时身高123cm，近，近6年身高无增长，体重由年身高无增长，体重由35K增加增加至至65K 10岁时开始出现阴毛生长，岁时开始出现阴毛生长，12岁时阴毛逐渐增多，阴囊岁时阴毛逐渐增多，阴囊出现色素沉着，阴茎变大，无勃起、遗精，无变声出现色素沉着，阴茎变大，无勃起、遗精，无变声 近近2年血压增高，晨起
2、明显，最高年血压增高，晨起明显，最高150-160/100-120mmHg，口服络活喜，口服络活喜5治疗，血压控制治疗，血压控制150/100mmHg左右左右 近近1年出现腰背部疼痛，无骨折年出现腰背部疼痛，无骨折3入院情况入院情况 自发病以来偶有头痛、无头晕，无恶心、呕吐，无视力下自发病以来偶有头痛、无头晕，无恶心、呕吐，无视力下降、视野缺损及复视降、视野缺损及复视 无怕冷、手足肿胀，大便无怕冷、手足肿胀，大便1次次/天，记忆力好，学习成绩优天，记忆力好，学习成绩优秀，在班里第一名秀，在班里第一名 不爱感冒不爱感冒4入院情况入院情况 近近1年口干、多饮，夜尿年口干、多饮，夜尿2-3次次/天。
3、起病后脾气变急躁天。起病后脾气变急躁 1年前腰痛，年前腰痛，B超发现双肾结石超发现双肾结石 无骨折无骨折 餐前有饥饿感，无晨起意识障碍餐前有饥饿感，无晨起意识障碍5入院情况入院情况 既往史：否认肝炎既往史：否认肝炎 病史，否认糖皮质激素用药史病史，否认糖皮质激素用药史 个人史：第一胎足月顺产，出生体重个人史：第一胎足月顺产，出生体重3.2Kg，身长，身长50cm，产后无窒息，母乳喂养，产后无窒息，母乳喂养1年，说话、出牙、年，说话、出牙、走路较同龄儿无异，走路较同龄儿无异，8岁前身高较同龄儿无明显差岁前身高较同龄儿无明显差异。智力正常，学习成绩优秀。母亲孕期体健，无异。智力正常，学习成绩优秀。
4、母亲孕期体健，无用药史。父母非近亲结婚用药史。父母非近亲结婚 家族史：否认肥胖家族史，否认同类病及其他家族家族史：否认肥胖家族史，否认同类病及其他家族遗传疾病史遗传疾病史6入院情况入院情况 查体查体 ：BP：110/80mmHg，WT 66Kg，BMI 44.7Kg/m2，身高，身高121.5cm，低于第三百分位低于第三百分位，向心性肥，向心性肥胖，皮肤紫纹、瘀斑、毛囊角化，毳毛增多，皱褶处可见胖，皮肤紫纹、瘀斑、毛囊角化，毳毛增多，皱褶处可见色素沉着，颈部可见黑棘皮，水牛背（）、锁骨上脂肪色素沉着，颈部可见黑棘皮，水牛背（）、锁骨上脂肪垫（），发际低，心率垫（），发际低，心率96次次/分，律
5、齐，肝脾未触及。分，律齐，肝脾未触及。双下肢无水肿双下肢无水肿 。胸腰椎叩击痛阴性。阴毛。胸腰椎叩击痛阴性。阴毛III期，阴囊色素期，阴囊色素沉着，睾丸左侧沉着，睾丸左侧3ml，右侧，右侧2ml，阴茎长，阴茎长5cm、周径、周径5cm 7 该患者最可能的诊断？该患者最可能的诊断？ 要明确诊断需做哪些检查？要明确诊断需做哪些检查？ 下一步如何治疗？下一步如何治疗？8库欣综合症库欣综合症Cushings Syndrome9Cushings Syndrome 1932: Harvey Cushing described a series of seven pts with basophilic ad
6、enomas of the pituitary - CDHarvey Cushing 10（Cushings Syndrome） 定义定义-由由多种病因多种病因引起引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所所产生的产生的一组症候群一组症候群 主要表现主要表现 满月脸满月脸 多血质外貌多血质外貌 向心性肥胖向心性肥胖 痤疮痤疮 紫纹紫纹 高血压高血压 继发性糖尿病，骨质疏松等继发性糖尿病，骨质疏松等11促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素释放激素 CRH促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素 ACTH皮质醇皮质醇1213病因病因-ACTH依赖依赖ACTH垂体瘤垂体瘤Cushin
7、g 病病小细胞肺癌小细胞肺癌胸腺瘤胸腺瘤分泌分泌ACTH肿瘤肿瘤皮质醇皮质醇14（一）（一）ACTH依赖的依赖的Cushing 综合征：综合征： Cushing 病病：腺垂体分泌：腺垂体分泌ACTH的肿瘤或增生的肿瘤或增生 异位异位ACTH/CRH综合征综合征：非垂体肿瘤异位分泌：非垂体肿瘤异位分泌ACTH ，其中以小细胞肺癌及类癌最常见其中以小细胞肺癌及类癌最常见ACTH增高，刺激肾上腺分泌皮质醇增高，刺激肾上腺分泌皮质醇病因病因-ACTH依赖依赖15皮质醇皮质醇肾上腺皮质肾上腺皮质增生增生 腺瘤腺瘤 腺癌腺癌ACTH病因病因-非非ACTH依赖依赖16（二）非（二）非ACTH依赖的依赖的Cu
8、shing 综合征：综合征： 肾上腺增生肾上腺增生(PPNAD) 肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤 肾上腺癌肾上腺癌肾上腺自主分泌皮质醇，肾上腺自主分泌皮质醇，抑制垂体抑制垂体ACTH分泌分泌病因病因-非非ACTH依赖依赖17 酗酒酗酒 抑郁抑郁 肥胖肥胖病因病因PSEUDO-CUSHING18威廉姆斯内分泌学，威廉姆斯内分泌学，11版版19库欣综合征病因库欣综合征病因库欣综合征指南，库欣综合征指南，2011年中华医学会内分泌学会肾上腺学组、垂体学组年中华医学会内分泌学会肾上腺学组、垂体学组20（一）向心性肥胖（一）向心性肥胖21（二）满月脸（二）满月脸 & 水牛背水牛背22Wide (1cm) 紫纹紫纹
9、皮肤变薄，自发瘀斑皮肤变薄，自发瘀斑2324骨质疏松骨质疏松 25临床表现临床表现26 定性诊断（是否为库欣综合征）定性诊断（是否为库欣综合征） 定位诊断（库欣综合征的病因）定位诊断（库欣综合征的病因）27是不是库欣综合征？是不是库欣综合征？皮质醇节律皮质醇节律尿游离皮质醇尿游离皮质醇小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验威廉姆斯内分泌学，威廉姆斯内分泌学，11版版28 24小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇 正常人正常人27nmol（10ug)29定性诊断定性诊断-皮质醇节律皮质醇节律皮质醇节律测定：昼夜节律消失皮质醇节律测定：昼夜节律消失节律存在：节律存在： 0点：睡眠状态下点：睡眠状
10、态下50nmol/L（1.8ug/dl）30定性诊断定性诊断小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验31威廉姆斯内分泌学，威廉姆斯内分泌学，11版版32定性诊断定性诊断 尿游离皮质醇（尿游离皮质醇（UFC） 17羟皮质类固醇（羟皮质类固醇（17OHP） 血皮质醇血皮质醇节律消失节律消失 小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验不被抑制不被抑制Cushing 综合征综合征33 库欣的病因是什么？库欣的病因是什么？ ACTH 血钾血钾 大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 甲吡酮试验甲吡酮试验 CRH兴奋试验兴奋试验 岩下窦取血岩下窦取血 CT,MRI 核医学核医学 肿瘤指标肿瘤指
11、标威廉姆斯内分泌学，威廉姆斯内分泌学，11版版34ACTH20pg/ml：ACTH依赖性依赖性35定位诊断定位诊断大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验被抑制的标准：被抑制的标准：服药后血皮质醇服药后血皮质醇50ug/dl、ACTH 379 pg/ml（4pm） 皮质醇皮质醇19.8 ug/dl、ACTH 95.3pg/ml（8am）54诊治经过诊治经过库欣综合征定性检查库欣综合征定性检查 ： 24UFC 150.48ug 血血F 21.36ug/dl ACTH 75.4pg/ml55诊治经过诊治经过8am8am4pm4pm0am0amF ug/dlF ug/dl19.3719.3720
12、.0920.0914.8714.87库欣综合征定性检查库欣综合征定性检查 ：F节律节律56诊治经过诊治经过定位检查：定位检查： 大剂量地塞米松抑制试验：大剂量地塞米松抑制试验： 服药前服药前900.12ug，用药后，用药后6.08ug 鞍区鞍区MRI：垂体正中偏后类圆形占位，大小：垂体正中偏后类圆形占位，大小14107mm 肾上腺肾上腺CT：肾上腺稍增粗：肾上腺稍增粗 胸部高分辨胸部高分辨CT：左肺上叶胸膜下条索，左肺上叶舌段小：左肺上叶胸膜下条索，左肺上叶舌段小结节结节57诊治经过诊治经过 MEN方面检查：方面检查： PTH 48.6pg/ml，游离钙，游离钙1.18mmol/l 视野：未见
13、明显异常视野：未见明显异常58治疗治疗 拜新同拜新同30mgqd，血压波动于，血压波动于 120-130/80-110mmHg 易善复易善复456mg qd iv gtt，同时口服肝太乐，同时口服肝太乐100mgtid 糖尿病膳食，监测血糖空腹糖尿病膳食，监测血糖空腹4-5mmol/l，餐后，餐后6-7mmol/l 2008-4-24转神经外科准备手术治疗转神经外科准备手术治疗59治疗治疗 2008-4-28日手术日手术 神经导航辅助下经单鼻孔垂体腺瘤切除鞍底重建神经导航辅助下经单鼻孔垂体腺瘤切除鞍底重建 术后病理：术后病理： 垂体腺瘤及垂体前叶组织垂体腺瘤及垂体前叶组织 60术后术后 术后术
14、后ACTH 8.81 pg/ml 5 pg/ml 术后术后F：1.11ug/dl 12.3ug/dl 61术后术后 术前肝功能：术前肝功能： ALT 114U/L，GGT 87U/L，LD432U/L 术后：术后： ALT 46U/L（术后第（术后第1天）天） 后多次复查后多次复查32-38U/L62术后术后 血压：血压： 术前：口服拜新同术前：口服拜新同30mg qd， 130-140/80-90mmHg 术后：未服药降压药术后：未服药降压药 110-130/70-80mmHg 血糖：血糖： 术前：糖空腹术前：糖空腹4-5mmol/l，餐后，餐后6-7mmol/l 术后：术后：3.6-3.9
15、mmol/l63出院情况出院情况 患者有蜕皮，自觉乏力、恶心，无呕吐。体重较术前减轻患者有蜕皮，自觉乏力、恶心，无呕吐。体重较术前减轻2.5Kg。口服强的松。口服强的松5mgqd。查体：皮肤脱屑，紫纹颜色。查体：皮肤脱屑，紫纹颜色较前变暗，心肺腹查体（）。双下肢无水肿较前变暗，心肺腹查体（）。双下肢无水肿64出院诊断出院诊断 库欣综合征库欣综合征 垂体垂体ACTH腺瘤腺瘤 葡萄糖耐量减低葡萄糖耐量减低 高血压高血压 继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 左肾上腺结节切除术后左肾上腺结节切除术后65思考题思考题 患者为何会出现生长迟滞？患者为何会出现生长迟滞？ 术后糖皮质激素治疗需维持多长时间？术后
16、糖皮质激素治疗需维持多长时间？66糖、蛋白质、脂肪代谢糖、蛋白质、脂肪代谢血糖增高：血糖增高： 糖异生增多：肝糖原合成增加，分解减少；糖异生增多：肝糖原合成增加，分解减少； 肝糖输出增多：激活葡萄糖肝糖输出增多：激活葡萄糖6磷酸酶，磷酸烯醇丙酮酸羧磷酸酶，磷酸烯醇丙酮酸羧基酶基酶 抑制周围组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取抑制周围组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取67糖、蛋白质、脂肪代谢糖、蛋白质、脂肪代谢蛋白质：分解代谢增强蛋白质：分解代谢增强脂肪：分解代谢增强，游离脂肪酸增高脂肪：分解代谢增强，游离脂肪酸增高 促进脂肪细胞的分化，脂肪组织增多促进脂肪细胞的分化，脂肪组织增多 内脏脂肪及向心性肥
17、胖内脏脂肪及向心性肥胖 增加糖皮质激素受体和增加糖皮质激素受体和11B-HSD1在大网膜在大网膜 和皮下脂肪组织的表达和皮下脂肪组织的表达68皮肤、肌肉、结缔组织皮肤、肌肉、结缔组织 肌肉：肌肉萎缩肌肉：肌肉萎缩 诱导肌肉胰岛素抵抗诱导肌肉胰岛素抵抗 使肌肉组织分解代谢增强，肌蛋白合成减少使肌肉组织分解代谢增强，肌蛋白合成减少 皮肤及结缔组织：抑制内皮细胞的分化和皮肤及结缔组织：抑制内皮细胞的分化和DNA的合成，使的合成，使胶原合成减少胶原合成减少69骨骼和钙代谢骨骼和钙代谢 骨质疏松：抑制成骨细胞的活性骨质疏松：抑制成骨细胞的活性 骨坏死：骨质量迅速、点状的退化（骨坏死：骨质量迅速、点状的退
18、化（rapid、focal deterioration of bone quality） 抑制肠道钙吸收，促进肾脏钙排泄抑制肠道钙吸收，促进肾脏钙排泄70水盐平衡和血压调控水盐平衡和血压调控 肾脏、血管肾脏、血管 增加血管平滑肌对缩血管因子如儿茶酚胺及血管紧张素增加血管平滑肌对缩血管因子如儿茶酚胺及血管紧张素II的敏感性的敏感性 降低降低NO介导的扩血管作用介导的扩血管作用 血管紧张素原的合成增加血管紧张素原的合成增加 11B-HSD2活性增加活性增加 作用于远端肾单位，保钠排钾作用于远端肾单位，保钠排钾 增加肾小球滤过率，促进近端小管内皮细胞钠离子转运和增加肾小球滤过率，促进近端小管内皮细胞钠离子转运和自由水清楚自由水清楚7172
