1、LOGO癫癎的诊断与治疗进展癫癎的诊断与治疗进展中山大学附属第二医院神经科中山大学附属第二医院神经科 杨炼红杨炼红* * 定义定义* * 癎性发作的分类和临床表现癎性发作的分类和临床表现 * * 诊断诊断* * 治疗治疗定义定义 癫癎是一组临床综合征，其特征为反复发癫癎是一组临床综合征，其特征为反复发作脑部神经元异常的放电导致暂时性脑功能失作脑部神经元异常的放电导致暂时性脑功能失调，表现为运动、感觉、意识、植物神经等不调，表现为运动、感觉、意识、植物神经等不同障碍及精神异常。同障碍及精神异常。 每 次 发 作 或 每 种 发 作 称 为 癎 性 发 作每 次 发 作 或 每 种 发 作 称 为
2、 癎 性 发 作（seizureseizure）。）。发作性症状发作性症状EEGEEG异常放电异常放电癫癎癫癎 18611861年英国神经病学家年英国神经病学家Hughlings JacksonHughlings Jackson首首先提出癫癎是一种突然的过度的大脑神经组织先提出癫癎是一种突然的过度的大脑神经组织放电造成的间歇性神经系统紊乱放电造成的间歇性神经系统紊乱 按按医学心语医学心语一书（清一书（清程国彭），中医的程国彭），中医的癫、狂、癎是三个完全不同的概念癫、狂、癎是三个完全不同的概念 癫癫者，痴呆之状，或笑或哭，如醉如梦，言语无序，者，痴呆之状，或笑或哭，如醉如梦，言语无序，秽洁不知
3、，此志愿太高而不遂所欲者多得之秽洁不知，此志愿太高而不遂所欲者多得之 狂狂者，发作刚暴，骂詈不避亲属，甚者登高而歌，者，发作刚暴，骂詈不避亲属，甚者登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，此痰火结聚所致弃衣而走，逾垣上屋，此痰火结聚所致 癎癎者，忽然发作，眩仆倒地，不省高下，甚者瘛疭者，忽然发作，眩仆倒地，不省高下，甚者瘛疭（chizongchizong）抽掣）抽掣(che)(che)，目斜口歪，痰涎直流，叫喊作，目斜口歪，痰涎直流，叫喊作畜声，医者听其五声，分为五脏畜声，医者听其五声，分为五脏 现代的癫癎应属中医的现代的癫癎应属中医的“癎癎”，那为何为称，那为何为称“癫癎癫癎”呢？此乃以讹传讹也呢？此
4、乃以讹传讹也癫、狂、癎癫、狂、癎 20052005年年ILAEILAE及及IBEIBE推荐定义推荐定义 癫癎是以持续存在的反复癫癎发作的易感性和癫癎是以持续存在的反复癫癎发作的易感性和由此引起的神经生物学、认知、心理学及社会由此引起的神经生物学、认知、心理学及社会方面后果为特征的一种脑部疾病方面后果为特征的一种脑部疾病 新概念的核心要素是反复癫癎发作的新概念的核心要素是反复癫癎发作的易感性易感性, ,如如癫癎发作的家族史癫癎发作的家族史;EEG;EEG的癫癎样放电的癫癎样放电; ;脑部有确脑部有确切而不易根除的癫癎病因切而不易根除的癫癎病因 癎性发作的国际分类癎性发作的国际分类 癎性发作的临床
5、表现癎性发作的临床表现 癫癎和癫癎综合征癫癎和癫癎综合征 癫癎持续状态癫癎持续状态 难治性癫癎难治性癫癎 癎性发作的分类和临床表现癎性发作的分类和临床表现癫癎的国际分类癫癎的国际分类癫癎发作的国际分类癫癎发作的国际分类 1969 Gastaut1969 Gastaut提出提出 1970 Epilepsia1970 Epilepsia公布公布, ,19811981修改修改 2005 2005、20102010分别修改分别修改 主要根据临床和脑电图主要根据临床和脑电图 癫癎和癫癎综合征的分类癫癎和癫癎综合征的分类 1985 1985 公布公布,1989,1989修改，修改，20052005、201
6、02010修改修改 根据病因和部位根据病因和部位 ( (一）癎性发作的国际分类一）癎性发作的国际分类 部分性发作（局部起始的发作）部分性发作（局部起始的发作） 全面性发作（两侧对称性发作，全面性发作（两侧对称性发作， 发作时起始时无局部症状）发作时起始时无局部症状） 未分类发作未分类发作 （一）癎性发作的国际分类（一）癎性发作的国际分类先有单纯部分性发作，继有意识障碍先有单纯部分性发作，继有意识障碍 开始即有意识障碍开始即有意识障碍 单纯部分性发作继发单纯部分性发作继发 复杂部分性发作继发复杂部分性发作继发1 1、（局部起始的发作）（局部起始的发作） 单纯部分性发作（不伴意识障碍）单纯部分性发
7、作（不伴意识障碍） 复杂部分性发作（伴有意识障碍）复杂部分性发作（伴有意识障碍） 部分性发作继发为全面性发作部分性发作继发为全面性发作 （一）癎性发作的国际分类（一）癎性发作的国际分类 2 2、全面性发作（两侧对称性发作，、全面性发作（两侧对称性发作， 发作起始时无局部症状发作起始时无局部症状） 失神发作失神发作 肌阵挛发作肌阵挛发作 阵挛性发作阵挛性发作 强直性发作强直性发作 强直阵挛发作强直阵挛发作 无张力性发作无张力性发作 1 1、部分性发作、部分性发作 初始的神经元病理活动限于一侧大脑初始的神经元病理活动限于一侧大脑 半球的局限部分；半球的局限部分； 临床有临床有先兆先兆； 脑多图可见
8、局灶性放电；脑多图可见局灶性放电； 占成人癫癎的占成人癫癎的6060，1515岁以上约岁以上约8080； 多属继发性癫癎多属继发性癫癎 。 （二）癎性发作的临床表现（二）癎性发作的临床表现 （二）癎性发作的临床表现（二）癎性发作的临床表现 简单部分性发作简单部分性发作 发作时无意识障碍，可分为：发作时无意识障碍，可分为： 运动性发作运动性发作 感觉性发作感觉性发作 植物神经性发作植物神经性发作 精神性发作精神性发作复杂部分性发作复杂部分性发作 （特征：有意识障碍！）特征：有意识障碍！） 先兆先兆具有某些定位意义。具有某些定位意义。 自动症自动症 在发作过程或发作后意识朦胧状态下发生的在发作过程
9、或发作后意识朦胧状态下发生的 貌似协调的与外界不适应的自主动作。貌似协调的与外界不适应的自主动作。 事后不能回忆。事后不能回忆。 分为：饮食性自动症；表情性自动症；分为：饮食性自动症；表情性自动症； 姿势性自动症；游动性自动症；语言自动症；姿势性自动症；游动性自动症；语言自动症； 部分性发作继发全身性发作部分性发作继发全身性发作（二）癎性发作的临床表现（二）癎性发作的临床表现 2 2、全面性发作、全面性发作 占全部癫癎病人的占全部癫癎病人的20204040 （儿童（儿童1/21/2，成人，成人1/41/4）。）。 多有意识障碍，而且其意识可能是多有意识障碍，而且其意识可能是 最早表现。最早表现
10、。 脑电图为双侧同步放电。脑电图为双侧同步放电。（二）癎性发作的临床表现（二）癎性发作的临床表现全面性发作全面性发作 全面强直阵挛性发作（全面强直阵挛性发作（GTCSGTCS） 失神发作失神发作 肌阵挛发作肌阵挛发作 阵挛性发作阵挛性发作 强直性发作强直性发作 失张力发作失张力发作 （二）癎性发作的临床表现（二）癎性发作的临床表现（三）癫癎和癫癎综合征（三）癫癎和癫癎综合征 与一定部位有关的癫癎和癫癎综合征与一定部位有关的癫癎和癫癎综合征 全面性癫癎和癫癎综合征全面性癫癎和癫癎综合征 与一定部位有关的癫癎和癫癎综合征与一定部位有关的癫癎和癫癎综合征 伴中央一颞部棘波良性儿童期癫癎伴中央一颞部棘
11、波良性儿童期癫癎 儿童良性枕叶癫癎儿童良性枕叶癫癎 颞叶癫癎颞叶癫癎 （内侧型）（内侧型） 颞叶癫癎颞叶癫癎 （外侧型）（外侧型） 额叶癫癎额叶癫癎 枕叶癫癎枕叶癫癎 伴中央伴中央- -颞部棘波良性儿童期癫癎颞部棘波良性儿童期癫癎 临床特点：临床特点： 多为学龄或学龄前发病，智力正常；多为学龄或学龄前发病，智力正常； 大多为睡眠中的部分性发作，可伴失语；大多为睡眠中的部分性发作，可伴失语； 发作相对较少，偶有继发全身型发作；发作相对较少，偶有继发全身型发作； 预后良好，青春期前大多自行缓解（预后良好，青春期前大多自行缓解（1515岁）。岁）。 脑电图特点：脑电图特点： 背景活动正常；背景活动正
12、常； 清醒清醒EEGEEG大多正常，癫癎放电可仅见于睡眠中；大多正常，癫癎放电可仅见于睡眠中； 以中央、中颞为主，频繁出现高波幅尖波、双相尖以中央、中颞为主，频繁出现高波幅尖波、双相尖 波、波、 尖慢波综合：尖慢波综合： 形状、大小和出现方式相同。形状、大小和出现方式相同。 儿童良性枕叶癫癎儿童良性枕叶癫癎 临床特点：临床特点： o 年龄依存性：儿童期发病；年龄依存性：儿童期发病；o 发作类型：视觉发作、偏转发作、半侧阵挛发作、发作类型：视觉发作、偏转发作、半侧阵挛发作、 自动症；自动症；o 经常有偏头痛；经常有偏头痛；o 发作在发作在2020岁以前缓解。岁以前缓解。 脑电图特点：脑电图特点：
13、 o 枕部导联可见高波幅尖波、棘波、棘慢波综合；枕部导联可见高波幅尖波、棘波、棘慢波综合；o 仅见于闭眼时，并反复出现。仅见于闭眼时，并反复出现。 颞叶癫癎颞叶癫癎 （内侧型）（内侧型） 发作类型：发作类型：spssps、cpscps、GTCSGTCS、经典的自动症、经典的自动症 发作后的意识混浊时间较长；发作后的意识混浊时间较长； 发作间期发作间期EEGEEG：一侧或两侧前颞叶放电；：一侧或两侧前颞叶放电； 发作期发作期EEGEEG：一侧或两侧前颞叶爆发性活动。：一侧或两侧前颞叶爆发性活动。 颞叶癫癎颞叶癫癎 （外侧型）（外侧型） 临床发作：临床发作： 可可 伴有视听错觉或幻觉、梦幻状态、语
14、言障碍伴有视听错觉或幻觉、梦幻状态、语言障碍 （优势半球），以上症状发展为自动症；（优势半球），以上症状发展为自动症； 脑电图：脑电图： 一侧或两侧中后颞的棘波或尖波灶一侧或两侧中后颞的棘波或尖波灶 额叶癫癎额叶癫癎 临床特点：临床特点： 发作短而频，夜间睡眠好发，强直及姿势性发作（发作短而频，夜间睡眠好发，强直及姿势性发作（CPSCPS、sGTCSsGTCS） 额叶自动症肢体粗大动作为主（腭鱼样扭动）额叶自动症肢体粗大动作为主（腭鱼样扭动） 无发作后意识无发作后意识 混浊或较轻；混浊或较轻； 迅速继发全身化。迅速继发全身化。脑电图：脑电图： 发作间歇脑电图可正常；发作间歇脑电图可正常； 额部
15、电极的棘波、尖波或慢波节律；额部电极的棘波、尖波或慢波节律； 发作期脑电可有多种式样：快波、棘尖波节律，发作期脑电可有多种式样：快波、棘尖波节律， 高幅的单个尖波后高幅的单个尖波后 跟随波幅抑制。跟随波幅抑制。阵挛发作；阵挛发作；偏转发作：头眼向对侧偏转；偏转发作：头眼向对侧偏转；可继发可继发sGTCSsGTCS、自动症；、自动症；每次发作均从视觉症状开始，可有植物神每次发作均从视觉症状开始，可有植物神经症状如：恶心、呕吐。经症状如：恶心、呕吐。 枕叶癫癎枕叶癫癎 脑电图：脑电图： 发作间歇期脑电可正常；发作间歇期脑电可正常； 背景活动不对称；背景活动不对称； 枕部电极的棘波、尖波或慢波枕部电
16、极的棘波、尖波或慢波。 全面性癫癎和癫癎综合征全面性癫癎和癫癎综合征 失神癫癎失神癫癎 分为：儿童期、少年期。分为：儿童期、少年期。 肌阵挛癫癎肌阵挛癫癎 觉醒期大发作癫癎觉醒期大发作癫癎 婴儿痉挛症（婴儿痉挛症（WestWest综合征）综合征） LennoxLennoxGastautGastaut综合征综合征 婴儿痉挛症（婴儿痉挛症（WestWest综合征）综合征） 临床特点：临床特点：一岁前发病（一岁前发病（4 47 7个月），男孩多；个月），男孩多；特定的肌阵挛发作：点头发作；特定的肌阵挛发作：点头发作；精神运动发育异常；精神运动发育异常； 一般预后较差。一般预后较差。 脑电图：脑电图：
17、 高度失律。高度失律。 LennoxLennoxGastautGastaut综合征综合征临床特点：临床特点：u 背景活动异常；背景活动异常；u 慢的棘慢波综合节律（慢的棘慢波综合节律（2 22.5Hz2.5Hz），散在、），散在、 高幅、双侧性；高幅、双侧性；u 睡眠脑电图可见爆发性快波节律。睡眠脑电图可见爆发性快波节律。脑电图：脑电图：u 发病于发病于1 18 8岁；岁；u 发作类型多样，以强直发作为主；发作类型多样，以强直发作为主；u 发作频繁，有时呈连续状态；发作频繁，有时呈连续状态；u 精神运动发育异常；精神运动发育异常；u 预后差。预后差。 获得性癫癎性失语（获得性癫癎性失语（Lan
18、dau-KleffnerLandau-Kleffner综合征）综合征）临床特点临床特点脑电图特点脑电图特点 精神行为异常精神行为异常 癫癎发作：癫癎发作： 70%70%的患儿，在失语之前、后或同时出现；的患儿，在失语之前、后或同时出现； 发作形式多样发作形式多样 发作多数在发作多数在1515岁以前消失岁以前消失 获得性失语：获得性失语： 高峰年龄：高峰年龄：5-75-7岁，病前语言功能正常；岁，病前语言功能正常； 言语听觉失认，口语表达能力受损；言语听觉失认，口语表达能力受损； 听力检查和听觉诱发电位正常。听力检查和听觉诱发电位正常。 病因不清；病因不清；CTCT、MRI(-)MRI(-)；P
19、ETPET、SPECTSPECT可见颞叶代谢异常。可见颞叶代谢异常。 颞区为主的棘慢波放电，睡眠中异常放电明显增多。颞区为主的棘慢波放电，睡眠中异常放电明显增多。 （四）癫癎持续状态（四）癫癎持续状态u定义：定义：癫癎发作连续频繁出现，两次发作间期病人意识癫癎发作连续频繁出现，两次发作间期病人意识不恢复者；或一次癫痫发作持续时间超过不恢复者；或一次癫痫发作持续时间超过3030分钟以上者。分钟以上者。u伴发：伴发：常伴高热、脱水、血白细胞增多、酸中毒常伴高热、脱水、血白细胞增多、酸中毒u诱因：诱因：停减药不当、感染、精神因素、过度疲劳、孕产停减药不当、感染、精神因素、过度疲劳、孕产 饮酒等。饮酒
20、等。u分型：分型：任何一种癫癎均可发展为持续状态。任何一种癫癎均可发展为持续状态。 u癫癎持续状态或癫癎状态（癫癎持续状态或癫癎状态（status epilepticus,SE)status epilepticus,SE)指一次癫癎发作持续指一次癫癎发作持续30min30min以上；或连续发生以上；或连续发生2 2次或次或2 2次次以上的癫癎发作，发作间期意识尚未恢复以上的癫癎发作，发作间期意识尚未恢复. .现认为现认为GTCSEGTCSE发作超过发作超过10min10min应诊为应诊为SE,SE,要求静脉给药要求静脉给药u癫癎发作接连发生，但发作间期意识已恢复，生命体征癫癎发作接连发生，但发
21、作间期意识已恢复，生命体征正常者称连续性癫癎发作（正常者称连续性癫癎发作（serial seizures)serial seizures)或癫癎或癫癎频繁发作，不能称为频繁发作，不能称为“持续状态持续状态”u无临床发作，只有脑电图持续癎样放电，持续无临床发作，只有脑电图持续癎样放电，持续3030分钟以分钟以上者称癫癎性电持续状态（上者称癫癎性电持续状态（electrical status electrical status epilepticusepilepticus，ESE)ESE)（五）难治性癫癎（五）难治性癫癎定义：定义：癫癎频繁发作，每月发作癫癎频繁发作，每月发作4 4次以上，应用适当
22、的一线次以上，应用适当的一线 抗癫癎药正规治疗，药物的血中浓度在正常范围内，抗癫癎药正规治疗，药物的血中浓度在正常范围内， 无严重的药物副反应，至少观察无严重的药物副反应，至少观察2 2年仍不能控制发作。年仍不能控制发作。 影响因素：影响因素： * * 发作类型：发作类型：WestWest综合征、综合征、cpscps、LennoxLennoxGastautGastaut综合征；综合征； * * 发作情况：发作频繁、持续时间长者；发作情况：发作频繁、持续时间长者； * * 起病年龄：起病年龄：125岁）岁）部分性发作部分性发作有定位表现及体征有定位表现及体征（三）哪种病因（三）哪种病因 病史、体
23、检、辅助检查病史、体检、辅助检查癫癎的诊断方法癫癎的诊断方法 病史病史 脑电图脑电图 CT、MRI SPECT、PET MEG有决定性作用！有决定性作用！最常用，最用价值，应首选；最常用，最用价值，应首选；目前有多种手段进行检查。目前有多种手段进行检查。 结构性检查，用于发现癫癎的病因结构性检查，用于发现癫癎的病因功能性检查，确定癫癎病灶功能性检查，确定癫癎病灶价值类似脑电图，干扰和伪差少，但价格昂贵。价值类似脑电图，干扰和伪差少，但价格昂贵。脑电图检查脑电图检查 分为：发作期、发作间歇期。分为：发作期、发作间歇期。 EEG类型及对癫癎的诊断价值：类型及对癫癎的诊断价值： 常规觉醒脑电；常规觉
24、醒脑电； 常规觉醒脑电常规觉醒脑电+特殊电极；特殊电极； 常规觉醒睡眠脑电；常规觉醒睡眠脑电； 长程脑电监测；长程脑电监测； 长程脑电录像监测；长程脑电录像监测； 脑皮质电图（立体定向脑电图脑皮质电图（立体定向脑电图 SEEG）。）。 癫癎癫癎癔病癔病诱因诱因发作环境发作环境起病起病运动表现运动表现身体损伤身体损伤大小便失禁大小便失禁咬舌咬舌意识丧失意识丧失暗示治疗暗示治疗醒后遗忘醒后遗忘脑电图检查脑电图检查一般无一般无睡眠中或任何环境中睡眠中或任何环境中突然突然形式固定形式固定（强直或阵挛性抽搐）（强直或阵挛性抽搐）常见常见常见常见常见常见有有无效无效有有可有痫样放电可有痫样放电紧张、生气、
25、精神创伤等精神因素紧张、生气、精神创伤等精神因素周围有人时周围有人时逐渐加重的情感性症状逐渐加重的情感性症状形式变换形式变换 可有强直或阵挛样抽搐，可有强直或阵挛样抽搐， 但幅度与频率不固定但幅度与频率不固定罕见罕见罕见罕见无无无无可以缓解可以缓解无无无异常无异常癫癎与癔症癫癎与癔症失神发作失神发作晕厥晕厥诱因诱因先兆先兆持续时间持续时间意识丧失意识丧失植物神经症状植物神经症状血压血压发病条件发病条件脑电图脑电图不明显不明显无无突然，中止快，突然，中止快，仅数秒钟仅数秒钟短暂，多不跌倒短暂，多不跌倒无无无变化无变化任何情况下任何情况下有有3Hz棘慢综合波棘慢综合波疲劳、紧张、情绪激动或疼痛刺激
26、疲劳、紧张、情绪激动或疼痛刺激易诱发易诱发头晕、心慌、黑朦或眩晕头晕、心慌、黑朦或眩晕发生和中止都较慢，发生和中止都较慢，时间较长时间较长数分钟，跌倒数分钟，跌倒明显明显短暂下降短暂下降体位变为直立时，空气流通差或排体位变为直立时，空气流通差或排尿时尿时发作时可出现慢波发作时可出现慢波失神发作与晕厥失神发作与晕厥 癫癎与偏头痛癫癎与偏头痛癫癎癫癎 偏头痛偏头痛先兆先兆发作时间发作时间伴随症状伴随症状意识丧失意识丧失身体损伤身体损伤大小便失禁大小便失禁咬舌咬舌脑电图检查脑电图检查短暂（数分钟）短暂（数分钟）短（数分至十余分钟）短（数分至十余分钟）抽搐过程中，心率加快血抽搐过程中，心率加快血压升高
27、压升高有有常有常有常有常有常有常有可有痫性放电可有痫性放电视觉先兆，较长（数分钟至数十分钟）视觉先兆，较长（数分钟至数十分钟）长（长（272小时）小时）腹部不适，恶心、呕吐、眩晕等植物腹部不适，恶心、呕吐、眩晕等植物神经症状神经症状无无无无无无无无无明显异常无明显异常高热抽搐与癫癎高热抽搐与癫癎 : : 高热抽搐高热抽搐 发生率发生率25(Hauser,1981） 复发率为复发率为25%-40%,25%-40%,危险因素：危险因素： 非热抽搐家族史非热抽搐家族史 神经发育异常：神经发育异常： 非典型抽搐（长时间非典型抽搐（长时间/局灶表现）局灶表现） 有有2%-7%转变为癫癎转变为癫癎简单部分
28、性癫癎与简单部分性癫癎与TIAs:TIAs: 发作形式发作形式 持续时间持续时间 病史与体检病史与体检 脑电图脑电图RECURRENT FEBRILE SEIZRES 34%NONFEBRILE SEIZURES 3%ALL FEBRILE SEIZURES N=1706Fig 43.1. In a study of 1,706 children with febrile seizures followed to the age of 7 years (outer circle). One-third had recurrent febrile seizures (hatched circle
29、). Children with subsequent nonfebrile seizures (epilepsy) came almost equally from among those who did, and those who did not,have at one recurrence of their febrile seizures. (From Nelson and Ellenberg,1981.) 治疗治疗 一般治疗一般治疗 生活调节生活调节 注意安全注意安全 病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗: 药物治疗药物治疗 药物治疗的总原则药物治疗的总原则： 药物治疗的目的是控制发
30、作，而副作用最小药物治疗的目的是控制发作，而副作用最小 药物的选择须根据综合征和发作类型药物的选择须根据综合征和发作类型 尽可能使用单药治疗尽可能使用单药治疗 选择的抗癎药要用到足够的剂量选择的抗癎药要用到足够的剂量 处方同种品牌的药物，以保证对病人治疗的一致处方同种品牌的药物，以保证对病人治疗的一致性性 当增加剂量时，需等足够的时间让该剂量发生作当增加剂量时，需等足够的时间让该剂量发生作用用 如果抗癫癎药物无效就撤药如果抗癫癎药物无效就撤药抗癫癎药物治疗的原则抗癫癎药物治疗的原则 治疗时机治疗时机：1次次/年，早期治疗年，早期治疗 药物选择药物选择： 按发作类型、药物副作用、病人经济情况按发
31、作类型、药物副作用、病人经济情况 单药治疗单药治疗： 正确选药；小量开始；用至足量；浓度监测正确选药；小量开始；用至足量；浓度监测 多药无效多药无效；注意配伍；浓度监测注意配伍；浓度监测 换药换药：先加后减，逐一进行；先加后减，逐一进行； 停药停药：意见不一；：意见不一；GTCS、SPS完全控制完全控制25年；年； 失神发作失神发作完全控制完全控制6月；月；CPS多需长期治疗。多需长期治疗。 Jaul-Jensen提出：提出： 至少至少二年二年不发作；不发作； 脑电图有发展倾向不停；脑电图有发展倾向不停； 脑部病变处于活动期不停；脑部病变处于活动期不停； 青春期前治疗者需维持至青春期后；青春期
32、前治疗者需维持至青春期后； 考虑复发后难以处理者不停考虑复发后难以处理者不停 *停药过程参考脑电图变化，整个过程，一般不应停药过程参考脑电图变化，整个过程，一般不应 少于少于3个月。个月。 注意副作用和毒性反应注意副作用和毒性反应 定期检查血常规、肝肾功能等。定期检查血常规、肝肾功能等。部分性发作部分性发作 抗癫癎药物治疗的选择抗癫癎药物治疗的选择不能分类不能分类的发作的发作原发的全身性发作原发的全身性发作首选：首选： 卡马西平卡马西平年龄（岁）年龄（岁）25首选：首选：丙戊酸钠丙戊酸钠次选：次选：丙戊酸钠丙戊酸钠 拉莫三拉莫三嗪嗪 苯妥英苯妥英次选次选：失神：乙琥胺失神：乙琥胺 拉莫三拉莫三
33、嗪嗪 肌阵挛：肌阵挛： 拉莫三拉莫三嗪嗪 强直阵挛：拉莫三强直阵挛：拉莫三嗪嗪 抗癫癎药的疗效评定标准抗癫癎药的疗效评定标准1979年，青岛，全国癫癎学术座谈会。年，青岛，全国癫癎学术座谈会。 痊愈：发作完全控制痊愈：发作完全控制3年以上；年以上； 显效：发作频率减少显效：发作频率减少75以上；以上； 有效：发作频率减少有效：发作频率减少5175； 效差：发作频率减少效差：发作频率减少2650； 无效：发作频率减少在无效：发作频率减少在25以下；以下； 加重：发作频率增加。加重：发作频率增加。v 治疗时间至少治疗时间至少3个月以上。个月以上。保留率皮肤高敏反应多见于芳香族抗癫痫药物芳香族AED
34、s非芳香族AEDs卡马西平奥卡西平拉莫三嗪开浦兰丙戊酸托吡酯AEDs不良反应的分类不良反应的分类可预测的，急性的，与药物作用机制相关的肝肾功能影响肝肾功能影响-传统抗癫癎药的药代动力学特征传统抗癫癎药的药代动力学特征抗癫癎药的可能作用机制抗癫癎药的可能作用机制 Linda J.S, Martin J.B. Neurol Clin 27(2009)967-992 + Primary action;+ probable action; ? Possible action 抗癫癎新药抗癫癎新药拉莫三嗪拉莫三嗪 （Lamotrigine, LTG, 利必通利必通） 单药治疗典型失神癫癎有效；部分性发作
35、；添加治疗单药治疗典型失神癫癎有效；部分性发作；添加治疗 用法：成人用法：成人 25mg bid200mg bid 儿童儿童 2mg/kg/d 810mg/kg/d 副作用：副作用：皮疹！皮疹！ 12%的病人的病人 45%撤药撤药 1%严重皮疹或严重皮疹或S-J综合征综合征 缓慢加量可避免皮疹的发生缓慢加量可避免皮疹的发生抗癫癎新药抗癫癎新药托吡酯托吡酯（Topiramate, TPM, 妥泰）妥泰） 单药治疗、添加治疗；部分性发作单药治疗、添加治疗；部分性发作 用法：成人用法：成人 25mg bid100150mg bid 儿童儿童 1mg/kg/d 68mg/kg/d 副作用：少副作用：少
36、 头晕、嗜睡、头晕、嗜睡、 对对认知功能认知功能有影响有影响 体重减轻体重减轻 泌尿系结石泌尿系结石 缓慢加量可减少副作用的发生缓慢加量可减少副作用的发生 奥卡西平奥卡西平（Oxcarbazepine, OXC) 是卡马西平的是卡马西平的10-10-酮衍化物酮衍化物 适应症与卡马西平相似适应症与卡马西平相似 用法：用法：300mg/d6001200mg/d300mg/d6001200mg/d，分，分2 2次口服次口服 副作用与卡马西平类似副作用与卡马西平类似 皮疹少，肝酶诱导力低皮疹少，肝酶诱导力低 低钠血症多见低钠血症多见左乙拉西坦左乙拉西坦（Levetiracetam，Keppra，开浦兰
37、），开浦兰） 添加治疗添加治疗 部分性发作部分性发作 用法：用法：500mg/d11.5g, Bid500mg/d11.5g, Bid（成人）（成人） 10mg/kg,bid 30mg/kg.bid10mg/kg,bid 30mg/kg.bid（儿童）（儿童） 副作用：副作用： 镇静、头昏、头痛，镇静、头昏、头痛，精神症状（抑郁、激越）精神症状（抑郁、激越） 肾功能不全应减量！肾功能不全应减量！左乙拉西坦因行为障碍停药率最高左乙拉西坦因行为障碍停药率最高Chung S, et al. Seisure,2007;16:296-304.n一项回顾性研究，479例接受抗癫癎新药治疗2年或2年内停药的
38、癫癎患者（80%为部分性）入组研究。n结果显示，左乙拉西坦组因行为障碍所致停药率最高（19%），显著高于其他药物。n拉莫三嗪较少因行为障碍停药（3%）。托吡酯、左乙拉西坦因镇静停药率较高托吡酯、左乙拉西坦因镇静停药率较高Chung S, et al. Seisure,2007;16:296-304.n一项回顾性研究，479例接受抗癫癎新药治疗2年或2年内停药的癫癎患者（80%为部分性发作）入组研究。n结果显示，镇静是引起停药的常见原因，其中托吡酯组因镇静停药率最高，为15%，左乙拉西坦组12%，唑尼沙胺组9%氨己烯酸氨己烯酸（Vigabatrin，GVG，喜保宁），喜保宁） 是是GABAGAB
39、A转换酶的选择性及不可逆抑制剂转换酶的选择性及不可逆抑制剂 部分性发作的第二线药物部分性发作的第二线药物 用法：用法：500mg/d11.5g, Bid500mg/d11.5g, Bid（成人）（成人） 4080mg/kg.d4080mg/kg.d（儿童）（儿童） 副作用：副作用： 镇静、头昏、头痛，镇静、头昏、头痛，精神症状（抑郁、激越）精神症状（抑郁、激越） 癫癎持续状态的治疗癫癎持续状态的治疗（1）控制发作）控制发作 强效、足量、快速给药！强效、足量、快速给药！安定安定首选药物首选药物 10-20-20mg静推，静推，2mg/分钟；无效，改药；有效，半小时分钟；无效，改药；有效，半小时重
40、复或重复或60100mg5GS 500ml慢滴。（儿童慢滴。（儿童 0.25-0.5mg/kg，每次总量，每次总量10mg，速度，速度1mg/分）分）苯妥英钠苯妥英钠 10-20mg/kg 稀释于稀释于 N.S中；静推，中；静推，50 mg/min；0.30.6g+NS 500ml，静滴，静滴50 mg/min注意：速度注意：速度25-50mg/min；不用葡萄稀释；不宜肌肉注射；不用葡萄稀释；不宜肌肉注射； 血压监测；心电图监测；心脏病慎用。血压监测；心电图监测；心脏病慎用。 10水合氯醛水合氯醛 20-30ml+等量植物油等量植物油 灌肠或鼻饲；（儿童灌肠或鼻饲；（儿童0.30.5 ml/
41、kg）。）。Luminal 5-10 mg/kg 10ml注射用水，静注；注射用水，静注； 速度速度0.1g/min。呼吸抑制明显！呼吸抑制明显！ 副醛副醛 8-10ml+等量植物油等量植物油 灌肠。灌肠。(儿童儿童0.3ml/kg). 呼吸系统呼吸系统疾病慎用！疾病慎用！ 全麻全麻。（2）维持生命机能）维持生命机能 a.气道通畅，供氧；气道通畅，供氧； b.处理脑水肿，防治脑疝处理脑水肿，防治脑疝 c.治疗高热，抗感染；治疗高热，抗感染； d.维持血压，水、电解质平衡。维持血压，水、电解质平衡。（3）病因治疗）病因治疗（4）发作控制后）发作控制后 Luminal 0.1-0.2 im q8h
42、 至病人清醒后改口服。至病人清醒后改口服。癫癎的外科治疗癫癎的外科治疗（1 1）手术适应症）手术适应症 难治性癫癎难治性癫癎 ： 致癎灶致癎灶: 脑病变的继发性癫癎脑病变的继发性癫癎 如：脑肿瘤等。如：脑肿瘤等。注意：注意：病人的年龄；排除精神发育迟缓和精神病；病人的年龄；排除精神发育迟缓和精神病； 排除进行性疾病或内科禁忌症。排除进行性疾病或内科禁忌症。（2 2）手术方式）手术方式 致癎性切除术：致癎性切除术： 选择性杏仁核海马切除术；选择性杏仁核海马切除术； 前颞叶切除术；前颞叶切除术； 其它脑皮质切除术；其它脑皮质切除术； 大脑半球切除术。大脑半球切除术。 阻断或毁损癫癎放电的扩散经路：阻断或毁损癫癎放电的扩散经路： 胝体切开术；胝体切开术； 软脑膜下横切术；软脑膜下横切术； 慢性小脑刺激术。慢性小脑刺激术。
