1、人工心脏起搏器治疗2021-03-28一、什么是心脏起搏器它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之冲动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器。作用实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来冲动心脏。其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏那么不起作用。 起搏器的历史第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(1958年)起搏器的进步起搏器的组成脉冲发生器电极导线起搏器系统由脉冲发生器及电极导线组成图1 。脉冲发生器中有电池，有负责各种功能的电路等。尽管脉冲发生器体积很小，但其内部含有几万个元件，组成多种高集成电路，
2、分别负责起搏器的各项功能。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的连接孔相连。 起搏电极导线有单极与双极之分，单极电极导线的顶部电极与脉冲发生器金属壳构成单极起搏及感知，双极电极导线的顶部电极与体部的环状电极构成双极起搏及感知图2 起搏器系统的脉冲发生器不断发出起搏脉冲，经电极导线刺激和起搏心脏。起搏时，起搏器系统的脉冲发生器不断发出起搏脉冲，经电极导线刺激和起搏心脏。起搏时，电流由起搏电极阴极流向无关电极阳极。起搏可以是单极或双极两种形式起搏，并电
3、流由起搏电极阴极流向无关电极阳极。起搏可以是单极或双极两种形式起搏，并以不同方式组成起搏回路。刺激信号又称脉冲信号或起搏信号，代表脉冲发生器发放的有一以不同方式组成起搏回路。刺激信号又称脉冲信号或起搏信号，代表脉冲发生器发放的有一定能量的刺激脉冲，脉冲宽度定能量的刺激脉冲，脉冲宽度0.40.5ms0.40.5ms，在心电图上表现为一个直上直下的陡直的电位偏，在心电图上表现为一个直上直下的陡直的电位偏转，有人将之称为钉样标记。应当注意刺激信号的幅度与两个电极间的距离成正比关系，双转，有人将之称为钉样标记。应当注意刺激信号的幅度与两个电极间的距离成正比关系，双极起搏时，正负两极间距离小，刺激信号较
4、低，在某些导联心电图上几乎看不到。单极起搏极起搏时，正负两极间距离小，刺激信号较低，在某些导联心电图上几乎看不到。单极起搏时起搏的正负两极之间距离大，刺激信号较大，有时还呈双相图时起搏的正负两极之间距离大，刺激信号较大，有时还呈双相图5 5。刺激信号的另一特。刺激信号的另一特点是不同导联记录的刺激信号幅度上下有一定的差异。这与起搏电脉冲方向在心电图导联轴点是不同导联记录的刺激信号幅度上下有一定的差异。这与起搏电脉冲方向在心电图导联轴上的投影不同有关。分析起搏心电图应挑选起搏信号振幅高的导联分析。上的投影不同有关。分析起搏心电图应挑选起搏信号振幅高的导联分析。起搏器的分类按放置时间： 临时起搏器
5、： 起搏电极放 置时间一般在12周内，最长不超 过1个月。脉冲 发生器置于体外 永久起 搏器：起搏电极长期置于 心内膜下。 脉冲发生器置于胸前左侧或右侧部位胸肌膜 与皮下组织之间的囊袋内。按起搏器的性能： 固有频率起搏器 按需型起搏器 抗快速心律失常型起搏器根据电极导线植入的部位分成：根据电极导线植入的部位分成： 单腔起搏器：单腔起搏器： VVIVVI起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处；部的肌小梁处； AAIAAI起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。状肌内。 双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳心
6、房和右双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳心房和右室心尖部心室，进展房室心尖部心室，进展房 室顺序起搏。室顺序起搏。 三腔起搏器：三腔起搏器： 双房左房双房左房+ +右房右房+ +右室的三腔起搏治疗右室的三腔起搏治疗和预防阵发性房颤；和预防阵发性房颤； 右房右房+ +双室右室双室右室+ +左室的三腔起搏治疗左室的三腔起搏治疗顽固性心衰。顽固性心衰。 四腔起搏器：双房四腔起搏器：双房+ +双室治疗患者同时有心衰和阵发性房双室治疗患者同时有心衰和阵发性房颤颤 临床目前应用的起搏器临床目前应用的起搏器99%99%以上都是单腔或双腔起搏器，以上都是单腔或双腔起搏器，起搏器功能特点及分代自1958年
7、10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已50余年。50年来起搏器技术开展迅速，起搏器功能日趋完善。根据起搏器功能和特点，可将人工心脏起搏器分成4代 人工心脏起搏器的分代及功能第三代生理性起搏器在起搏与感知根本功能的根底上，又增加了很多生理性功能。例如频率适应性起搏功能，这一功能使起搏器的起搏功能更加接近人体正常窦房结。窦房结不仅是人体心脏的最高级频率的起搏点，而且还有良好的变时性。在机体代谢率不同时窦性心率那么有相应变化，睡眠时窦率低，活动时窦率快，这种特点称为窦房结的变时性。具有频率适应性起搏功能的生理性起搏器也有这种变时性，其通过脉冲发生器内置的感知器可以感知和了解佩
8、带者的活动状态，随之起搏频率自动调整和变化。分代分代名称名称时间时间基本功能基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各种生理功能第四代自动化起搏器1994年起搏、感知、各种生理功能、自动化功能起搏器功能及类型 随着起搏器工作方式或类型的不断增加，起搏器的各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员、病人间的各种交流，国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码，具体见表北美和英国起搏及心电生理学会代码NBG代码A图：单腔VVI起搏：电极导线植入到右室心尖部，心室感知及起搏，反响方式为抑制。心电图中起搏脉冲后紧跟相应的起搏心室除极波，QRS
9、波宽大畸形，T波与主波方向相反；B图：单腔AAI起搏：电极导线植入到右心耳，心房感知、心房起搏，反响方式为抑制。心电图中起搏脉冲后紧跟一相应的起搏心房除极波，其后跟随经房室结下传的QRS波；C图：双腔起搏器DDD起搏：电极导线分别植入到右心耳及右室心尖部，心房、心室感知+心房、心室起搏，反响方式为抑制+触发。心电图表现为双起搏脉冲后分别跟随起搏的心房除极波P和心室除极波S AAIAAI型起搏器型起搏器型起搏器型起搏器双腔起搏器双腔起搏器三腔起搏器治疗心力衰竭三腔起搏器治疗心力衰竭起搏功能正常或称有效起搏是指起搏信号后有相应的心脏除极波心房波或起搏功能正常或称有效起搏是指起搏信号后有相应的心脏除
10、极波心房波或心室波。因各种原因电极脱位、电池耗竭等引起起搏功能障碍时，表心室波。因各种原因电极脱位、电池耗竭等引起起搏功能障碍时，表现为仅有起搏信号，其后无相应的心脏除极波。应当注意的是，感知功能不现为仅有起搏信号，其后无相应的心脏除极波。应当注意的是，感知功能不良时，起搏信号可在自主的良时，起搏信号可在自主的P P波或波或R R波后出现，有可能落在心房或心室刚除极波后出现，有可能落在心房或心室刚除极之后的有效不应期中而不能有效的夺获，也表现为起搏信号后无相应心脏除之后的有效不应期中而不能有效的夺获，也表现为起搏信号后无相应心脏除极波。这种情况应认为是感知功能不良，不能认为是起搏功能不良。极波
11、。这种情况应认为是感知功能不良，不能认为是起搏功能不良。 A. A. 箭头所示起搏信号后无相应的心室除极波，属于起搏功能不良，第箭头所示起搏信号后无相应的心室除极波，属于起搏功能不良，第3 3个起个起搏信号除未能有效起搏外，感知功能也有问题。搏信号除未能有效起搏外，感知功能也有问题。B.B.将起搏电压从将起搏电压从1.5V1.5V程控调程控调整到整到3.5V3.5V后起搏功能恢复正常后起搏功能恢复正常 起搏心电图中，自身的心电活动起搏心电图中，自身的心电活动P P波或波或QRSQRS波与其后的起搏信号之间的间波与其后的起搏信号之间的间期称为起搏逸搏间期，两次连续的起搏信号间的间期称为起搏间期。
12、起搏间期与期称为起搏逸搏间期，两次连续的起搏信号间的间期称为起搏间期。起搏间期与设定的起搏根本频率一致。这与心电图中结性逸搏间期与结性心律的频率间期的设定的起搏根本频率一致。这与心电图中结性逸搏间期与结性心律的频率间期的概念完全一样。多数情况下起搏逸搏间期与起搏间期相等，对有滞后功能的起搏概念完全一样。多数情况下起搏逸搏间期与起搏间期相等，对有滞后功能的起搏器启用了滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长。滞后功能是起搏器的一种功器启用了滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长。滞后功能是起搏器的一种功能，是为了保护和鼓励更多的自主心律，并兼有节约电能的意义。能，是为了保护和鼓励更多的自主心律，并兼有
13、节约电能的意义。上图：有滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长，否那么两者相等上图：有滞后功能时，起搏逸搏间期比起搏间期长，否那么两者相等 起搏节律重整起搏节律重整感知正常的标志感知正常的标志感知功能是由起搏器内含的感知器完成，该功能是指起搏器对一定幅度的自身心电活感知功能是由起搏器内含的感知器完成，该功能是指起搏器对一定幅度的自身心电活动能够检测出，并能做出相应的反响。反响的形式有两种，常见的是自身心电信号感动能够检测出，并能做出相应的反响。反响的形式有两种，常见的是自身心电信号感知后抑制起搏器发放一次电脉冲，并引起起搏器节律重整。另一种不常见的是感知自知后抑制起搏器发放一次电脉冲，并引起起搏
14、器节律重整。另一种不常见的是感知自身心电活动后触发起搏器发放一次起搏脉冲，但此起搏脉冲落入心脏自身除极后的有身心电活动后触发起搏器发放一次起搏脉冲，但此起搏脉冲落入心脏自身除极后的有效不应期而变为无效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性，患者有自身心电活动效不应期而变为无效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性，患者有自身心电活动时，起搏器暂不工作或起搏脉冲不起作用。时，起搏器暂不工作或起搏脉冲不起作用。自身心电活动自身心电活动( (窦性下传及室性期前收缩的窦性下传及室性期前收缩的QRSQRS波群波群) )被感知器正常感知后，起搏器以被被感知器正常感知后，起搏器以被感知的自身心电活动为起点，以根
15、本起搏周期为间期，安排下一次起搏脉帅的发放，感知的自身心电活动为起点，以根本起搏周期为间期，安排下一次起搏脉帅的发放，即发生了起搏节律重整。即发生了起搏节律重整。 单极和双极感知示意图单极和双极感知示意图自身心电活动出现并被起搏器感知后，起搏器将发生一次节律重整，即以自身心电活动为起点，以自身心电活动出现并被起搏器感知后，起搏器将发生一次节律重整，即以自身心电活动为起点，以原有的起搏间期发放下一次的起搏脉冲，心电图表现为正常的起搏逸搏间期。原有的起搏间期发放下一次的起搏脉冲，心电图表现为正常的起搏逸搏间期。感知回路的正负极与起搏回路一样，而感知电场的大小或感知天线的空间那么相当于感知正负极间感
16、知回路的正负极与起搏回路一样，而感知电场的大小或感知天线的空间那么相当于感知正负极间的距离。显然双极感知时的感知电场小，骨骼肌的肌电信号或其它电磁信号不易被误感知，而单极的距离。显然双极感知时的感知电场小，骨骼肌的肌电信号或其它电磁信号不易被误感知，而单极感知的电场大，容易发生肌电的误感知。感知的电场大，容易发生肌电的误感知。上图：上图：A.A.单极感知，电极导线顶部电极与脉冲发生器的金属壳组成感知回路，因感知的两极间距离单极感知，电极导线顶部电极与脉冲发生器的金属壳组成感知回路，因感知的两极间距离大，感知天线的空间大，肌电等信号易被误感知而引发起搏心电图异常。大，感知天线的空间大，肌电等信号
17、易被误感知而引发起搏心电图异常。B.B.双极感知，电极导线顶部电极与体部的环状电极组成感知回路，两极间距离小，感知天线的空间双极感知，电极导线顶部电极与体部的环状电极组成感知回路，两极间距离小，感知天线的空间小，与小，与A A一样的肌电信号未被感知，起搏心电图正常一样的肌电信号未被感知，起搏心电图正常 感知灵敏度和感知平安度感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度，常以毫伏感知灵敏度是指感知器能够感知自身心电活动的最低幅度，常以毫伏mVmV为单位。例如感知灵敏度设为为单位。例如感知灵敏度设为2mV2mV时，那么时，那么2mV2mV或或2mV2mV以上的自身心电以上的自身心电活动能被感
18、知器感知。感知灵敏度可以调整和程控。可以看出，感知灵活动能被感知器感知。感知灵敏度可以调整和程控。可以看出，感知灵敏度的数值越小，感知灵敏度就越高。自身心电活动幅度的实际值与起敏度的数值越小，感知灵敏度就越高。自身心电活动幅度的实际值与起搏器感知灵敏度的比值称为感知平安度。例如自身心电活动搏器感知灵敏度的比值称为感知平安度。例如自身心电活动P P波或波或QRSQRS波振幅为波振幅为2mV2mV，而感知灵敏度设在，而感知灵敏度设在0.5mV0.5mV，此时感知平安度为，此时感知平安度为2mV/0.5mV2mV/0.5mVx100%=400%x100%=400%。一般感知平安度在。一般感知平安度在
19、200-300%200-300%以上。以上。感知功能不良与调整起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引起起搏节起搏心电图中，每次自身心电活动出现后都能引起起搏节律重整时，那么可诊断起搏器感知功能正常，反之诊断为律重整时，那么可诊断起搏器感知功能正常，反之诊断为感知功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况，常感知功能不良。感知功能不良是一个十分严重的情况，常可引起竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常可引起竞争性心脏起搏，引发快速性室性或房性心律失常，严重时可以致命。，严重时可以致命。 感知功能不良能够通过提高感知灵敏度而纠正。提高感知感知功能不良能够通过提高感知灵敏度而纠正。提高感知
20、灵敏度实际是将灵敏度数值下调，例如原来灵敏度为灵敏度实际是将灵敏度数值下调，例如原来灵敏度为1.5mV1.5mV，调整为，调整为1.0mV1.0mV或或0.5mV0.5mV，感知灵敏度提高了，感知，感知灵敏度提高了，感知功能可恢复正常功能可恢复正常 感知功能不良的调整感知功能不良的调整A.A.自身自身QRSQRS波群出现后不能引起起搏器节律重整，起搏信号照常发放，由感知功能不良引起。波群出现后不能引起起搏器节律重整，起搏信号照常发放，由感知功能不良引起。B.B.将起搏感知灵敏度将起搏感知灵敏度从从3.5mV3.5mV提高到提高到2.0mV2.0mV，感知功能正常，自身，感知功能正常，自身QRS
21、QRS波群出现后，起搏器发生节律重整波群出现后，起搏器发生节律重整 当起搏病人的自身心律正常存在，且频率明显高于起搏器根本起搏频率时，起搏节律会因接连而来的自身心电活动当起搏病人的自身心律正常存在，且频率明显高于起搏器根本起搏频率时，起搏节律会因接连而来的自身心电活动而发生不断重整，结果心电图只显示自身心电活动，而不出现起搏信号和起搏心律。记录到这种起搏心电图时说明而发生不断重整，结果心电图只显示自身心电活动，而不出现起搏信号和起搏心律。记录到这种起搏心电图时说明：自身心电活动频率高于起搏频率，起搏器暂不起搏；起搏器感知功能正常。此时起搏心电图只能诊断：自身心电活动频率高于起搏频率，起搏器暂不
22、起搏；起搏器感知功能正常。此时起搏心电图只能诊断“未见未见起搏器信号，而不能诊断起搏器信号，而不能诊断“未见起搏器工作，因为起搏器的感知功能一直持续存在。未见起搏器工作，因为起搏器的感知功能一直持续存在。 起搏治疗的适应症缓慢性心律失常预防房颤、预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、顽固性心力衰竭神经介导性晕厥 缓慢性心律失常起搏治疗的适应症1.1.伴有临床病症的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞；伴有临床病症的任何水平的完全性或高度房室传导阻滞；2.2.束支束支- -分支水平阻滞，间歇发生二度分支水平阻滞，间歇发生二度房室传导阻滞，有病症者；虽无
23、病症，房室传导阻滞，有病症者；虽无病症，但在观察过程中但在观察过程中H-VH-V间期间期100ms100ms者；者；3.SSS3.SSS或或AVBAVB，心室率经常，心室率经常5050次次/ /分，有明确的临床病症，或间歇发生心室率分，有明确的临床病症，或间歇发生心室率4040次次/ /分；分； 虽无病症，但有虽无病症，但有3 3秒的秒的RRRR间隔；间隔；4.4.由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RRRR间隔到达上述标准，伴有明确病间隔到达上述标准，伴有明确病症者，起搏器治疗有效但血管反响所致的血压降低，起搏器不能防治；症者，起搏器治疗有效但血管反响
24、所致的血压降低，起搏器不能防治；5.5.有窦房结功能障碍及有窦房结功能障碍及/ /或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。 内科学七版内科学七版P224P224 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类:有关证据和
25、(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用 中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组SSS的永久性起搏治疗适应证 类 (1) SSS表现为病症性心动过缓或必须使用某些类型和剂量的药物进展治疗，而这些药物又可引起或 加重心动过缓并产生病症者。 (2) 因窦房结变时性不良而引起病症者。 a类 (1) 自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40 次/ min ，虽有心动过缓的病症，但未证实与所发 生的心动过缓有关。 (2) 不明原因晕厥，假设合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良。 b 类 清醒状态下心率长
26、期低于40 次/ min ，但病症轻微。 类 (1) 无病症的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓(心率 40 次/ min) 。 (2) 虽有类似心动过缓的病症，业已证实该病症并不来自窦性心动过缓。 (3) 非必须应用的药物引起的病症性心动过缓。 ?心脏起搏器治疗适应症?心血管网 2021-1-26文章编号W027869从临床医生的角度这局部适应证可以理解为，器质性自发或药物诱发的心动过缓从临床医生的角度这局部适应证可以理解为，器质性自发或药物诱发的心动过缓40bpm40bpm者，伴相关病症者，伴相关病症类或有病类或有病症未能证实因果关系症未能证实因果关系aa时，都应植入起搏器。时，都应
27、植入起搏器。1 1严重心动过缓的心率标准严重心动过缓的心率标准应当了解，应当了解，20022002年指南中的心动过缓的心率标准为年指南中的心动过缓的心率标准为40bpm40bpm，而，而19981998年指南中的心率标准为年指南中的心率标准为35bpm,35bpm,说明适应证的标准已经放宽说明适应证的标准已经放宽。2 2对于药物性病窦的治疗应当有一个新认识对于药物性病窦的治疗应当有一个新认识所谓药物性病窦是指因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常所谓药物性病窦是指因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、抗心衰、抗快速
28、性心律失常阻滞剂等药物，而其有可能引起或加重心动过缓及病症。过去，乃至目前在中国的很多医生的概念中，当有这些不可阻滞剂等药物，而其有可能引起或加重心动过缓及病症。过去，乃至目前在中国的很多医生的概念中，当有这些不可抗拒的药物副作用时，应当停服抗拒的药物副作用时，应当停服阻滞剂这类药物，而指南已明确指出是起搏器阻滞剂这类药物，而指南已明确指出是起搏器类指征。类指征。3 3对于伴发病症的认识对于伴发病症的认识临床医生对于急性心动过缓伴发的急性病症容易认识，因为病症明显与心律的关系也明显。临床医生对于急性心动过缓伴发的急性病症容易认识，因为病症明显与心律的关系也明显。但是对长期心动过缓伴有的慢性病症
29、，包括患者易疲劳，脑机能减退失眠、记忆力减退、头晕、耳鸣等，容易倍误为衰但是对长期心动过缓伴有的慢性病症，包括患者易疲劳，脑机能减退失眠、记忆力减退、头晕、耳鸣等，容易倍误为衰老或神经衰弱。此外很多患者可能在心动过缓刚刚发生伴有一定病症；时间久之患者常能耐受，病症亦被无视，这局部人的老或神经衰弱。此外很多患者可能在心动过缓刚刚发生伴有一定病症；时间久之患者常能耐受，病症亦被无视，这局部人的病症应视为有病症。病症应视为有病症。还应当注意心动过缓的一些等位病症，即与疲劳、头晕等病症意义相当的病症，或曰都与心动过缓密切相关的病症：例如腔还应当注意心动过缓的一些等位病症，即与疲劳、头晕等病症意义相当的
30、病症，或曰都与心动过缓密切相关的病症：例如腔隙性脑梗、心房颤抖等。作者认为年龄偏大、心率缓慢的反复腔隙性脑堵塞的患者应当植入起搏器预防再次脑梗。隙性脑梗、心房颤抖等。作者认为年龄偏大、心率缓慢的反复腔隙性脑堵塞的患者应当植入起搏器预防再次脑梗。4 4窦房结变时性功能不良而伴病症者窦房结变时性功能不良而伴病症者1 1变时性功能不良的定义变时性功能不良的定义窦房结的变时性功能是指随机体代谢的变化，窦性心率能相应变化的功能，这是植物神经对窦房结变时调节的结果。当运动窦房结的变时性功能是指随机体代谢的变化，窦性心率能相应变化的功能，这是植物神经对窦房结变时调节的结果。当运动后心率不能到达或超过预测值，
31、并到达一定程度时，称为后心率不能到达或超过预测值，并到达一定程度时，称为“变时功能不良或称变时性异常。变时功能不良或称变时性异常。2 2变时性功能不全的发病率变时性功能不全的发病率不同作者应用标准不同，发病率不同。不同作者应用标准不同，发病率不同。RickardsRickards的资料说明，需要植入永久起搏器的患者中，约的资料说明，需要植入永久起搏器的患者中，约55%55%的人存在变时性功能的人存在变时性功能不良；不良；RosenqvistRosenqvist认为，以运动后心率认为，以运动后心率120bpm120bpm为标准，病窦患者的为标准，病窦患者的40%40%28%50%28%50%伴有
32、变时性不良；另一项研究以运伴有变时性不良；另一项研究以运动后心率小于最大预测心率的动后心率小于最大预测心率的80%80%为标准时，病窦患者为标准时，病窦患者58%58%合并变时性功能不全。合并变时性功能不全。3 3变时功能不良分类变时功能不良分类1 1变时性不全：运动早期变时功能不全型；运动后期变时功能不全型；运动停顿后心率速降型。变时性不全：运动早期变时功能不全型；运动后期变时功能不全型；运动停顿后心率速降型。2 2变时性过度：运动后的心率高于预测最大心率变时性过度：运动后的心率高于预测最大心率2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南窦房结功能异常 指南明确指出,病症性心动过
33、缓和变时功能不全,临床治疗必须用的药物导致有病症的窦房结功能异常患者必须植入永久起搏器。在清醒时心率 300 ms) ，缩短AV间期可能降低左心房充盈压而改善心力衰竭病症者。 (2) 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的任何程度的房室阻滞，无论是否有病症，因为传导阻滞随时会加重。 类(1) 无病症的一度房室阻滞。 (2) 发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度型房室阻滞。(3) 预期可以恢复且不再复发的房室阻滞。2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南成人获得性房室传导阻滞 任何解剖部位的三度和严重二度房室阻滞患者,以下情况必须植入永久性起搏
34、器。(1)出现有病症(包括心力衰竭)的心动过缓或房室阻滞导致的室性心律失常或临床治疗必须用药导致有病症时。(2)清醒时,窦律下无病症,记录到3s的心搏暂停,或40次/min的逸搏心律,或房室结水平以下的逸搏心律。(3)伴有无病症的心房颤抖和心动过缓时,至少有一次心脏停搏时间5s。(4)房室结消融后患者。(5)心脏外科手术后,无恢复的希望。(6)神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者,有或无相关病症。任何阻滞部位的伴有病症的心动过缓的二度房室阻滞,无病症的三度房室阻滞平均心室率40次/min伴有心脏增大(或左室功能异常)或阻滞在房室结以下推荐植入永
35、久性起搏器。无心肌缺血下运动时的二度或三度房室阻滞也推荐植入永久性起搏器。逸搏心律40次/min、无病症也无心脏扩大的永久性三度房室阻滞,His束及以下的无病症二度房室阻滞,伴有起搏器综合征表现或血流动力学异常的一度或二度房室阻滞,窄QRS波群的无病症的二度型房室阻滞,推荐植入永久性起搏器。对神经肌肉病无病症的任何房室阻滞(一度、二度、三度),停药可改善的药物性房室阻滞,不推荐植入永久性起搏器。无病症的一度房室阻滞,在His束上或不知阻滞部位的二度I型房室阻滞,可自己恢复且不会再发生的房室阻滞,不需植入永久性起搏器。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏治
36、疗的适应证类 (1) 双分支或三分支阻滞伴间歇性三度房室阻滞。 (2) 双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞。 (3) 交替性双侧支阻滞。 a 类 (1) 虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其它原因( 尤其是室性心动过速) 引起的晕厥。 (2) 虽无临床病症，但电生理检查发现HV 间期100 ms。 (3) 电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞。 b 类 神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等) 伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有病症，因为传导阻滞随时会加重。 类 (1) 分支阻滞无病症或不伴有房室阻滞。 (2) 分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床病症。2021年AC
37、C/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南慢性双分支传导阻滞 双分支阻滞伴有: (1)严重二度房室阻滞或间歇性三度阻滞,或有二度型房室阻滞,或有交替性束支阻滞,应植入永久性起搏器。 (2)伴有晕厥无房室阻滞证据但除外其他原因特别是室性心动过速(VT),电生理检查HV间期100ms的无病症患者,电生理检查起搏诱导的非生理性His束下阻滞,建议植入永久性起搏器。 (3)神经肌肉病时不推荐植入永久性起搏器。 (4)无房室阻滞或相关病症时,无病症的一度房室阻滞时,不应植入永久性起搏器。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组心肌梗死急性期后永久性起搏适应证类 (1) 急性心肌梗死后持续存在的希氏束
38、以下的二度或三度房室阻滞。 (2) 房室结以下的短暂性二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不清楚那么应进展电生理检查。 (3) 持续和有病症二度或三度房室阻滞。a 无b 房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞。类 (1) 不伴室内阻滞的短暂性房室阻滞 。 (2) 伴左前分支阻滞的短暂性房室阻滞。 (3) 单纯左前分支阻滞。 (4) 持续性一度房室阻滞伴有慢性或发病时间不明的束支阻滞。2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南急性心肌梗死的传导阻滞: ST段抬高心肌梗死,His-Purkinje系统的持续性二度房室阻滞合并交替性束支阻滞或三度房室阻滞或His-Purkinj
39、e系统下的二度房室阻滞;一过性严重二度或三度房室结下的房室阻滞并合并有束支阻滞;持续性并有病症的二度或三度房室阻滞;必须植入永久性起搏器。房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞,且无相关病症,不建议植入永久性起搏器。以下情况不应植入永久性起搏器: (1)房室传导正常的一过性房室阻滞; (2)孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室阻滞; (3)新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞,无房室阻滞证据; (4)无病症的持续性一度房室阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组针对儿童、青少年和先天性心脏病患者心脏起搏治疗的适应证类类 (1) (1) 二至三度房室阻滞合并有病症
40、的心动过缓、心功能不良或低心排出量。二至三度房室阻滞合并有病症的心动过缓、心功能不良或低心排出量。 (2) (2) 有窦房结功能不良病症，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。有窦房结功能不良病症，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。 (3) (3) 手术后二至三度房室阻滞持续手术后二至三度房室阻滞持续 7 714 d 14 d ，预计不能恢复。，预计不能恢复。 (4) (4) 先天性三度房室阻滞合并宽先天性三度房室阻滞合并宽QRS QRS 逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。 (5) (5) 婴儿先天性三度房室阻滞，心室率婴儿先天性三
41、度房室阻滞，心室率 50 5055 55 次次/ min / min ，或合并先天性心脏病，心室率，或合并先天性心脏病，心室率 70 70 次次/min /min 。 (6) (6) 心动过缓依赖性持续性室性心动过速心动过缓依赖性持续性室性心动过速( (室速室速) ) ，可合并或无长，可合并或无长QT QT 间期，起搏治疗被证明有效。间期，起搏治疗被证明有效。 a a类类 (1) (1) 慢快综合征，需长期药物治疗慢快综合征，需长期药物治疗( (地高辛除外地高辛除外) ) 。 (2) (2) 先天性三度房室阻滞，先天性三度房室阻滞，1 1 岁以上，平均心率岁以上，平均心率 50 50 次次/
42、min / min 或有或有2 23 s 3 s 的长间歇，或因变时功能不良患儿有病症。的长间歇，或因变时功能不良患儿有病症。 (3) (3) 长长QT QT 综合征合并综合征合并21 21 二度房室阻滞或三度房室阻滞。二度房室阻滞或三度房室阻滞。 (4) (4) 无病症窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，静息时心率无病症窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，静息时心率 40 3 s 3 s 长间歇。长间歇。 (5) (5) 先天性心脏病患者，血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。先天性心脏病患者，血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。 b b 类类 (1) (1) 暂时性手术后三度阻滞，恢复窦
43、性心律后残留室内双分支阻滞。暂时性手术后三度阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。 (2) (2) 先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，其心率可承受，窄先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，其心率可承受，窄QRS QRS 波，心功能正常。波，心功能正常。 (3 ) (3 ) 青少年合并先天性心脏病，青少年合并先天性心脏病， 静息时心率静息时心率 40 3 s 3 s 长间歇但患者无病症。长间歇但患者无病症。 (4) (4) 神经肌源性疾病伴发的任何程度神经肌源性疾病伴发的任何程度( (包括一度包括一度) ) 的房室阻滞，无论是否有病症，因为传导阻滞随时会加重。的房室阻滞，无论是否有病症，因为传
44、导阻滞随时会加重。 类类 (1) (1) 手术后暂时性房室阻滞，手术后暂时性房室阻滞， 其传导已恢复。其传导已恢复。 (2) (2) 无病症的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。无病症的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。 (3) (3) 无病症的二度无病症的二度型房室阻滞。型房室阻滞。 (4) (4) 青少年无病症的窦性心动过缓，心率青少年无病症的窦性心动过缓，心率 40 40次次/ min / min ，或最长间歇，或最长间歇 3 s 3 s。2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南儿童、青少年(19岁)、成年先天性心脏病患者在先天性或手术后,有起搏器植入指
45、征者包括:(1)有病症的窦性心动过缓; (2)慢快综合征; (3)严重二度或三度房室阻滞。其起搏器植入适应证同窦房结功能异常和房室阻滞。先天性心脏病患者外科手术后,严重二度或三度房室阻滞持续至少7d以上无恢复希望, 先天性三度房室阻滞,伴宽QRS逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能异常应植入永久性起搏器。指南特别指出,对婴儿先天性三度房室阻滞心室率55次/min或先天性心脏病三度房室阻滞心室率70次/min者,应植入永久性起搏器。抗心律失常药物导致的继发性窦性心动过缓, 1岁后的先天性三度房室阻滞(平均心率50次/min, 心室停搏时间超过根底心动周期的23倍,或有相关病症的变时性功能异常),先天
46、性窦性心动过缓(平均静息心率3s),先天性心脏病窦性心动过缓或房室失同步导致血流动力学异常,先天性心脏病外科手术后不能解释的晕厥并有一过性完全心脏阻滞并除外其他原因的晕厥,建议植入永久性起搏器(a类推荐)。先天性心脏病手术后一过性三度房室阻滞并恢复到窦律合并双分支阻滞,儿童无病症的先天性房室阻滞或青少年有可承受的心室率窄QRS波群心功能正常的三度房室阻滞,先天性心脏病双室修复后心率3s的无病症窦缓者不建议植入永久性起搏器(b类推荐)。先天性心脏病者手术后一过性无病症房室阻滞并恢复正常房室传导的患者,外科术后无病症的双分支阻滞伴或不伴一度房室阻滞且无一过性完全房室阻滞者,无病症的一度房室阻滞者,
47、不应植入永久性起搏器。中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥永久性起搏治疗的适应证类 反复发作的颈动脉窦刺激导致的晕厥，或在未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物的前提下，轻微按压颈动脉窦即可导致超过3 s 的心室停搏者。 a 类 (1) 反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射。 (2) 明显的有病症的神经2心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓。 b 类 无。 类 (1) 颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反射，但无明显病症或仅有迷走刺激病症。 (2) 反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起的心脏抑制反射。 (3) 场景性血
48、管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生。2021年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南高敏感性颈动脉综合征和神经心源性晕厥： 自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间3s导致的反复性晕厥,需植入永久性起搏器。 反复性晕厥,无确切的颈动脉刺激事件,高敏感性心脏抑制反响心室停搏时间3s者,要考虑植入永久性起搏器。 伴有自发缓慢性心律失常,或直立倾斜检查时的有病症的神经心源性晕厥不推荐植入永久性起搏器。 颈动脉窦刺激未出现高敏感性心脏抑制反响包括无相关病症,一些特殊体位或活动能防止血管迷走性晕厥时不需要植入永久性起搏器其他疾病的起搏治疗肥厚梗阻型心肌病 选DDD起搏方式 但对无梗阻的
49、肥厚性心肌病DDD起搏治疗无明显效益扩张型心肌病 选DDD起搏方式 长Q-T间期综合征快速心律失常 ICD安置三腔起搏器治疗心力衰竭安置三腔起搏器治疗心力衰竭双心室起搏治疗心衰双心室起搏治疗心衰充血性心衰充血性心衰NYNY心功能心功能IIIIII、IVIV级级左心室明显扩大左心室明显扩大( (LVDLVD 65mm)65mm)LVEFLVEF 0.350.35完全性束支传导阻滞完全性束支传导阻滞药物疗效不满意药物疗效不满意 双室起搏前后双室起搏前后QRS QRS 宽窄变化宽窄变化 起搏方式选择起搏方式选择AAI AAI 心房起搏、心房感知抑制心房起搏、心房感知抑制AAIR AAIR 心房起搏、
50、心房感知抑制、频率应答心房起搏、心房感知抑制、频率应答VVI VVI 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制VVIR VVIR 心室起搏、心室感知抑制、频率应答心室起搏、心室感知抑制、频率应答VDD VDD 心室起搏，心房、心室感知抑制与触发心室起搏，心房、心室感知抑制与触发DDD DDD 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、心室感知抑制心室起搏、心室感知抑制DDDR DDDR 房室顺序起搏、心房感知抑制与触发房室顺序起搏、心房感知抑制与触发 心室起搏、心室起搏、 心室感知抑制、频率应答心室感知抑制、频率应答常见起搏方式常见起搏方式DDDR起搏器抑
