1、 学习内容疾病相关知识病情介绍辅助检查护理体检护理诊断及措施护理新进展疾病相关知识 什么是低血糖？低血糖事件在一天中的时间分布低血糖症状低血糖症状当血糖严重过低，病人会出现神志不清甚至昏迷。病情介绍姓 名 ：陆 小 毛性 别 ：男年 龄 ：88 岁入院时间： 2014-08-06入院诊断：1.低 血 糖 昏 迷 2.肺 部 感 染 3.低钾血症 病情介绍入院情况 患者于2014.8.6 8:00被朋友发现意识不清，呼之不应，伴口吐白沫，肢体抽搐，急拨120送至我院急诊科，示患者神志为深昏迷，急查血糖为1.8mmol/L，立即予建立静脉通道并予50%葡萄糖组液体应用，行头颅及胸部CT后于10:1
2、0 入我科。来时患者神志为浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径为2mm，对光反射迟钝，遵医嘱立即予心电监护及氧气应用，测得T:36.4 心电监护示：P:91次/分 R:18次/分 BP：166/71mmHg。医嘱予抗炎、补液、监测血糖、留置尿管等对症处理。患者骶尾部及双坐骨结节处皮肤色素沉着存在，且骶尾部有少许压红。患者入院管道评分8分，皮肤压疮评分13分，昏迷评分为7分。病情变化 患者于8.6 14:45 心电监护示患者sPO2下降至78%左右，报告值班医生，立即予喉镜下气管插管。患者于8.8 16:30 遵医嘱予暂停呼吸机应用，给予氧气2L/min经气管插管吸入，停机期间患者血氧饱和度维持在97
3、%100%。患者于8.9 08:30 遵医嘱拔出气管插管，给予氧气2L/min经鼻吸入，拔管后患者痰可自行咳出。患者自8.6入院至8.7 7:00 反复出现指测血糖低，血糖值在1.3-3.6mmol/L，期间给予50%葡萄糖液体静脉应用约12次后，患者指测血糖值在3.6-14.0mmol/L。8.8 患者神志转清，血糖值在5.3-11.7mmol/L，其余生命体征平稳。 辅助检查8.6 CT检查报告示：双肺慢支样改变并双侧胸腔积液8.6 血气分析：8.7 GLU 3.14mmol/L（3.96.1mmol/L）8.8 C肽 2.10 （0.781.89ng/ml)8.9 血气分析： PH7.4
4、04 HCO248.3 mmHg BE6 mmol/L NA137 mmol/L K3.0 mmol/L PH7.425 PO287mmHg BE5 mmol/L NA137 mmol/L K4.3 mmol/L护理体检u T：36.4 P:91次/分 R：18次/分 SPO2 100% BP：166/71mmHg u 神志模糊，较烦躁，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm 对光反射迟钝.u 禁食水，口腔粘膜完好无破损。u 心率91次/分，心音低钝，律不齐，可及早搏。u 双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。u 腹部触之较韧，叩诊鼓音，肠鸣音较弱，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性。u 四肢未见畸形，右侧巴氏征
5、（），左侧巴氏征 （-）。u 保留导尿畅，尿色为淡黄色液体.中医辨证【病因病理】 低血糖症的病因多为禀赋素弱，或病后体虚，脾胃不健，气血乏源，致心肝失养，元神失主，故而发病。 病理变化为脾胃两虚，胃主受纳，脾主运化。胃虚谷气不充，则饥饿时作；脾虚无以化生气血，升运精微侧五脏失充。心主血脉，其华在面，主神志。心血不足，则面色苍白，心悸脉速，甚则无神失主而精神错乱。肝血不足，虚风内动测四肢麻木或震颤，甚则抽搐。气血大亏，形神失养测全身瘫软，精神恍惚。阳气暴脱，汗失固摄，清宫失充，则冷汗频出，神昏晕厥。此外，酒癖暴饮后，伤及脾胃，清气不升，痰热浊气不降，上蒙清窍，亦致血糖骤降，嗜睡神昏。 【诊断要点
6、】 1.饥饿感、焦虑恐惧、脸色苍白、心悸脉速、出冷汗、四肢震颤、晕厥等交感神经兴奋症状，及思想不集中、幻觉、狂躁、癫痫样发作等脑功能障碍症状，多于餐后3小时左右发作。 2.空腹血糖偏低或正常，发作时血糖低于2.8mmolL；空腹血浆胰岛素测定偏高。中医辨证分型【辩证分型】 1.心脾两虚症状：起病多缓，头晕，汗出，面色苍白，心慌心悸，恐惧健忘，甚则精神异常。舌淡苔薄，脉细。 证候分析：心脾两虚汽血两亏，无以上荣，则头晕、面色苍白；气虚失摄则汗出，心血不足，血不藏神，则心悸心慌，恐惧健忘，甚至精神失常；舌淡苔薄，脉细，均为心脾两虚之征。 2.肝虚风动症状：头晕、视物不清，肢体麻木或震颤，甚则晕厥，
7、或抽搐、两目上翻、口吐白沫。舌淡红，苔薄，脉细弦。 证候分析：肝血不足，不荣上窍，则头晕、视物不清；虚风内动，则肢体麻木或震颤，甚至晕厥，或抽搐、两目上翻及口吐白沫等；舌淡红，苔薄，脉细弦，均为肝血不足，虚风内动之征。 3.痰热闹窍症状：酒癖暴饮后，多汗，嗜睡，神昏谵语。舌红，苔黄腻，脉滑数。 证候分析：酒酿痰热，暴饮之后，痰热内盛，伤及脾胃；脾气不健，清阳不升，胃气不降，痰热浊邪上蒙清窍，故嗜睡、神昏谵语；湿热内迫，则多汗；舌红，苔黄腻，脉滑数，均为痰热内盛之象。 4.气虚阳脱症状：心慌饥饿感、精神恍惚，面色苍白，冷汗频出，甚则神昏晕厥。舌质淡红，苔薄，脉细数或微弱。 证候分析：气血大亏，形
8、神不养，则心慌饥饿感、精神恍惚，面色苍白；阳气暴脱，汗失固摄，清宫失充测冷汗频出，神昏晕厥；舌淡红，苔薄，脉细数或微弱，均为气虚阳脱之征。护理诊断及措施8.6 P1：营养失调：低于机体需要量 -与疾病有关I1：1、遵医嘱补液，患者出现低血糖时给予静脉补液或合理饮食。2、严格遵医嘱服用降糖药物。4、按时提供三餐，按照营养师会诊要求提供每餐饮食，告诉病人必须按时吃完盘内的食物5、随时监测血糖变化以免发生低血糖8、如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生给予处理。O1：8.8患者血糖值在5.3-11.7mmol/L。8.6P2:知识缺乏-与患者缺乏糖尿病的相关知识有关I 2：1、帮助患者改变不健康的
9、生活方式，如合理膳食，适当运动、避免精神紧张及过度疲劳，注意个人卫生等。 2、帮助患者提高自我监测和自我护理的能力。指导患者按时按剂量口服降糖药，掌握正确注射胰岛素的方法，了解药物的作用、副作用及使用注意事项 3、指导患者及家属了解低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒等急性并发症的常见诱因和早期症状，掌握自救方法，必要时及时就诊。 4、指导患者定期复查，外出时随身携带病情卡片，以便发生紧急情况时及时处理。O2：至出院时患者对于糖尿病有一定的了解。8.6P3：排便形态改变留置导尿-与小便不能自行排出有关。I 3：1.无菌导尿，暂时保留尿管，留置尿管期间做好管道护理，每天会阴擦洗 bid，每2h放尿一次
10、2.每日进行腹部按摩，顺时针、环形，每次15分钟，每天2次 3.教会患者家属对护理方法的配合 4.评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况 5.患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复的重要性O3：患者出院时遵医嘱拔出尿管，小便自解。8.6P4：自理缺陷能力缺陷：与意识障碍有关I 4:1.加强巡视，协助患者完成日常生活活动。进食护理：昏迷患者可给予鼻饲。神志清楚可给予喂食，根据病情给予合适的体位，一般取仰卧位，床头稍抬高，头偏向一侧，。喂食速度要慢、量要少，让患者充分咀嚼，嘱患者勿说话，以免误吸。进食前后清洁口腔，做好口腔护理。 2.穿衣护理：卧床患者应选择
11、宽松肥大的衣服。穿裤子时应抬高患者臀部，避免硬扯，以防擦伤皮肤。保持皮肤清洁干燥，更衣时注意保暖，以免受凉感冒 3.留置尿管的患者要定时开放，以利膀胱功能的恢复。为患者提供便器和方便的条件。鼓励患者摄入足够的水分和均衡饮食，以促进排便和排尿. 4.个人卫生护理：做好晨晚间卫生护理，包括洗脸、洗手、口腔护理、温水擦浴和会阴冲洗等，及时更换内衣裤，操作中应注意防寒保暖O4：患者出院时日常生活自理能力逐步提高。8.6 P5：清理呼吸道无效-与患者不能自主咳痰有关I 5：1、 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、 保持室温在1822，湿度在50%60%。3、 经常检查并协
12、助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。4、 如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。 向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧。排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。5、 如果咳嗽无效，必要时吸痰。6、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，患者出现呼吸困难，呼吸费力，血氧饱和度下降，立即配合医生进行气管插管或气管切开，给予机械通气。O5：患者于8.9 08:30遵医嘱拔出气管插管，拔管后可自行咳痰。8.6 P6 低效型呼吸形态-与低血糖昏迷致呼吸中枢受抑制有关。I 6： 1,保持输氧管道通畅. 3,鼓励病人咳嗽,深呼吸,必要时吸痰. 4,在病人呼吸困难的急性发作期
13、陪伴病人,使其得到安全感,以减少焦虑和恐惧,利于呼吸. 5,穿宽松柔软的衣服,以免影响呼吸. 6,观察病人呼吸频率,节律和深度,如发现呼吸费力,呼吸浇慢,咳嗽无力,吞咽困难时应备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救. 7,必要时配合医生行气管插管或切开术. 9, 配合医师定时查患者血糖及血气分析,观察缺氧状况是否得到改善.10, 应加强巡视,必要时给予帮助. O6：患者于8.8试停机，8.9拔出气管插管，拔管后患者自主呼吸平稳。8.6 P7:有皮肤受损的危险-与糖尿病、长期卧床、经口气管插管等有关。I 7:1、使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，评估口腔黏膜完整性。 2、保持床单位清洁、
14、干燥、平整。 3、定时为患者翻身，经常改变体位，防止局部长期受压。 4、出现风险较大的部位使用减压贴进行保护性应用。 5、注意患者足部保暖。 6、口腔护理tid，每日观察口腔黏膜的颜色、性质，若有改变立即采取措施。 7、必要时遵医嘱用1:5000呋喃西林液和1:10000制霉菌素液冲洗口腔。O7：患者至出院时皮肤及黏膜未受损。8.7 P8：有外伤的危险-与患者血糖低、神志昏迷有关I 8:1、妥善安置患者体位，定时为其翻身拍背，置于患者肢体功能位，并进行肢体按摩和被动活动。 2、为患者加床档，防止坠床或跌伤。 3、当患者烦躁不安时，可用约束带约束肢体，定时检查约束部位的皮肤，防止皮肤受损。 4、
15、若患者神志清醒，护士应安慰、鼓励患者，缓解其紧张不适，并向其解释约束肢体的目的和意义，指导其配合护理和治疗。 5、 若患者急剧烦躁，报告值班医生，给予镇静处理。O8：患者出院时未发生意外受伤。8.8 P9:潜在并发症（一）低血糖-与患者服用药物，患者饮食不能很好配合有关 I 9 : 1、按医嘱及时准确的监测血糖，并将结果及时汇报给值班医生 2、密切观察病情,当患者血糖低于3.9mmol/L，并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁动不安等表现时，立即报告医生，积极配合处理 3、向患者家属解释发生低血糖的原因、表现以及应急处理办法，取得他们的配合O9:患者8.8神志转清后至出院前未发生低血糖。8.6P
16、10：潜在并发症（二）有感染的危险 -与患者气管插管、留置尿管、血糖不稳定，脂代谢紊乱等有关I 10:1. 严格执行无菌操作技术。 2. 监测体温每四小时1次。 3. 严格观察与感染相关的早期征象。 4. 近需要进行保护性隔离。 5. 限制探视人数。6. 鼓励病人进食营养丰富的饮食。 7. 加强静脉通道、气管插管及导尿管管的护理。 8. 向病人及家属讲解导致感染发生的危险因素，指导病人及家属掌握预防感染的措施。 9. 按医嘱使用抗菌素。O10：患者出院时未发生感染 相关知识新进展-低血糖的防与治 低血糖的有关概念 低血糖：血糖白糖水蜂蜜可乐果汁牛奶冰激凌巧克力需要注意的是，当出现低血糖时，不要
17、吃那些含很多脂肪或蛋白质的食物，因为脂肪会使胃的排空减慢，并且影响碳水化合物的水化吸收，使血糖不能在很短的时间内迅速升高。如果发生低血糖的患者所服用的口服药中有葡萄糖苷酸抑制剂，则不要补充白糖水、果汁、饼干、馒头等，应选用葡萄糖水或葡萄糖片。低血糖时吃多少？临时补充多少糖水或碳水化合物要看低血糖的严重程度当血糖在2.8-3.9mmol/L，服用15g碳水化合物即可。这个量相当于一杯含15-20g的糖水，或一杯果汁或可乐（300ml），或1-2汤匙蜂蜜或两块饼干。当血糖在2.2-2.8mmol/L时，需服用20g碳水化合物，15分钟后再测血糖，如果3.9mmpl/L。如果血糖在3.9mmol/L
18、，但距离下一次就餐还有1小时以上时间，应该加一些含淀粉和蛋白质的食物。如果病人神志不清，应送往医院注射高渗葡萄糖25g，15分钟后再测血糖，若仍低于3.9mmol/L，应再次注射高渗葡萄糖25g。低血糖的预防在医生指导下每日使用适量的降糖药物。合理饮食是糖尿病治疗的基本治疗，也是预防低血糖的基础。适量运动不仅能减肥，还能提高机体对组织对胰岛素的敏感性，增加对血糖的摄取和利用，但应保持每日运动时间和运动量基本不变。尽量戒酒，若非饮不可，也只能在血糖处良好控制时饮少许，且饮酒前应进食一些食物。糖尿病患者应随身携带含糖食品，以备低血糖发作时服用。记录低血糖发生的时间、次数，与药物、进餐或运动的关系、症状体验等，以便及时联系医生，调整治疗方案。随身携带治疗卡，注明身份、住址、家庭电、急救电话、所患疾病、作用的药物等，以备急救所用。
