1、 消化道出血消化道出血诊治策略诊治策略 讲授目的和要求l1. 掌握消化道出血的常见病因l2. 熟悉消化道大量出血的紧急处理原则l3. 了解消化道出血的主要诊断方法l急性上消化道出血l急性下消化道出血l隐性出血（occult bleeding）l原因不明出血(obscure bleeding)。 第一节第一节 上消化道出血上消化道出血一、上消化道出血的确立二、病人的初步评估和抢救三、出血部位和病因的确立四、止血治疗五、预后判断一、上消化道出血的确立一、上消化道出血的确立l注意排除以下可能的干扰因素 咯血；口咽、鼻腔部出血咽下后可致呕吐咖啡色物质与黑粪；食入动物血、活性炭、铁剂、铋剂可出现黑粪；短
2、期内上消化道大量出血可出现血便，需与下消化道出血鉴别；少数病人仅出现循环衰竭，而无出血征象，应与其他原因的休克鉴别。 二、病人的初步评估和抢救二、病人的初步评估和抢救1、采取积极有效的抢救措施,恢复血液动力学指标 。 迅速稳定病人的生命体征 动态观察血红蛋白和红细胞比容的变化 二、病人的初步评估和抢救二、病人的初步评估和抢救3、出血是否持续存在 下列情况应考虑出血尚未停止下列情况应考虑出血尚未停止：反复呕血，或胃管抽吸的胃内容物持续为血性；反复呕血，或胃管抽吸的胃内容物持续为血性；黑粪次数增多、变稀，并转为暗红色血块，肠鸣音亢进；黑粪次数增多、变稀，并转为暗红色血块，肠鸣音亢进；心率、血压异常
3、经补足血容量后并未见明显改善，或虽有暂时好心率、血压异常经补足血容量后并未见明显改善，或虽有暂时好转又恶化；转又恶化；红细胞、血红蛋白与红细胞比容继续下降；红细胞、血红蛋白与红细胞比容继续下降；补液量和排尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。补液量和排尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。 二、病人的初步评估和抢救二、病人的初步评估和抢救、病人可否进行急诊内镜检查 急诊内镜检查指出血后24-48小时内进行的内镜检查。 消化道出血的处理步骤消化道出血的处理步骤三、出血部位和病因的确立三、出血部位和病因的确立l上消化道出血的常见病因最为常见的病因是消化性溃疡、胃黏膜病变、消化性溃疡、胃黏膜
4、病变、食管胃静脉曲张、肿瘤、食管胃静脉曲张、肿瘤、Mallory-Weiss综合综合征（征（食管贲门黏膜撕裂综合征 ），占整个上消化道出血的80%以上。 是上消化道出血最常见的原因是上消化道出血最常见的原因 10%25%以出血为首发表现以出血为首发表现 疼痛疼痛-出血出血-疼痛缓解疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关出血量与侵蚀血管大小有关消化性溃疡消化性溃疡应激、理化因素应激、理化因素 渗血常见，渗血常见，20%较大量出血较大量出血 烧伤烧伤Curling Ulcer CNS病变病变Cushing Ulcer急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变食管食管-胃底静脉曲张胃底静脉曲张肝硬化病史肝硬化病史呕血
5、黑便表现呕血黑便表现肿瘤肿瘤是常见原因，恶性肿瘤比例高是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现表现 急性出血急性出血 慢性失血基础上急性出血慢性失血基础上急性出血Mallory-Weiss Syndrome先呕吐先呕吐(如如:妊娠反应妊娠反应)，后出血，后出血 可以大量出血可以大量出血 需急诊胃镜检查需急诊胃镜检查l上消化道出血的其他病因Dieulafoy disease(恒径动脉破裂出血)食管炎 糜烂性胃炎 门脉高压性胃病 其他：尿毒症 恒径动脉破裂出血恒径动脉破裂出血l胃粘膜下恒径动脉破裂出血的命名很多，Garland(1884年)报道2例“胃粘膜下粟粒样动脉瘤”，Dieulafoy(1898年)
6、称其为“胃浅小溃疡”。以后许多作者相继命名为曲张动脉瘤、粘膜下动脉畸形、胃动静脉畸形、胃动脉硬化、胃粘膜下动脉硬化、胃粘膜下微小动脉瘤、GarlandDieulafoy溃疡、胃粘膜下小动脉管径持续不变等。近年来随着对该病病理生理改变的深入认识，以上命名已被否定并被摒弃。因Dieulafoy报道此病时的资料较翔实、准确，所以将本病以Dieulafoy的命名已广泛被接受。甚至还把胃外的十二指肠、空肠及结肠的类似病变并发的出血者亦称Dieulafoy病。 内镜检查在诊断中的价值内镜检查在诊断中的价值确定出血的部位和确切的病因；判断是否有活动性出血；推测预后；钳取活体组织鉴别良恶性病变。其他检查方法：
7、选择性动脉造影和放射性核素显像 四、止血治疗四、止血治疗（一）静脉曲张出血的治疗（二）非静脉曲张出血的治疗（一）静脉曲张出血的治疗（一）静脉曲张出血的治疗1三腔二囊管压迫 近期效果达90%，但50%在气囊放气后再出血，故目前在药物治疗无效或出血量大内镜治疗条件不佳时使用。 （一）静脉曲张出血的治疗（一）静脉曲张出血的治疗2内镜下治疗 （1）硬化治疗 （2）静脉套扎 硬化剂治疗硬化剂治疗静脉套扎治疗静脉套扎治疗（一）静脉曲张出血的治疗（一）静脉曲张出血的治疗3放射介入治疗 （1）静脉栓塞 （2）经颈静脉门腔静脉金属支架分流术(TIPS) 4药物治疗（1）血管加压素及其拟似物 （2） 生长抑素及其
8、拟似物5外科手术治疗（二）非静脉曲张出血的治疗（二）非静脉曲张出血的治疗1内镜下止血 局部注射 热凝止血 内镜下器械 联合止血 内镜金属夹止血内镜金属夹止血（二）非静脉曲张出血的治疗（二）非静脉曲张出血的治疗2血管介入治疗3药物治疗维持胃内维持胃内pH 6质子泵抑制剂和质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂受体拮抗剂血管加压素及其拟似物血管加压素及其拟似物生长抑素及其拟似物生长抑素及其拟似物 4外科手术 （三）再出血的预防（三）再出血的预防l静脉曲张出血的死亡率高有效的内镜下治疗是防止再出血的方法之一。服用普萘洛尔被认为是当前最佳的一级预防措施。五、预后判断五、预后判断l提示预后不良的危险因素主要有：年
9、龄60岁；有严重伴随病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；本次出血量大、出血不止、或短期内反复多次出血；多次输血后血流动力学仍不稳定；内镜检查发现活动性出血或近期出血征象（裸露血管、红色血痂）；食管胃底静脉曲张破裂出血，主动脉小肠瘘 第二节第二节 下消化道出血下消化道出血一、下消化道出血的确立二、病人的初步评估和抢救三、出血部位和病因的确立四、止血治疗五、预后判断一、下消化道出血的确立一、下消化道出血的确立l便血提示病人有下消化道出血的可能。l间断少量鲜红色或暗红色血便，可初步拟诊为下消化道出血，但出现大量暗红色或鲜红色血便时，一定要注意排除上消化道出血。 l黑粪也可能为下消化道出血 二
10、、病人的初步评估和抢救二、病人的初步评估和抢救l与上消化道出血相同 三、出血部位和病因的确立三、出血部位和病因的确立l综合考虑以下情况：出血特征，即大便改变；常见病因；年龄因素；伴随症状和体征，肛门指检；急诊结肠镜、动脉造影、核素扫描等检查。 l常见的下消化道出血病因憩室病 Meckel 憩室（末端回肠壁上的指状突出物,为卵黄肠管部分未闭所遗留下来的一种先天性畸形,Meckel于1809年首先对该病作了比较完整的描述,故称为Meckel憩室。 ）血管畸形 缺血性肠炎结肠直肠癌 结肠直肠息肉炎症性肠病 痔疮小肠良恶性肿瘤其他：感染性腹泻 血管炎 结肠癌结肠癌 结肠息肉结肠息肉缺血性肠病缺血性肠病
11、胶囊内镜发现小肠血管发育不良胶囊内镜发现小肠血管发育不良 胶囊内镜发现的小肠克罗恩病胶囊内镜发现的小肠克罗恩病 胶囊内镜发现的小肠肿瘤胶囊内镜发现的小肠肿瘤 低度恶性间质瘤 恶性间质瘤 （肠腔内多个球形隆起） （粘膜巨大恶性溃疡伴出血）下消化道出血检查方法下消化道出血检查方法l肛门指检 l急诊结肠镜：病因确诊率高，可达77%-87% l小肠镜，胶囊内镜：诊断准确率30%-60% l选择性肠系膜动脉造影：0.5ml/m活动性出血 l核素扫描: 0.05-0.1ml/m的出血 lX线钡剂造影:对肿瘤、憩室的诊断有重要价值 四、止血治疗四、止血治疗l与上消化道出血相同 1内镜下止血 2血管介入治疗 3药物治疗 4外科手术 五、预后判断五、预后判断l病人的预后与年龄、病因、伴随病、出血量、内科治疗效果有关。l下消化道出血有自限性，90%的出血可自行停止，近10%表现为严重、持续的出血。
