1、医疗保险按病种付费探索医疗保险按病种付费探索及支付方式改革趋势及支付方式改革趋势中国医疗保险研究会2010年10月 中央医改文件提出: 强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与奖惩并重的有效约束机制主要内容 支付制度的基本理论 我国医疗保险支付制度的现状 按病种付费及其对医疗机构的要求 医疗保险支付制度的发展趋势一、支付制度的基本理论 支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一些列管理办法和标准的总称 支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性，
2、使医疗服务的价格公平合理 建立支付制度的前提：相对完善的医疗保障制度 支付制度的基本要素： 医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相关分组、人头、天数） 医疗服务单元的内容标准及质量控制办法 医疗服务单元价格的确定 费用支付方向服务提供方结算费用的办法 争议处理办法1、服务单元的界定 服务单元的界定是建立支付制度的前提 服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对清楚的单元，使之能够成为一个独立的产品，以确定价格 对医疗服务提供者来讲，是尽量找到一个能够相对清楚反映成本的相对独立的服务单元，以利于成本核算 最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目，如一种药品、一项检查等。医疗服务
3、的不确定性和医药产品的多样性，使医疗服务和医药产品成千上万，价格体系庞杂。医疗服务的需方（保险和病人）难以对医疗服务的提供进行监督和控制，支付制度复杂化。1、服务单元的界定 为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，寻找相对宏观的成本中心，以宽泛地界定服务单元，并减少对临床医疗行为的干预 以服务时间，假定每个医生对每个病人服务一天的价值是等值的按住院床日付费 以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的就值是等值的按人头付费 以病种，假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值是等值的按病种付费 以规范流程，假定基于诊断确定的标准流程，按标准流程所发生的成本基本一致的诊断贵为一组，这一组疾病
4、的服务价值是等值的按诊断分组付费2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法 医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是对每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质量的界定，即一个产品的内涵与质量 按不同方法划分的医疗服务单元，其服务内涵和质量要求不同，界定服务内涵的方法和质量控制的方法也不一样按项目实物和一个技术操作过程产品质量标准按床日一个病人从入院到出院的过程系统质量控制标准按病种一种病种治疗按诊疗常规所必需的技术服务和医药服务系统质量控制标准DRGs一种病种治疗按诊疗常规所必需的技术服务和医药服务系统质量控制标准按人头协商确定的服务项目系统质量控制标准3、医疗服务单元价格的确定 以市场供需为
5、基础的协商（谈判）定价 需方利益团体与供方利益团体的之间的团购价格 遵循平等协商、供需双方共赢原则 合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受，医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进企业、医疗机构之间能良性竞争4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法 是指医疗保险和病人向医疗机构拨付资金的具体办法 包括： 预付或后付 一人一结或一期一结 分期结帐或一次算清 结算周期或长或短5、争议处理办法 违约约定 违规处理 争议仲裁 支付制度的基本原则 符合医学基本规律 符合市场基本规律 平等协商、公开透明 规范与灵活 支付制度的几种形式 按项目付费 按床日付费 按病种付费 按诊断相关分组付费 按人头付费
6、 按预算总额付费 与支付制度相关的制度 医疗保障制度的模式：直接提供还是购买服务 医师管理制度：是否有竞争性 医生分配制度：是否体现医生价值 医院财务制度：是否准确反映收入和成本二、我国医疗保险支付制度的现状 我国医疗服务及医药产品仍然沿用计划经济时代形成的按项目由政府部门定价的制度 医疗保险的支付制度仍然是依据政府按项目定价的按项目付费的制度，即参保人员在就医时医院按获得的服务项目及其价格计费，之后由医疗保险基金和病人分别按医疗保险的规定向医院结算费用 目前，部分地方实行的总量控制、单病种付费等探索，都是建立在政府按项目定价的基础上，只是在结算渠道、时间以及基金对医院结算的方式上有所区别。按
7、项目付费支付方式：报销制：病人先付10000元，医院出具收据和明细，到医保局核退医疗保险承担的费用（9800元），病人实际付200元直接结算制：病人出院时付个人应当负担的部分（200元），医院向医保局申报剩余的部分（9800），如果医保局发现医院违规，可能扣除一些费用（100元），医院实际收入9900元总额控制：以保局下达每个医院一年从医保基金支付费用的总量，参保人员发生的医疗费用由医疗保险支付部分累计超过这个总量的部分，或者以保局不再支付给医院，或者按一定比例支付给医院项目用量价格报销比例生化15090%CT124580%头孢2415090%吸氧330100%护理5100100%床位5100
8、100%合计：10000元部分地方的单病种付费单纯性阑尾炎支付方式：方法一：社保局规定每个病人医疗费用不超过5000元。病人出院时结算个人应负担的部分(（N元），如果M小于等于5000元，医保局支付医院M-N部分，医院收入为M元。如果M大于5000元，医保局只支付5000-N，或者对超过5000元以上份费用再按一定比例支付，医院收入为N+(5000-N)+（M-5000）*C%。方法二：以保局规定每个人病人医保基金只支付5000元，低于5000元的按实际支付。病人出院时结算给人应当承担的部分N元，M-N小于等于5000元时，社保局支付M-N，医院收入为M；M-N大于5000元时，社保局支付50
9、00元，医院收入为5000+N元项目用量价格报销比例生化15090%手术1500100%头孢2415090%吸氧330100%护理5100100%床位5100100%合计：M元部分地方的单病种付费单纯性阑尾炎支付方式：方法三：社保局规定平均病人医疗费用不超过5000元。每个病人出院时结算个人应负担的部分(（N元），医保局支付医院M-N部分，如果M的平均值小于等于5000元，医保局支付全部病人的M-N部分，如果全部病人的平均M大于5000元，以保局支付总量为5000*病人数-合计N。方法四：医保局规定医保基金每病人平均支付5000元。病人出院时结算给人应当承担的部分N元， 社保局支付M-N，如果
10、所有 M-N的平均值小于等于5000元时医院收入为M；如果所有病人的M-N平均值大于5000元时，社保局支付5000元，医院收入为5000*病人数+合计N元项目用量价格报销比例生化15090%手术1500100%头孢2415090%吸氧330100%护理5100100%床位5100100%合计：M元我国医疗保险支付制度的问题 主要是按项目付费，地方付费方式的探索，只是医疗保险基金与医院在按项目结算费用时的方式上的改良，按病种付费不是严格意义上的按病种付费 其他的付费方式，如门诊按人头付费、住院按DRGs付费，只是在研究中，按没有引入 目前，由政府相关部门按项目定价的办法严重阻碍了医疗保险支付制
11、度改革的实施三、按病种付费及其对医疗机构的要求1、按病种付费的概念 是指医疗保险基金和参保病人共同以一个疾病的诊断为单元确定的固定价格向医疗机构支付费用、医疗机构以此固定价格收取费用的方式。 在采取按病种付费时，医疗机构不再以现行的医药收费标准计帐和按项目计算医疗费用，参保人员不再以现行的医疗费用分担办法分担费用。 2、确定病种的基本原则 须是临床常见且入院标准清楚的病种 须是临床路径清楚，主要以手术治疗或费用较高处置行为的病种 须是各地按病种付费标准差异不是很大的病种 在病种名称中尽量能够明确主要处置行为，如急性阑尾炎（阑尾切除术）等3、明确病种费用的测算和调整方式 病种费用（价格）由医疗保
12、险经办机构与医疗机构谈判确定 当前的病种费用（价格）原则上按照本统筹地区该病种前三年按项目付费时发生的医疗费用的平均值测算，今后可以根据当地经济发展水平的提高而逐步调整 对于个别出现特殊情况的病例，可由医疗机构提出并经双方讨论后适当增加付费额度 原则上在同一统筹地区不分医疗机构级别实行统一付费标准 3、明确医疗机构向病人提供的基本服务内容 重点明确病种付费时不包含服务内容以及另行付费的项目。如超过医疗保险规定的床位费标准、自费生活服务项目以及经商议的另行付费的项目（主要是价格昂贵的医用材料） 原则上，除以上内容外，其他服务项目均应包括在病种费用之内，不得另行收费，无论是否在目前“三个目录”规定
13、范围内。 制定按病种付费时医疗机构必须提供的基本服务项目内容以及临床路径，并允许各地调整。4、明确按病种付费时参保人员的分担机制 按病种付费的病人，不适用现行起付标准、分担比例和最高支付限额的规定 参保人员以病种费用的一定比例承担费用，具体比例由各地确定，原则上病种价格高个人分担比例降低 参保病人负担在该病种下医疗保险规定的自费项目：如超住院房费标准的费用，另行收费的特殊材料费用个人分担部分 建立病人举报制度，对医疗机构在病种费用之外违规额外收费的，医疗保险经办机构要代病人追回5、经办机构和病人与医疗机构结算费用的办法和程序 参保人员在出院时，只支付按病种价格分担的费用、自费生活服务费用、超医
14、疗保险规定的生活服务标准部分的费用，以及另行支付费用项目的分担费用。 应有医疗保险基金支付的病种费用，由医疗保险经办机构和医疗机构直接结算。原则上采取由医疗机构提出费用申请，按月结算应付费用的绝大部分，留小部分费用在年度考核后视情况支付 应允许地方根据情况，按月向医疗机构预付6、明确按病种付费时的医疗质量控制办法 重点控制参保人员因同种疾病的二次住院率、术后感染率、死亡率、责任事故率 建立病人举报制度7、按病种付费对医疗机构的要求 调整医院收费计费系统项目数量价格报销比例冠状动脉支架植入术病种费用11000090%支架费用31500080%特等并房费714000%一次性生活用品*3900%项目
15、用量价格报销比例生化15090%手术1500100%头孢2415090%吸氧330100%护理5100100%床位5100100% 建立新的单个病人收入成本核算系统，重点是要对每个病种确定综合管理成本、医生劳务成本，明确每项医药无好品德果汁成本，建立以成本支出为主的核算体系收入支出冠状动脉支架植入术病种费用110000综合管理成本7天700支架费用315000医生劳务成本3000特等病房费71400支架购置312000一次性生活用品*390一次性生活用品*购置380*药品51200影响检查成本43000合计40000合计35000 按病种建立月度、季度、年度全院核算系统、科室核算系统 通过内部
16、购买方式，建立科室之间的结算制度 改革收入分配制度在现行工资制度下，建立个人收入与病种费用收支结余挂钩的效绩工资制度或者奖励制度按病种付费存在的问题 尚无各方公认、具有可操作性的病种界定办法和标准 按病种付费覆盖的病种及实际住院病例有限。 结算标准的确定难以科学化。 缺乏可操作、本地化的病种临床路径。 医保信息系统和医院HIS的标准化水平不高且缺乏统一协调 定点医疗机构方面四、医疗保险支付制度的发展趋势 医疗保险制度下的支付制度，应当是医疗保险机构与医疗服务和药品、医疗器械提供者之间遵循市场基本规律的价格谈判制度 医疗保险机构对医疗机构的支付方式，是住院以DRGs为主，门诊以按人头付费为主的，
17、同时包含按项目付费、总额预算等在内的多元付费方式 随着医药分开政策的实施到位，对门诊医疗服务的支付，将采取药品费用与医疗技术劳务费用分开的结算方式 随着医生分配制度的改革，支付制度将更加与医生的收入直接联系起来%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E
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26、C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ70y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjR
27、gOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoSgPdMaI7F3C0z)
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29、PdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOG5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*
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33、C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThP
