1、天津市海河医院王义义2015-4-163M，左肢无力3天既往HT，DM，吸烟20年BP160/80mmHg,颅神经（-），右上肢肌力4级CT：未见出血短期内会不会复发加重长期预后如何急性期治疗怎样合理二级预防选择是否合理患者卒中的病因是什么医生应充分利用现有的循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断。针对不同的病因以及危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化治疗方案。 2010 2010中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南作二级预防指南症状症状 体征体征 结构影像（结构影像（CTCT，MRIMR
2、I） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA 病因病因 发病机制发病机制 危险危险因素因素 风险评估风险评估个体化治疗方案个体化治疗方案完全前循环部分前循环后循环腔隙性全前循环梗死表现为3联征，即完全大脑中动脉综合征的表现： 大脑及高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)； 同向偏盲或同向偏视； 对侧3个部位(面、上与下肢)的运动和(或)感觉障碍。部分前循环梗死型-PACI 有以上3联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示大脑中动脉远端主干、各级分支或大脑前动脉及分支闭塞引起的中、小梗死。但也可能是大脑中动脉近端主干闭塞，而从同侧大脑前后动脉经大脑
3、表面的侧支循环代偿完全，故只引起基底节梗死，而没有大脑中动脉皮层支供血区梗死后循环梗死表现为各种程度的椎基动脉综合征： 同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉)； 双侧感觉、运动障碍； 双眼协同活动及小脑功能障碍。腔隙性梗死型-LACI 腔隙性梗死表现为腔隙综合征，如：纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。1.1.美国人美国人AdamsAdams等在类肝素类药物在治疗急性缺血性脑卒中的临等在类肝素类药物在治疗急性缺血性脑卒中的临床试验中制定的经典床试验中制定的经典“TOASTTOAST”分型分型2.2.第一个被广泛应用的病因分型，强调了辅助检查的重要性，第
4、一个被广泛应用的病因分型，强调了辅助检查的重要性，弱化临床表现，缺血性卒中不同病因与临床预后及再发卒中风弱化临床表现，缺血性卒中不同病因与临床预后及再发卒中风险相关。险相关。3.3.病因分型比较偏移，大动脉粥样硬化性梗塞的标准较严格，病因分型比较偏移，大动脉粥样硬化性梗塞的标准较严格，腔梗的标准比较宽松，不明原因的分类多。腔梗的标准比较宽松，不明原因的分类多。2001年英国南伦敦改良TOAST2005年美国的SSS TOAST2007年韩国改良TOAST2009年欧洲国际卒中专家 的A-S-C-O分型2011年中国缺血性卒中分型CISS如果我们还以临床表现和一张如果我们还以临床表现和一张CTC
5、T来治疗脑梗塞已经远远不够来治疗脑梗塞已经远远不够在TOAST和韩版TOAST都没有提及在SSS- TOAST和A-S-C-O中划归到心源性考虑其动脉硬化的病理性质，CISS将其归于大动脉粥样硬化型CISS诊断标准急性多发梗塞灶。特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮质在内的梗死灶。无相应颅内外大动脉粥样硬化证据。无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞。有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块 4mm,或者有血栓形成）任何类型梗死灶。有相应颅内外LAA的证据。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下两种归此：载体动脉粥样硬化斑块（HR
6、-MRI）或者任何程度的粥样硬化狭窄；近端相应大动脉有易损斑块或者狭窄50%。如未能进行载体动脉HR-MRI，或者MRA，CTA，DSA未能发现 50%的狭窄，则分类到穿支动脉病变。急性多发梗塞，特别累及双侧前循环或者前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶。无相应颅内外大动脉粥样硬化的证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞。有心源性卒中的证据（引用A-S-C-O的肯定病因）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能，则考虑可能性心源性 二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、
7、持续或阵发性房颤、持续或阵发性房颤、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO既往把穿支动脉疾病归类于小动脉闭塞，小动脉疾病或者小血管病，因为考虑其病理基础为小动脉玻璃样变。但穿支动脉病理并非都是玻璃样变，更名为穿支动脉疾病更合适。强调了穿支动脉病变除了玻璃样变以外还有载体动脉粥样硬化和穿支动脉粥样硬化。穿支动脉粥样硬化和玻璃样常常共存，所以二者不再细分与临床症状吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小。载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或者无任何程度的粥样硬化狭窄；近端相应大动脉无易损斑
8、块或者狭窄 50%。如未能进行载体动脉HR-MRI，或者MRA，CTA，DSA未能发现 50%的狭窄，则分类到穿支动脉病变。排除了其他病因。感染性：脑膜炎；巨细胞病毒血管相关：脑动脉夹层，烟雾病遗传性：遗传性易栓症血液系统：红细胞增多症血管炎：SLE，白塞氏病其他：淋巴瘤63M，左肢无力3天既往HT，DM，吸烟20年BP160/80mmHg,颅神经（-），右上肢肌力4级CT：未见出血发生在分水岭（交界区）发生在相邻动脉远端供血区域边缘带的梗死机制：LAA 低灌注，栓塞，栓子清除下降皮质分水岭皮质前型皮质后型皮质下分水岭（内分水岭）常见原因：ICA，MCA严重狭窄和闭塞结构影像：分水岭梗塞血管评估：左侧大脑中动脉严重狭窄病因：LAA发病机理： 混合机制：A-A 低灌注栓子清除下降短期会不会加重急性期治疗是否合理长期预后如何二级预防的选择是否合理双抗抗凝强化他汀改善灌注CEA或CAS例举了一个临床常见病例缺血性卒中是一组临床综合征，不同的患者有不同的病因，明确病因才能明确预后，才能有效的治疗预防复发病因分型：CISS病因诊断需要辅助检查根据病因制定个体化治疗
