1、免疫性血小板减少症2免疫性血小板减少症（Immune thrombocytopenia, I T P）3l既往又称特发性血小板减少性紫癜，小儿最常见的出血性疾病。l是以单纯性血小板减少为特征(血小板计数10010*9/L，白细胞计数和血红蛋白正常)的出血性疾病。l临床特点：皮肤粘膜、内脏出血；血小板减少；束臂试验阳性；出血时间延长和血块收缩不良。4l大多数ITP患儿的病因不明，但发病前常有病毒感染病史。5l病毒感染后使机体产生相应的抗体，抗体与血小板膜发生交叉反应，使血小板收到损伤而被单核、巨噬细胞系统清除。6l病毒感染后，体内形成的抗原-抗体复合物附着于血小板表面，使血小板易被单核-巨噬细胞
2、系统吞噬破坏，使血小板寿命缩短。7l血小板相关抗体（PAIgG）含量增多。血小板结构抗原变化引起的自身抗体所致。80%90%患者可测到血小板相关免疫球蛋白，包括PA-IgM,IgG C3等。当结合了这些抗体的血小板经过脾，肝脏时，可被单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少。8l血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓的巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。9lITP的发生可以是原发性的或其他疾病引起。l继发性ITP常见于下列病症，包括疫苗接种，药物诱发、感染（CMV、HIV、HCV、Hp）、系统性红斑狼疮(SLE)、抗磷脂综合征、淋巴增
3、值性病变、骨髓移植的副作用、免疫缺陷病等。10l发病年龄：多见于15岁小儿，男女无差。l季节：冬春季发病率较高。l 感染史：患儿于发病前13周常有病毒感染史。11l皮肤：出血点、瘀斑、紫癜，分布不均，四肢多l黏膜：鼻出血、牙龈出血、月经过多。结膜下、视网膜出血、肉眼血尿、胃肠道大出血。颅内出血少见，一旦发生，预后不良。l贫血和轻度肝脾肿大，淋巴结不大。12lITP患儿通常可在发病3个月内自发缓解，大约20%的患儿最终进展为慢性ITP(chronic ITP，CITP)。l新诊断ITP：3个月，持续性ITP：312月，慢性ITP：12个月。1314l1.血象 l血小板减少 血小板100109/L
4、l 急性型:常20109/Ll 慢性型:(3080)109/Ll出血轻重与血小板数多少有关，血小板50109L时可见自发性出血，20109L出血明显，10109L时出血严重。l血小板大小不等，染色较浅。l白细胞数及分类正常。失血较多时可致贫血。15l2.16l3. 骨髓象不建议常规做骨髓穿刺，临床表现不典型、治疗反应差。红系和粒系正常。巨核细胞数目增多或正常，慢性型则增多更显著，产板型巨核细胞明显减少。巨核细胞成熟障碍。17l4.血小板抗体测定血小板抗体测定 主要是主要是PAIgGPAIgG增高。增高。18l5.5.血小板寿命测定血小板寿命测定 血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小血小板存活时
5、间明显缩短，甚至只有数小时（正常为时（正常为8 81010天）。天）。19l6.6.其他其他 慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以异慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以异常。常。20急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板21慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板22232425l诊断诊断：根据病史，临床表现和实验室检查，即可作出诊断。l 1. 广泛的出血累及皮肤、黏膜及内脏 2. 多次化验血小板计数减少 3. 脾脏不增大或仅轻度增大 4. 骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍26l5. 以下五点中应具备任何一点 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC3增多 血
6、小板寿命测定缩短 6. 排除继发性血小板减少症。27诊断、鉴别诊断l鉴别诊断鉴别诊断l1. 急性白血病l2. 再生障碍性贫血l3. 过敏性紫癫：出血性斑丘疹，对称分布，血小板数正常。l4. 继发性血小板减少性紫癜28l大部分患儿可观察等待，而不选择药物治疗。l1.50%70%的患儿无论是否治疗均可在3个月内痊愈，大约50%以上的CITP可自行缓解，年龄小或急性发病的患儿更易自发缓解。l2.大多数患儿无严重出血，包括血小板1010*9/L，仅有3%患儿会发生严重出血，最严重并发症颅内出血的发生率仅为0.5%。CITP患儿颅内出血的风险,可能高于新诊断ITP患儿，但仍低于1%。29l3.一些药物干
7、预对儿童是有明显不良反应的。l4.有更高严重出血风险的患儿往往对药物治疗的反应也较差。30l建议有以下特点的患儿应给予药物治疗。l1.血小板2010*9/L，伴广泛皮肤黏膜出血表现。l2. 血小板2010*9/L，伴新发的头痛和中枢神经系统症状。l3.存在可引起严重出血的风险因素，包括头部创伤，需要进行可能引发失血的手术或操作。或患儿的生活方式会导致频繁创伤。31l4.患儿和家长对于ITP相关临床症状，特别是乏力和出血风险过于焦虑，使健康相关的生活质量受损。l5.不能确保随访的患儿等。32l1.一般治疗l对急性出血严重者，应注意休息，防止各种创伤和脑出血（医嘱：绝对卧床休息），可用一般止血药，
8、酚磺乙胺。慢性出血导致贫血者予铁剂治疗。忌用阿司匹林等影响血小板功能药物。33l2.糖皮质激素l首选，每日泼尼松1.52mg/kg，分3次口服，或每日4mg/kg，连用4天。l出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日0.52mg/kg，或甲基泼尼松龙每日2030mg/kg，静脉滴注，连用3天，症状好转后改服泼尼松。l待血小板数回升至接近正常水平后逐渐减量，疗程一般不超过4周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。 34l注意监测血糖血压，应用制酸剂或胃粘膜保护预防胃粘膜病变，补钙。l4周仍无效者，必须迅速减量直至停药。35l3.大剂量静脉丙种球蛋白l主要作用：封闭单核-巨噬细胞FC受体。 中和抗血小板
9、抗体和调节机体免 疫反应。 抑制抗体产生。 常用剂量每日0.4g/kg，连续5天静脉滴注；或每次1g/kg 静脉滴注，必要时次日再用一次；以后每34周1次。副作用少，偶有过敏反应。36l4.血小板输注 适应证： 急性ITP血小板(1020)109/L；严重出血，药物未显效时。 当发生颅内出血或急性内脏大出血，危及生命时输注血小板，并需同时给予大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板破坏。37l5.抗-D免疫球蛋白 又称抗Rh蛋白，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。 常用剂量每日2550g/kg，静脉注射，连用5天为1疗程。 副作用：轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。38l6.利妥昔单
10、抗l目前主要用于治疗慢性ITP和难治性ITP。l375mg/m2，静脉滴注，每周1次，共4次，一般在首次注射48周内起效。39l7.TPO和TPO受体激动剂l治疗难治性ITP。40治疗l8.免疫抑制剂l治疗慢性ITP.如长春新碱，环磷酰胺，环孢素等，单药或联合化疗。l副作用较多，应用过程中应密切观察。41治疗l9.其它药物 达那唑 干扰素-2b42l10.脾切除l有效率约70,适用于病程超过一年，血小板持续小于5010*9/L（尤其是小于2010*9/L ），有较严重的出血症状，而内科治疗效果不好者，手术宜在6岁以后进行。l副作用：l 继发感染l 10岁以下儿童暂不宜作脾切除。l术前必须进行骨髓检查。巨核细胞减少者不宜进行脾切除，术前PAIgG极度增高者，脾切除的疗效亦较差。
