1、2型糖尿病胰岛素临床应用型糖尿病胰岛素临床应用2 2型糖尿病是一种进展性疾病型糖尿病是一种进展性疾病Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19.2 2代谢活性血糖105051015202530105051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞功能大血管并发症大血管并发症微血管并发症微血管并发症糖尿病病程需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336.Lusign
2、an S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.3 3UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者) 需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456Q1 何时启动胰岛素治疗？何时启动胰岛素治疗？2013CDS指南成人成人2 2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症03妊娠期间妊娠期间应激情况应激情况( (感染、外伤、中等大小以上手
3、术等感染、外伤、中等大小以上手术等) )严重合并症，肝肾功能不全严重合并症，肝肾功能不全对于对于2 2型糖尿病患者，以下情况不考虑口服药，应给予胰岛素治疗型糖尿病患者，以下情况不考虑口服药，应给予胰岛素治疗：成人成人2 2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识新诊断2型糖尿病患者，HbA1c9.0%且糖尿病症状明显03两种或两种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(H b A1c7.0%)病程中出现无确切诱因的体重下降以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用Q2 初始胰岛
4、素治疗方案如何制定 临床医生在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时，除考虑病理生理因素外，还必须考虑社会经济因素。因此，应根据病理生理和社会经济因素的差异，统筹考虑安全性、可行性和科学性，制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时，在治疗过程中，应及时进行临床评价，调整治疗方案。1. 制定个体化的治疗目标制定个体化的治疗目标中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c目标值建议目标值建议HbA1c水平适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应者；勿需降糖药物干预者；合并妊娠者；妊娠期新发现的糖尿病患者6.5%65岁无糖尿病并发症和严重
5、伴发疾病；糖尿病计划妊娠者15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠者7.5%已有心血管疾病(CVD)或CVD极高危者8.0% 65岁，预期生存期515年者9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年，低血糖高危人群；执行治疗方案困难者，如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差者2.不同治疗方案的选择不同治疗方案的选择 目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优，各权威学术组织推荐的胰岛素起始治疗方案不尽相同。优，各权威学术组织推荐的胰岛素起始治疗方案不尽相同。多数国家和地区推荐起始使用基础胰岛素。若血糖控制不多数国家和地区推荐起始使用基础胰岛素。若血
6、糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。我国的指南中推荐基础胰岛素达标，可加用餐时胰岛素。我国的指南中推荐基础胰岛素及预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。及预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。胰岛素的问世胰岛素的问世1313胰岛素发现的先驱1889年德国医学家Oskar Minkowski和Josef von Mering发现切除胰腺的狗出现糖尿病，从而最早提出胰腺和糖尿病发病有关胰岛素的发现班廷、贝斯特和史上首次接受胰岛素注射的糖尿病狗商业化胰岛素问世带给糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光诺贝尔奖授予胰岛素的发现者18891889年年19211921年年19221922年年19231923年年为
7、纪念四位科学家为糖尿为纪念四位科学家为糖尿病治疗做出的杰出贡献病治疗做出的杰出贡献将班廷医生生日（将班廷医生生日（1111月月1414日）定为世界糖尿病日日）定为世界糖尿病日胰岛素胰岛素大事记大事记药用胰岛素的发展史药用胰岛素的发展史14141920193019401950196019701980199020001973 单组分胰岛素1965人工合成牛胰岛素1987 人胰岛素1981基因重组人胰岛素1996 胰岛素类似物1938 NPH 胰岛素1936 PZI 胰岛素1921 胰岛素用于临床1953 长效胰岛素p动物胰岛素（从牛、猪的胰腺中提取） 与人类的胰岛素相比，牛胰岛素有3个氨基酸不同，
8、猪胰岛素有1个氨基酸不同，容易产生抗体p人胰岛素（半合成胰岛素与基因重组胰岛素） 利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素 其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。p胰岛素类似物 改变胰岛素的局部氨基酸结构，使其作用时间发生变化，模拟正常胰岛素的分泌 结构和人胰岛素相似根据来源和化学结构分类根据来源和化学结构分类1515p动物胰岛素在反应方面的局限性 动物胰岛素更多杂质，更容易产生抗体 人胰岛素较动物胰岛素纯净，抗原性弱p不良反应 人胰岛素较动物胰岛素局部过敏反应低 人胰岛素较动物胰岛素脂肪萎缩或脂肪肥大发生率低动物胰岛素的局限性动物胰岛素的局限性& &人胰岛素的优势人胰
9、岛素的优势1616p常规人胰岛素vs速效胰岛素类似物 起效慢，不能模仿进餐后胰岛素的快速分泌模式 餐前30分钟注射，使治疗的依从性降低 作用时间长，使病人在两餐间可能发生低血糖p中效人胰岛素vs长效胰岛素类似物 有作用高峰，容易发生夜间低血糖 作用时间不能达到24小时人胰岛素的局限性及胰岛素类似物人胰岛素的局限性及胰岛素类似物的优势的优势1717常用胰岛素及其作用特点常用胰岛素及其作用特点1818胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰
10、岛素）1015min1.01.5h45h中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h长达24h预混胰岛素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h1424h预混胰岛素（50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素 30）1020min14h1424h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 25）15min3070min1624h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 50）15min3070min1624h成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中
11、国专家共识2种或以上口服降糖药失效的T2DM患者新诊断HbA1c9%或合并严重并发症的T2DM患者基础胰岛素每日1次基础-追加（1+1）治疗HbA1c不达标HbA1c不达标胰岛素强化治疗（基础-餐时胰岛素治疗或持续皮下胰岛素输注）预混胰岛素每日1次预混胰岛素每日2次或或中华医学会内分泌学分会. 成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识. 2013Q3 胰岛素治疗剂量如何调整？胰岛素治疗剂量如何调整？预混胰岛素临床应用专家共识预混胰岛素临床应用专家共识(2016(2016年版年版) )新诊断2型糖尿病患者，HbA1c9.0%且糖尿病症状明显03两种或两种以上口服降糖药最大剂量治疗3个月后H b
12、 A1c7.0%两种或两种以上口服降糖药最大剂量治疗3个月后血糖H b A1c9.0%以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用每日1次方案0.2IU/(kgd)0.2IU/(kgd)晚餐前注射晚餐前注射每日2次方案0.20.4IU/(kgd)或1012IU/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前每日3次方案早晚餐前等剂量转换，早晚餐前等剂量转换，午餐前加午餐前加2 24IU4IU或每天胰岛素总量的或每天胰岛素总量的10%10%，可能需要减少早餐前的剂量可能需要减少早餐前的剂量2 24IU4IU；HbA1c7%HbA1c7
13、%血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者0.0.5 5IU/(kgd)IU/(kgd)预混胰岛素每日预混胰岛素每日2 2次治疗方案注意事项次治疗方案注意事项01不建议同时使用胰岛素促泌剂03视个体情况决定是否停用TZD04中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显或者血糖波动较大的患者(如口服降糖药失效后，早餐后血糖13.5mmol/L或早餐前后血糖波动4.4mmol/L)，以及饮食中碳水化合物比例较高的患者05若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖11.1mmol/L，可依据具体情况考虑等剂量改为低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素02可继续使用二甲双胍或-糖苷
14、酶抑制剂预混胰岛素每日预混胰岛素每日3 3次治疗方案注意事项次治疗方案注意事项01如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物03若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7.0%，早餐后血糖10.0mmol/L，可考虑调整为中预混胰岛素类似物每日3次02若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7.0%，早餐后血糖10.0mmol/L，可考虑调整为低预混胰岛素类似物每日3次Q4 自我血糖监测自我血糖监测Q5 胰岛素应用中应注意的问题胰岛素应用中应注意的问题合理使用，避免过度01合理的联合用药02个体化治疗03提升患者的自我管理能力04胰岛素应用中应注意的问题胰岛素应用中应注意的问题谢谢大家！
