1、放射性核素治疗放射性核素治疗Radionuclide Therapy 重庆医科大学附属第一医院核医学科重庆医科大学附属第一医院核医学科1概述概述 Introduction 定义定义 放射性核素治疗是将开放型放射性核素或放射性核素治疗是将开放型放射性核素或其标记物引入体内，利用核素发射出的射线的其标记物引入体内，利用核素发射出的射线的电离辐射效应，抑制或破坏病变组织，达到治电离辐射效应，抑制或破坏病变组织，达到治疗的目的。疗的目的。Radionuclide Therapy 2治疗常用的放射性核素治疗常用的放射性核素 三类：三类： 射线发射体射线发射体 射线发射体射线发射体 俄歇电子或内转换电子俄
2、歇电子或内转换电子 3发展史发展史 1905年年 居里夫人居里夫人 镭针镭针 插植治疗插植治疗1936年年 J.H.Lawrence 32P 白血病白血病 1938年年 J.H.Lawrence etal. 32P 红细胞增多症红细胞增多症 1942年年 Hertz and Roberts Hamilton and J.H.Lawrence 131I 甲亢甲亢1943年年Seidlin etal. 131I 甲状腺癌甲状腺癌19831990年年 肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗1975年年 放射性免疫治疗放射性免疫治疗20世纪世纪80年代年代 放射性受体介导的靶向治疗放射性受体介导的靶向治疗20世
3、纪世纪90年代年代 放射性核素反义治疗放射性核素反义治疗Radionuclide Therapy 4甲状腺疾病的放射性核素治疗甲状腺疾病的放射性核素治疗Radionuclide Therapy of Thyroid Diseases5甲状腺基础知识甲状腺基础知识1.1.人体最大的内分泌腺，正常人体最大的内分泌腺，正常甲状腺约甲状腺约202025g25g。2.2.甲状腺对饮食中的碘具有特甲状腺对饮食中的碘具有特异的吸收，用于合成甲状腺激异的吸收，用于合成甲状腺激素，维持生长发育，调节代谢。素，维持生长发育，调节代谢。61.毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿 Graves disease(GD)
4、2.自主功能性甲状腺结节自主功能性甲状腺结节Autonomous Functional Thyroid Nodules(AFTN)3.非毒性弥漫性甲状腺肿非毒性弥漫性甲状腺肿Nontoxic Goiter(NTG)4.分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌 Differentiated Thyroid Carcinoma (DTC) 7131I治疗治疗Graves病病131I-Treatment of Graves disease(GD) 8一、概述一、概述 Graves 病病（弥漫性毒性甲状腺肿，（弥漫性毒性甲状腺肿，GD）是甲亢的）是甲亢的最常见病因，约占临床甲亢患者的最常见病因，约占临床甲亢患者的
5、80%85% ，是，是一种具有遗传倾向的自身免疫性疾病。具体病因不一种具有遗传倾向的自身免疫性疾病。具体病因不清，目前公认与自身免疫有关。清，目前公认与自身免疫有关。131I-Treatment of Graves disease9（一）典型临床表现（一）典型临床表现甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征131I-Treatment of Graves disease10Diffuse Goiter11Graves ophthalmopathy12内科药物治疗内科药物治疗手术治疗手术治疗放射性放射性131131I I治疗治疗（二）（二）131I-Treatment of Grav
6、es disease13抗甲状腺药物抗甲状腺药物 机制机制 抑制甲状腺素合成抑制甲状腺素合成 持续时间长持续时间长 复发率高复发率高 副作用副作用 白细胞减少，肝功能损害，皮疹、药疹，白细胞减少，肝功能损害，皮疹、药疹，粒细胞缺乏。粒细胞缺乏。 适合适合 年轻患者，起病缓，病程短，甲状腺小，年轻患者，起病缓，病程短，甲状腺小，妊娠者妊娠者14手术治疗手术治疗 疗效确切疗效确切 费用贵，手术有风险费用贵，手术有风险 并发症并发症15131I治疗 无创，有效，价廉无创，有效，价廉 一次治愈一次治愈 副作用小副作用小16 1.甲状腺高度选择性摄取甲状腺高度选择性摄取131I，功能亢进的组织摄，功能亢
7、进的组织摄取越多，取越多，131I 在甲状腺内滞留时间较长，有效半衰期在甲状腺内滞留时间较长，有效半衰期35天。天。 2. 131I衰变时发出衰变时发出射线，在组织中平均射程约射线，在组织中平均射程约1mm，对周围组织一般无影响，对甲状腺细胞则产生，对周围组织一般无影响，对甲状腺细胞则产生集中照射，使其遭到破坏或功能被抑制，减少甲状腺集中照射，使其遭到破坏或功能被抑制，减少甲状腺激素的合成，达到治疗目的。激素的合成，达到治疗目的。二、二、131131I I治疗治疗Graves 病病的原理的原理131I-Treatment of Graves disease17Graves 病病对抗甲状腺药物过
8、敏，治疗效果差或治疗后复发或对抗甲状腺药物过敏，治疗效果差或治疗后复发或手术后复发的青少年及儿童手术后复发的青少年及儿童Graves 病病Graves 病伴白细胞或血小板减少病伴白细胞或血小板减少Graves 病伴房颤病伴房颤Graves 病合并桥本氏病，内科药物治疗效差，摄碘病合并桥本氏病，内科药物治疗效差，摄碘率增高的患者率增高的患者三、三、 适适 应应 症症131I-Treatment of Graves disease18四、禁四、禁 忌忌 症症l急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者l严重肾功能不全者严重肾功能不全者l妊娠期或哺乳期患者妊娠期或哺乳期患者131I-Treatment of
9、Graves disease19五、治疗方法五、治疗方法1.治疗前准备治疗前准备停止服用影响甲状腺摄取停止服用影响甲状腺摄取131I的药物和食物的药物和食物完成相关检查完成相关检查, ,如甲吸、如甲吸、有效半衰期、血甲状有效半衰期、血甲状腺激素水平测定，甲状腺显像，血常规腺激素水平测定，甲状腺显像，血常规等等131I-Treatment of Graves disease202. .131131I I剂量确定剂量确定l固定剂量法固定剂量法l公式法公式法 131131I I剂量剂量= =甲状腺重量甲状腺重量每克甲状腺组织给予的剂量每克甲状腺组织给予的剂量甲状腺最高（或甲状腺最高（或24小时）吸碘
10、率小时）吸碘率131I-Treatment of Graves disease213.3.给药方法给药方法 一般采用一次口服法（空腹），服一般采用一次口服法（空腹），服131131I I后后2 2小时进食，对剂量较大的也可采小时进食，对剂量较大的也可采用分次口服，不能口服者，可静脉给药。用分次口服，不能口服者，可静脉给药。131I-Treatment of Graves disease22六、治疗反应六、治疗反应（一）早期反应：（一）早期反应： 131131I I治疗治疗2周以内出现。周以内出现。（二）晚期合并症：（二）晚期合并症： 131131I I治疗治疗2周以后出现。周以后出现。131I
11、-Treatment of Graves disease23（一）早期反应（一）早期反应l治疗后绝大多数患者无任何不适治疗后绝大多数患者无任何不适(75% 80%)l全身反应全身反应 乏力、头晕、食欲下降、恶心、皮肤瘙痒乏力、头晕、食欲下降、恶心、皮肤瘙痒l局部反应局部反应 放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎l极个别患者可能诱发甲亢危象极个别患者可能诱发甲亢危象131I-Treatment of Graves disease241.甲状腺功能低下甲状腺功能低下 131131I I治疗最常见、重要的并发症。治疗最常见、重要的并发症。早发甲低早发甲低 131131I I治疗后治疗后1年内发生，与年内发生
12、，与131131I I剂量、个体敏剂量、个体敏感性相关，为时短暂，可自行消失。感性相关，为时短暂，可自行消失。晚发甲低晚发甲低 131131I I治疗后治疗后1年后发生，与年后发生，与131131I I剂量无关，而剂量无关，而与自身免疫反应和甲亢自然病程转归有关。与自身免疫反应和甲亢自然病程转归有关。（二）晚期合并症（二）晚期合并症131I-Treatment of Graves disease2526随 访 2-3个月随访个月随访 症状、体征、血清甲状腺素，症状、体征、血清甲状腺素，TSH，TgAb,TPOAb,TRAb,血常规等血常规等 突眼患者突眼患者 没有随访，甲功正常后可给予外源性没
13、有随访，甲功正常后可给予外源性甲状腺激素，防止眼突加重。甲状腺激素，防止眼突加重。27疗效评价 痊愈痊愈 随访半年以上，甲状腺症状和体征完全随访半年以上，甲状腺症状和体征完全 消失，甲功正常。消失，甲功正常。 好转好转 症状减轻，体征部分消失，甲功水平明症状减轻，体征部分消失，甲功水平明显降低显降低 无效无效 症状体征无改善反而加重，甲功无明显症状体征无改善反而加重，甲功无明显降低降低 复发复发 治疗痊愈后再次出现甲亢症状，甲功增治疗痊愈后再次出现甲亢症状，甲功增高高 甲减甲减28致甲状腺癌、白血病问题，对生殖系统的影响致甲状腺癌、白血病问题，对生殖系统的影响 大样本的多中心临床研究结果表明，
14、大样本的多中心临床研究结果表明， 131131I I治治疗疗Graves病不会增加甲状腺癌、白血病的危险病不会增加甲状腺癌、白血病的危险性，对性，对生殖系统是安全的。生殖系统是安全的。29七、病例分析七、病例分析131I-Treatment of Graves disease30131131I I131I-Treatment of Graves disease31131I-Treatment of Graves disease32131I-Treatment of Graves disease33患者胡某，女，患者胡某，女， 51岁，岁，病程病程5年。内科药物治疗年。内科药物治疗效不佳，甲状腺
15、渐进性长效不佳，甲状腺渐进性长大，约大，约320g。 T3 T4 TSH 131131I I131I-Treatment of Graves disease甲状腺正常大小甲状腺正常大小T3、 T4、 TSH恢复正常恢复正常 34 131I治疗甲亢的疗效是国内外所肯定的，一次治疗甲亢的疗效是国内外所肯定的，一次治愈率治愈率80%，总有效率，总有效率90%。它与内科抗甲状腺。它与内科抗甲状腺药物、手术同为治疗甲亢的三大主要治疗方法，同药物、手术同为治疗甲亢的三大主要治疗方法，同后两者比较，其具有根治率较高、安全、经济、简后两者比较，其具有根治率较高、安全、经济、简便易行、无创等优点，因此已有不少地
16、方将其列为便易行、无创等优点，因此已有不少地方将其列为甲亢首选治疗方法。甲亢首选治疗方法。131I-Treatment of Graves disease35131I治疗分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma36病理类型病理类型1.甲状腺乳头状腺癌甲状腺乳头状腺癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)2.甲状腺滤泡癌甲状腺滤泡癌(follicular thyroid carcinoma,FTC)3.未分化癌未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma)4.
17、髓样癌髓样癌(medullary thyroid carcinoma)37病因病因1.1.辐射损伤辐射损伤2.2.高碘与缺碘高碘与缺碘3.3.遗传因素遗传因素4.4.内分泌及免疫内分泌及免疫38临床表现临床表现 无明显症状的颈前区包块，随吞咽上无明显症状的颈前区包块，随吞咽上下运动，生长缓慢，质硬，多为单个。下运动，生长缓慢，质硬，多为单个。39诊断诊断1.针吸活检针吸活检2.甲状腺显像甲状腺显像3.超声检查超声检查4.其他：其他：CT、MRI40手术手术+ +131131I+I+甲状腺激素抑制甲状腺激素抑制4142131131I I治疗原理治疗原理 分化较好的甲状腺滤泡型及乳头状癌组织有聚分
18、化较好的甲状腺滤泡型及乳头状癌组织有聚集集131I的功能，在给予大剂量的的功能，在给予大剂量的131I之后，癌组织受之后，癌组织受到足够量的到足够量的射线照射而可被破坏。射线照射而可被破坏。43一、一、 131131I I去除术后残留甲状腺组织去除术后残留甲状腺组织1.理由理由甲状腺癌患者残留组织有镜下微小癌灶。（甲状腺癌患者残留组织有镜下微小癌灶。（62.7%-87%)残留组织去除后利于发现转移灶。残留组织去除后利于发现转移灶。残留组织去除后利于检测残留组织去除后利于检测Tg对复发和转移判断。对复发和转移判断。去除剂量去除剂量131131I I全身显像可发现诊断剂量不能发现的病灶。全身显像可
19、发现诊断剂量不能发现的病灶。44131131I I治疗步骤治疗步骤一、一、 131131I I去除术后残留甲状腺组织去除术后残留甲状腺组织二、二、 131131I I治疗治疗DTCDTC转移灶转移灶45一、一、 131I去除术后残留甲状腺组织去除术后残留甲状腺组织461 已行甲状腺手术的患者，已行甲状腺手术的患者，2 2 摄摄131131I I率大于率大于1%,1%,3 3 甲状腺显像甲状腺床有残留甲状腺组织甲状腺显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者。显影者。适应证适应证47治疗方法治疗方法1.病人低碘饮食，停用甲状腺片或病人低碘饮食，停用甲状腺片或L-T44-6周，如近期手术者需周，如近期手术
20、者需4-6周后行碘治疗。周后行碘治疗。完善检查。完善检查。2. 去除治疗常规给予去除治疗常规给予3.7GBq(100mCi)一次性口服。全身潴留显像。一次性口服。全身潴留显像。3.糖皮质激素，维生素糖皮质激素，维生素C，多饮水，多排，多饮水，多排便。便。4.女性女性1年后生育，男性半年后生育。年后生育，男性半年后生育。5.甲状腺激素替代抑制治疗甲状腺激素替代抑制治疗48去除效果评价去除效果评价1. 131I诊断显像无甲状腺组织显影。诊断显像无甲状腺组织显影。2.甲状腺吸甲状腺吸131I率率(RAIU)3.0 WBC3.0 10 109 9/L/L。50治疗方法治疗方法1.病人准备病人准备2.一
21、次性口服给药，剂量依据一次性口服给药，剂量依据DTC转移灶部位而定。转移灶部位而定。甲状腺床的复发病灶甲状腺床的复发病灶颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移 3.75.55GBq(100150mCi)肺转移肺转移 5.556.48GBq(150175mCi)骨转移骨转移 7.4GBq(200mCi) 3.重复治疗在前次重复治疗在前次131131I I治疗后治疗后3 36月。月。51副反应副反应l少数病人有恶心、呕吐、病变部位疼痛少数病人有恶心、呕吐、病变部位疼痛 等等l有肺转移者可发生肺纤维化有肺转移者可发生肺纤维化l极少数患者出现骨髓抑制极少数患者出现骨髓抑制52放射防护 1人人1间房，减少相互辐射
22、间房，减少相互辐射 专用卫生间，马桶专用卫生间，马桶 衣物被褥单独洗涤，放射衰变衣物被褥单独洗涤，放射衰变 防护设施防护设施 体内潴留量低于体内潴留量低于30mCi可出院可出院53随访 定期随访定期随访 甲功，甲功，Tg，颈部彩超，胸片，诊断剂量，颈部彩超，胸片，诊断剂量131I显像显像54进 展增强转移灶摄取增强转移灶摄取131I的功能的功能 1 提高TSH水平 a停用甲状腺激素 b基因重组的人TSH 2 降低体内碘池 限制碘的摄入和加速碘的排出 3延长DTC病灶内131I的滞留时间 锂剂维维A酸在分化型甲状腺癌治疗中的作用酸在分化型甲状腺癌治疗中的作用55病例分析病例分析 王王 ，男，男，
23、34岁。岁。以左颈部包块为首发症以左颈部包块为首发症状，外科术后证实为甲状，外科术后证实为甲状腺乳头状腺癌，行甲状腺乳头状腺癌，行甲状腺次全切除术后。右状腺次全切除术后。右叶甲状腺有部分残留。叶甲状腺有部分残留。56 术后术后3月，服用月，服用131131I I 80mCi80mCi后全身潴留显像后全身潴留显像57 第第2疗程，服疗程，服用用131131I150mCiI150mCi后，后，全身潴留显像，全身潴留显像，残余甲状腺组织残余甲状腺组织已经清除。已经清除。58 胡 ，女，女，6060岁，岁，2424年前因右锁年前因右锁骨上凹淋巴结肿大，骨上凹淋巴结肿大，诊断甲状腺乳头状癌诊断甲状腺乳头
24、状癌行甲状腺右叶和峡部行甲状腺右叶和峡部切除。切除。59服用服用131131I60mCiI60mCi后行全身潴留后行全身潴留显像，发现甲显像，发现甲状腺床区状腺床区上纵隔，双肺上纵隔，双肺有摄取，提示有摄取，提示转移。转移。60 第第2疗程服用疗程服用131131I150mCiI150mCi，全，全身显像上纵隔，身显像上纵隔，双肺转移。双肺转移。61 第第3疗程后，疗程后，肺部转移减肺部转移减少。少。62第第4疗程疗程后，肺部后，肺部转移明显转移明显的减少，的减少，好转。好转。63潴留显像的诊断作用XXX，男，男 32岁岁声音嘶哑声音嘶哑2+年，双侧颈部淋巴结年，双侧颈部淋巴结肿大肿大2月，甲
25、状腺全切术后月，甲状腺全切术后1月。病检：滤泡状甲癌月。病检：滤泡状甲癌03年年10月月X胸片（胸片（23378）阴性阴性04年年3月月X胸片（胸片（36788）肺纹理增多肺纹理增多04年年3月二疗程后月二疗程后131I潴溜显像潴溜显像肺及颈淋巴结转移仍有摄取肺及颈淋巴结转移仍有摄取放射性较前减弱放射性较前减弱甲癌131碘治疗无临床征象的肺、骨远隔转移无临床征象的肺、骨远隔转移/X线片阴性线片阴性64李某某李某某, ,女女,75,75岁岁. .右颈前无痛包块渐进性增大右颈前无痛包块渐进性增大(1-8cm)30(1-8cm)30年年甲状腺肿大甲状腺肿大右叶凉结节右叶凉结节乳头状甲癌伴右颈淋乳头状
26、甲癌伴右颈淋清扫术后，少许残余清扫术后，少许残余甲状腺、甲状腺、肺纵隔有摄肺纵隔有摄取取99m99mTcTc功能功能131131碘潴留显像：碘潴留显像：残余甲状腺显示，残余甲状腺显示，纵隔纵隔- -肺、股骨异常肺、股骨异常浓聚。浓聚。65骨肿瘤的放射性核素治疗骨肿瘤的放射性核素治疗 153153Sm-EDTMPSm-EDTMP 治疗骨肿瘤治疗骨肿瘤66临床上最常发生骨转移的肿瘤：临床上最常发生骨转移的肿瘤： 肺癌肺癌 前列腺癌前列腺癌 乳癌乳癌67【 153 153SmSm特点特点】153153Sm-EDTMPSm-EDTMP亲骨性高。亲骨性高。153153SmSm为为和和射线的发射体，在治疗
27、的同时可射线的发射体，在治疗的同时可行核素骨显像，了解骨骼本身的病变状况以及便行核素骨显像，了解骨骼本身的病变状况以及便于疗效监测。于疗效监测。153153SmSm很好的稳定性，半衰期短为很好的稳定性，半衰期短为1.9d1.9d，153153Sm-EDTMPSm-EDTMP对造血系统影响小；对造血系统影响小；中等的中等的能量和低的组织穿透性。能量和低的组织穿透性。价格便宜，患者易于接受。价格便宜，患者易于接受。68【止痛原理止痛原理】153153Sm-EDTMPSm-EDTMP的止痛原理可能与以下有关：的止痛原理可能与以下有关：射线刺激癌变骨组织周围的疼痛感受器，干扰射线刺激癌变骨组织周围的疼
28、痛感受器，干扰疼痛部位伤害冲动的形成，疼痛部位的疼痛部位伤害冲动的形成，疼痛部位的PHPH值，氧压值，氧压力和代谢物质（前列腺素等）发生改变，使疼痛缓力和代谢物质（前列腺素等）发生改变，使疼痛缓解或减轻。解或减轻。射线辐射癌组织，电离辐射效应影响神经末梢射线辐射癌组织，电离辐射效应影响神经末梢去极化的速度，干扰疼痛在轴索中的传导，使疼痛去极化的速度，干扰疼痛在轴索中的传导，使疼痛缓解或减轻。缓解或减轻。同时同时EDTMPEDTMP可以抑制破骨细胞的活性，使破骨细可以抑制破骨细胞的活性，使破骨细胞的活性减低，减慢骨破坏的速度，即所谓胞的活性减低，减慢骨破坏的速度，即所谓“配体配体止痛止痛”。 6
29、9【适应症适应症】1.转移性骨肿瘤并伴有骨痛者。转移性骨肿瘤并伴有骨痛者。2.核素骨显像示病灶部位异常放射性浓聚。核素骨显像示病灶部位异常放射性浓聚。3.恶性骨肿瘤失去手术机会或术后残留。恶性骨肿瘤失去手术机会或术后残留。4.白细胞白细胞3.53.5* *10109 9/L/L，血小板，血小板8080* *10109 9/L/L。 70【治疗方法治疗方法】 患者治疗前停用化疗或放疗至少患者治疗前停用化疗或放疗至少2 24 4周；同周；同时进行如下的检查：测定身高和体重；核素骨显时进行如下的检查：测定身高和体重；核素骨显像；像；X X射线检查；病理组织检查；血常规检查；射线检查；病理组织检查；血
30、常规检查；肝肾功能检查；电解质和酶学检查。肝肾功能检查；电解质和酶学检查。单次剂量的单次剂量的153153Sm-EDTMPSm-EDTMP在在37MBq/kg 37MBq/kg （1mci/kg1mci/kg）静脉注射静脉注射 71重复治疗标准重复治疗标准: :骨痛未完全消失或有复发；骨痛未完全消失或有复发；第一次治疗反应好，效果明显，但未达到红骨第一次治疗反应好，效果明显，但未达到红骨髓最大吸收剂量；髓最大吸收剂量；虽达到红骨髓最大吸收剂量，间隔一月后，血虽达到红骨髓最大吸收剂量，间隔一月后，血象无明显变化。为达到肿瘤消退的目的，可重复象无明显变化。为达到肿瘤消退的目的，可重复治疗。重复治疗剂量同第一次剂量。治疗。重复治疗剂量同第一次剂量。 72【不良反应不良反应】 恶心，呕吐；恶心，呕吐； 腹泻或便秘；腹泻或便秘； 蛋白尿，血尿；蛋白尿，血尿； 皮肤红斑或皮疹；皮肤红斑或皮疹； 脱发；脱发； 发烧或寒战；发烧或寒战； 过敏所至的支气管痉挛。过敏所至的支气管痉挛。 73【随访观察随访观察】骨痛反应的评价标准：骨痛反应的评价标准： 级级 级级 级级74疗效评价标准：疗效评价标准： 级（有效）级（有效） 级（显效）级（显效） 级（好转）级（好转） 级（无效）级（无效）75
