1、L o g o护理不良事件分析及对策护理不良事件分析及对策广汉市第二人民医院广汉市第二人民医院 何何英英内容提纲何谓护理不良事件何谓护理不良事件护理不良事件分级护理不良事件分级与护理安全相关的概念与护理安全相关的概念国内外护理安全管理的发展趋势国内外护理安全管理的发展趋势现代医院护理安全管理做法现代医院护理安全管理做法Company Logo何谓护理不良事件？何谓护理不良事件？v是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。Company Logo护理不良事件分
2、级护理不良事件分级0 级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。v根据（atiolatientafetygency）为患者安全性事件的分级定义如下v无：没有伤害。v轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。v中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。v严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。v死亡：任何直接导致患者死
3、亡的安全性事件Company LCompany Logo常见护理不良事件常见护理不良事件管道滑脱管道滑脱 给药差错给药差错压疮压疮意外伤害意外伤害常见不良事件常见不良事件跌倒跌倒自杀自杀不良事件类型不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； (6）严重院内感染； Com
4、pany LCompany Logo发生在我们身边的事发生在我们身边的事给药内容错误：、床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注，护士认为床加好的也是此药，结果误输入床的100ml+泮托拉唑。、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多支，而非那根少支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。Company Logo发生在我们身边的事发生在我们身边的事给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速
5、尿。漏给药：医嘱开出停床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。Company Logo发生在我们身边的事发生在我们身边的事多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的.%氯化钠ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后
6、果发生。Company Logo发生在我们身边的事发生在我们身边的事输液过快：10：开始输液，：输入约ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。配伍禁忌：患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。Company Logo发生在实习生身上的事发生在实习生身上的事实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。护理不良事件发生特点分析Company Logo不良事件
7、相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。护理不良事件发生特点分析Company Logo带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。Company Logo原因分析原因分析查对制度不严查对制度不严不严格执行医嘱不严格执行医嘱药品管理混乱药品管理混乱
8、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严于职守，责任心不强，缺乏经验不严于职守，责任心不强，缺乏经验护理不良事件的防范对策v1、加强培训与教育。v2、护士树立护理不良事件的防范意识v3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。v4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)Company Logo护理不良事件的防范对策v5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。v6、加强自身业务与能力的
9、培养与学习，包括带教的方式、方法。v7、加强带教老师的工作责任心。v8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。Company LCompany Logo预预 防防 措措 施施 严格执行查对制度及无菌原则严格执行查对制度及无菌原则11 加强各种药品管理加强各种药品管理 密切观察病情变化密切观察病情变化 做好健康教育做好健康教育 严格执行不良事件报告制度严格执行不良事件报告制度 提高医务人员综合素质提高医务人员综合素质Company Logo报告程序（一）、发生护理安全（不良）事件与隐患后，当班护士立即报告主管医生和护士长，必要时报告科主任。（二）、护士长及时汇报护理部，护理部接到汇报，以最大限度避免或减轻
10、不良后果，保障病人安全为原则，立即了解情况并组织积极处理，视情况严重程度汇报分管院长。（三）、科室填写护理差错、事故或不良事件报告单，及时交到护理部。处理程序v（一）、护士在工作中严格执行护理安全（不良）事件与隐患主动报告制度。v（二）、当出现或者发现护理安全（不良）事件与隐患时，当班护士积极处置，以病人为中心，及时补救、抢救治疗，保证病人生命安全，减少对病人的身体、心理和经济损失，同时报告值班医师和护士长，作好护理记录，逐级上报。v（三）、对发生护理安全（不良）事件的原始物品、资料保留或封存，对现场进行保护。Company Logo处理程序v（四）、对发生护理安全（不良）事件与隐患，当班护士
11、写出书面材料简述事件经过，护士长组织科室质量管理小组进行成因分析、吸取教训、整改措施。护理质量管理委员会组织讨论，成因分析，定性，做出相应的处理。v（五）、向全院护理单元通报情况，从中吸取教训，避免同类事情发生。v（六）、护理部进行护理安全（不良）事件与隐患登记，与相关部门进行沟通，修订护理工作制度。Company Logo免罚与奖励免罚与奖励v对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚v对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励v对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。Company Logo本院激励制度与措施v（一）、对及时发现隐患，避免护理安全（不良）事件发生的科室和个人，每次给予50-200元奖励，并在护理质量管理委员会会议上通报表扬。v（二）、对瞒报、谎报、漏报的科室和个人，按照医疗安全管理责任追究制度追究责任人和科室责任。v Company Logov护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！v护理安全人人有责！护理安全人人有责！v任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！v任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的! ! Company LogoL o g o谢谢你的聆听
