1、一例十二指肠乳头癌患者的护理一例十二指肠乳头癌患者的护理查房目的v 了解十二指肠癌的基本知识。v 根据患者的病情制定相应的护理措施并实施正确的健康指导。v 掌握癌痛规范化治疗的相关知识。查房内容 相关知识 病例分析 癌痛规范化治疗与护理相关知识 十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理 位于幽门和空肠之间，长约位于幽门和空肠之间，长约25cm25cm，接受胆汁和胰液，分泌碱，接受胆汁和胰液，分泌碱性十二指肠液，分泌激素。性十二指肠液，分泌激素。转移方式1.1.直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管直接蔓延至胰头、门静脉及肠系膜血管 2.2.区域淋巴结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带胰头上下区域淋巴
2、结转移如十二指肠后、肝十二指肠韧带胰头上下等处的淋巴结转移等处的淋巴结转移 3.3.肝转移肝转移 4.4.晚期可有更广泛的转移晚期可有更广泛的转移临床表现1 1、上腹部疼痛（隐痛、胀痛或绞痛）、上腹部疼痛（隐痛、胀痛或绞痛）2 2、黄疸：绝大多数黄疸为进行性，同时有较多的结石合并率、黄疸：绝大多数黄疸为进行性，同时有较多的结石合并率3 3、呕血、黑便及腹胀呕吐、呕血、黑便及腹胀呕吐4 4、常伴有乏力、食欲不振与体重减轻、常伴有乏力、食欲不振与体重减轻5 5、部分病人有发热（逆行性胆道感染）与腹痛、部分病人有发热（逆行性胆道感染）与腹痛6 6、少数因主胰管阻塞呈急性胰腺炎的表现、少数因主胰管阻塞
3、呈急性胰腺炎的表现常用检查手段 纤维胃镜、胃肠钡餐 B超可发现胆管、胰管扩张, 低回声区的肿瘤 CT 普通平扫增强扫描 MRI 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二直肠乳头指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二直肠乳头由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后后x x线摄片，以显示胰胆管的技术线摄片，以显示胰胆管的技术。治疗1.胰十二指肠切除术2.姑息性旁路手术3.化学治疗病病 例例 介介 绍绍临床资料姓名：付静性别：女年龄：40婚姻：离婚民族：汉入院日期：2014年7月29日主诉：上腹部胀痛不适9
4、月余现病史 患者于2013年10月底无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，伴恶心、呕吐，并反复发热，体温38.5左右，11月1日到无锡三院就诊，查胃镜示：十二指肠降段内侧乳头呈菜花样隆起溃疡，开口糜烂；病理活检示：重度不典型增生，癌变。2013年12月11日在无锡四院行胰十二指肠切除术，术后病理提示：十二指肠乳头，溃疡型肿块，大小53.50.5cm。现病史 患者于2014年6月出现腰部酸痛和上腹部饱胀不适，进食后加重，后出现间断性发热、盗汗；查PET-CT提示：十二指肠术后，右下腹壁结节、肠系膜内及腹膜后多发淋巴结转移。于7月29日到我院就诊，以“十二指肠乳头癌术后转移”收入我科进一步诊治。治疗1.
5、伽马刀治疗 2.对症治疗 - 保肝、保胃、抗肿瘤、营养补液 - 降血压药物 - 止痛药物 - 护理诊断与措施 P1 P1 疼痛 与肿瘤压迫组织有关 P2 P2 营养失调 低于机体需要量 P3 P3 活动无耐力 与机体抵抗力下降有关 P4 P4 潜在并发症：肠梗阻 与肿瘤压迫有关 P5 P5 预感性悲哀 与担心治疗效果差、死亡率高有关P1 疼痛 与肿瘤压迫组织有关I：1.提供精神支持，共同讨论疼痛控制的目标。 2.观察并记录疼痛的特征及其他症状的困扰。 3.预防疼痛的发生，发生前先执行疼痛缓解的方法。 4.与患者讨论疼痛问题，共同参与护理及治疗计划。 5.与家属支持系统沟通，给予患者充分的家庭和
6、社会支持。 6.遵医嘱指导患者使用止痛药物。预期目标：患者疼痛减轻，规范用药后评分3分。P2 营养失调 低于机体需要量I：1.创造良好的进食环境，避免不良刺激。 2.选择合适的进餐时间，减轻胃肠道反应。 3.给予高热量、高蛋白、富含维生素，清淡、易消化的半流饮食，更换食物类型，做到色香味俱全，增加病人食欲，少食多餐。预期目标：患者能保持基本摄食量。P3 活动无耐力 与机体抵抗力下降有关I：1.评估记录病人对所有活动的耐受水平。 2.给予高蛋白、高热量、高维生素，易消化的饮食。 3.指导病人进行功能锻炼，以利于健康的恢复。预期目标：患者身体的活动度增加。P4 潜在并发症：肠梗阻 与肿瘤压迫有关I
7、：1.注意饮食卫生，避免暴饮暴食。 2.进易消化、少食刺激性食物。 3.避免腹部受凉和饭后剧烈活动。 4.便秘者应及时服用缓泻剂，以保持大便通畅。 5.若有腹痛、腹胀、停止排气排便及时汇报医生，积极治疗。预期目标：患者未发生肠梗阻症状。P5 预感性悲哀 与担心治疗效果差、死亡率高有关I：1.耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受。 2.向患者说明长期的负面情绪反而会加重疾病，不利于治疗与护理。 3.向患者介绍治愈的典型病例。 4.根据体力做些有益的事情，提高生存信心。 5.嘱家属多关心、陪伴与安慰病人。预期目标：患者情绪稳定，能主动接受和配合治疗及护理。效果评价护理问题预期目标效果评价疼痛
8、疼痛 患者疼痛减轻，规范用药后评分3分患者能说出缓解疼痛的方法及重要性，用药后疼痛评分3分营养失调营养失调患者能保持基本摄食量患者体重未有减轻活动无耐力活动无耐力患者身体的活动度增加患者能合理安排休息，生活自理，活动度增加潜在并发症：肠梗潜在并发症：肠梗阻阻患者未发生肠梗阻症状患者目前未有肠梗阻症状发生预感性悲哀预感性悲哀患者情绪稳定，能主动接受和配合治疗及护理患者情绪稳定，积极配合治疗癌痛规范化治疗与护理癌痛规范化治疗与护理 2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、血压、体温血压、体温疼痛疼痛“癌痛规范化治疗示范病房癌痛规范化治疗示范病房”创建活动创建活动
9、为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，保障肿瘤患者合法权益，提高肿瘤患者生存质量，提高医疗质量，保障医疗安全目的：目的：缓解癌痛，改善生活质量推广规范，改进医疗实践特药管理，强化合理用药政府支持，规范癌痛诊疗癌痛的规范化治疗定义：定义： 癌性疼痛：癌性疼痛：是指与癌症相关的疼痛，是由于癌症本身或其诊断和治疗所引起的疼痛，为慢性疼痛。癌性疼痛的原因：癌性疼痛的原因：原因原因比例比例 举例举例肿瘤侵犯肿瘤侵犯70-80%70-80%癌肿压迫，软组织浸润癌肿压迫，软组织浸润肿瘤治疗相关肿瘤治疗相关8-10%8-10%手术，放化疗后损伤手术，放化疗后损伤
10、肿瘤相关肿瘤相关6-8%6-8%便秘，褥便秘，褥疮疮与肿瘤及治疗与肿瘤及治疗无关无关6-8%6-8%关节炎，动脉瘤，末梢关节炎，动脉瘤，末梢神经痛神经痛疼痛的评估：疼痛的评估：数字疼痛评分法描述疼痛量表面部表情量表视觉模拟评分量表长海痛尺 数字分级法（数字分级法（NRSNRS）描述疼痛量表描述疼痛量表(VRS)0 0级级 无疼痛无疼痛1 1级级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2 2级级 中度疼痛：轻微干扰睡眠，需用镇痛剂中度疼痛：轻微干扰睡眠，需用镇痛剂3 3级级 重度疼痛：干扰睡眠，需用镇痛剂重度疼痛：干扰睡眠，需用镇痛剂4 4级级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，
11、伴有其他症状剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状5 5级级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位位患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度。从起点至记号处的距离长一记号，以表示疼痛的强度。从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。度就是疼痛的量。视觉模拟评分量表视觉模拟评分量表长海痛尺长海痛尺WHOWHO三阶梯镇痛给药原则：三阶梯镇痛给药原则：按阶梯给药口服给药按时给药用药剂量个体化要求达到要求达到“3-3-3”“3-3-3”标准标准WHOWHO三阶梯镇痛给药三阶梯
12、镇痛给药阿片类药物常见不良反应阿片类药物常见不良反应和和预防预防缓解癌痛新技术-埋入式镇痛泵优点： 更少并发症 使用简便 镇痛药量减少90% 持续效果长 更佳生活治疗通过椎管内置管，把软管置到椎管里固定，再在腹部放一个药盒，可通过体外连接镇痛泵，精确控制鞘内药物输注系统，进行椎管内吗啡药物持续给药，泵内一次给药可维持数月用量，并可反复注药到输注泵内 度冷丁为什么不推荐用于癌痛？ 癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛； 止痛强度仅为吗啡的1/10; 代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长; 有潜在神经毒性和肾毒性; 肌肉注射本身产生疼痛； 易于成瘾。长期使用阿片类镇痛药物会成瘾？ 阿片类药物“成瘾”的发生率与药物的剂型、给药的途径、给药方式和适应症有关。在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，使血液中的药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的给药方法，可以在保证理想镇痛治疗的同时，使成瘾发生率1%。
