1、脊髓解剖及定位诊断脊髓解剖及定位诊断河南省人民医院神经内科河南省人民医院神经内科 李书剑李书剑Q1：头痛、眩晕=颈椎病（颈椎压迫神经线）Q2：单侧后枕部疼痛=血管性头痛/脑瘤/MRI脊髓解剖、外形与相关结构脊髓MRI特点脊髓定位诊断病例举例脊髓解剖、外形与相关结构 脊髓来源于神经管，位于椎管内，是脑干向下的延续部分。上端位于枕大孔处与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的圆锥体，终于L1-2。主要功能：传导、反射因脊柱较脊髓节段发育快因脊柱较脊髓节段发育快高颈髓高颈髓 平行平行下颈下颈 上胸髓平面上胸髓平面 +1 +1 椎骨椎骨上、中胸髓平面上、中胸髓平面 +2 +2 椎骨椎骨下胸髓平面下胸髓平面 +
2、3 +3椎骨椎骨腰髓腰髓 胸椎胸椎10-1210-12骶髓骶髓 12 12胸椎和第胸椎和第1 1腰椎腰椎脊髓与脊椎的关系脊髓与脊椎的关系 分段分段脊髓表面无明显分段脊髓表面无明显分段人为以人为以3131对脊神经发出为界，分对脊神经发出为界，分3131节段：节段：颈颈8 8（C C1 18 8）、）、 胸胸1212（T T1 11212）、腰）、腰5 5（L L1 15 5）、）、 骶骶5 5（S S1 15 5）、尾节）、尾节两个膨大：两个膨大：颈膨大：相当于颈膨大：相当于C C5 5-T-T2 2节段节段发出神经根支配上肢发出神经根支配上肢腰膨大：相当于腰膨大：相当于L L1 1-S-S2
3、2节段节段发出神经根支配下肢发出神经根支配下肢（一）、椎骨的基本形态与结构（一）、椎骨的基本形态与结构椎体椎体椎孔椎孔椎弓根椎弓根椎弓板椎弓板棘突棘突横突横突pedicle上面观lamina棘突棘突横突肋凹横突肋凹下关节突下关节突上关节突上关节突椎上切迹椎上切迹椎下切迹椎下切迹NotchFacetarticular（侧面观）硬脊膜硬脊膜软脊膜软脊膜蛛网膜蛛网膜脊脊髓髓的的被被膜膜前根前根 后根后根脊神经与硬脊膜的关系脊神经与硬脊膜的关系前根前根硬脊膜硬脊膜窦椎神经窦椎神经脊髓病变的定位诊断锥外运动神经元在前角内聚集排列呈柱状（颈段：外侧手和臂，内侧颈胸肌肉腰髓：外侧足、腿，内侧躯干）脊髓血管前
4、根动脉后根动脉动脉冠脊髓前动脉脊髓后动脉沟动脉脊髓前动、脊髓后动脉和根动脉 椎管内静脉丛脊髓腹静脉、脊髓背静脉中央、背根静脉毛细血管形成与神经元柱相应的血管簇硬脊膜外腔椎管外静脉丛椎间静脉奇静脉（一）、椎外静脉丛（一）、椎外静脉丛椎内静脉丛椎外静脉丛 椎基静脉（二）、椎内静脉丛（二）、椎内静脉丛 椎内前静脉丛 椎内后静脉丛 后纵窦前纵窦脊髓影像学特点脊髓定位诊断脊髓病变的定位诊断一、诊断原则一、诊断原则、纵向定位、纵向定位 明确病变的上界及可能的下界 注意脊髓受损平面和椎体的关系。 2 2、横向定位、横向定位 硬膜外或硬膜内的定位 脊髓内或脊髓外的定位 3、脊髓内部的精细定位 脊髓病变的定位诊
5、断脊髓病变的定位诊断二、脊髓纵向定位诊断二、脊髓纵向定位诊断（一）确定脊髓病变平面的（一）确定脊髓病变平面的 主要依据主要依据、运动障碍、运动障碍 a a 节段性运动障碍 肌肉萎缩、肌束震颤 b b 瘫痪类型运动障碍感觉障碍植物神经障碍反射改变脊髓病变的定位诊断、感觉障碍、感觉障碍 a a 根痛 b b 节段性或根性感觉障碍 c c 传导束性感觉障碍的平面脊髓病变的定位诊断3 3、反射改变、反射改变 a a 腱反射的改变 节段性、锥体束 b b 浅反射改变 脊髓病变的定位诊断4 4、植物神经功能改变、植物神经功能改变 a a 皮肤、指甲的营养性改变b b 节段性或平面以下泌汗或血管舒缩功能改变
6、脊髓病变的定位诊断（二）常见的脊髓不同水平损害（二）常见的脊髓不同水平损害 感觉感觉+ +运动运动+ +植物神经障碍植物神经障碍 、高颈段（、高颈段（C1-C4C1-C4） 四肢中枢性瘫痪呼吸严重受损植物神经功能障碍（高热、无汗等）可有三叉神经脊束受累。脊髓病变的定位诊断、颈膨大（、颈膨大（C5-T2C5-T2） 上肢周围性损害平面以下中枢性瘫痪呼吸部分受累，部分患者有Horner综合征脊髓病变的定位诊断、胸段胸段 （T3-T12T3-T12） 双下肢中枢性瘫痪腹壁反射改变T11-12损害Beevor综合征、腰膨大（、腰膨大（L1-S2L1-S2） 双下肢周围性损害膝反射消失L4-S2（上圆锥
7、）：足趾背屈、跖屈减弱消失（L4-5），膝反射存在、踝反射消失。40可编辑脊髓病变的定位诊断、圆锥、圆锥 膀胱驰缓性瘫痪伴尿失禁（持续性滴尿）、直肠失禁阳痿感觉障碍局限于鞍区（S3-S5）、肛门反射消失下肢无瘫痪、跟腱反射消失（L5-S2）脊髓病变的定位诊断、马尾（周围神经病）、马尾（周围神经病） 双下肢不对称的疼痛、感觉障碍，可有肢体瘫痪（弛缓性）后期二便障碍脊髓病变的定位诊断三、脊髓横向定位诊断三、脊髓横向定位诊断 常见部位的定位诊断横贯性损害脊髓休克脊髓休克锥体束突然中断 肌肉牵张反射被抑制 弛缓性瘫痪 数天或数周后牵张反射恢复 肌梭对牵张高敏感锥体外系传导损害，网状脊髓束、顶盖脊髓束-
8、前庭脊髓束-终止于前角，激活r运动神经元肌梭运动纤维，使管理肌梭长度的反馈环路受影响，上肢屈肌下肢伸肌很短的长度上固定。半侧脊髓损害后根损害后根损害后索后索后角损害前联合损害后索、锥体束损害前角、前根损害锥体束、前角、前根损害前角、周围神经损害锥体束损害锥体束、后索、脊髓小脑束损害脊髓侧角损害脊髓侧角损害 Shy-Drager综合征、副肿瘤。脊前动脉综合征脊前动脉综合征 多为T4平面的损害， 以前2/3为主，后索保留。脊后动脉综合征脊后动脉综合征 一侧或双侧脊髓后1/3损害， 少见。其他其他病例举例男性，63岁，务农主诉：渐起腰痛、左下肢麻木无力1年余1年多前逐渐出现腰痛、左下肢乏力，渐波及右
9、下肢，出现双下肢麻木无力，麻木自下肢远端向近端发展。例例1 1体格检查：神清，高级智能正常、颅神经正常双上肢肌力V级，肌张力正常，腱反射可引出。左下肢近端肌力IV级，右下肢V级，肌张力低，膝反射减弱，双巴氏征阴性。左下肢股前及外侧部痛触觉减退。Lasegue征阳性。马尾神经丛（髓外）定位诊断：马尾神经（髓外）定性诊断：腰椎间盘膨出鉴别诊断：脊髓肿瘤女性，55岁主诉：突起四肢麻木无力、尿潴留3天3天前感冒后突然出现四肢麻木无力，麻木自下肢近端向远端发展，渐至行走不能。同时伴反应迟钝，表情减少。例例2 2体格检查：神清，表情淡漠，注意力不集中，言语清晰。颅神经正常双上肢肌力IV+级，双下肢肌力II
10、I级，肌张力低，腱反射减弱，双巴氏征阳性。胸2以下痛触觉减退。吸吮、掌颏反射阳性。颈胸段脊髓（髓内）额叶双侧皮质脑干束定位诊断：1、颈、胸段脊髓（髓内） 2、双侧额叶、放射冠、半卵 圆中心皮质下白质定性诊断：急性播散性脑脊髓炎鉴别诊断：MS 急性脊髓炎男性，17岁主诉：进行性左上肢无力、肌肉跳动3年余。3年前无明显诱因渐感左上肢无力，肌肉跳动，不伴肢体麻木，未特殊诊治，症状逐渐加重，并出现左手部及左前臂肌肉萎缩。例例3 3体格检查：神清，高级智能正常颅神经正常左上肢可见肌肉萎缩，第一、二骨间肌、鱼际肌明显。可见肌束颤动。肌力IV+级，腱反射减弱，感觉正常，Hoffmann征阴性。辅检：csf正常，EMG：左上肢被检肌肉可见纤颤电位、巨大电位。颈段脊髓前角运动神经元定位诊断：颈段脊髓前角运动神经元定性诊断：平山病鉴别诊断：脊肌萎缩症、颈椎病79可编辑
